Фрагменты книги «Использование лекарств в психиатрии»
Джон Краммер, Бернард Гейне
«Использование лекарств в психиатрии»
Ассоциация психиатров Украины, Женевская инициатива в психиатрии
Амстердам – Киев 1996 год. 256 стр.
Содержание:
Часть I. Основы для оптимального назначения лекарств.
1 глава. Назначение лекарств больным, страдающим психическими заболеваниями.
2 глава. Биологические факторы.
3 глава. Клиническая практика.
Часть II. Особенности лечения психически больных.
6 глава. Возбужденный больной.
7 глава. Маниакальное состояние.
8 глава. Невротические симптомы.
9 глава. Депрессивное состояние.
10 глава. Шизофрения.
11 глава. Экстрапирамидные расстройства.
12 глава. Острые и хронические органические психозы.
13 глава. Психические расстройства в детском возрасте.
14 глава. Умственная отсталость.
15 глава. Эпилепсия.
16 глава. Алкоголизм.
17 глава. Лекарственная зависимость.
18 глава. Сексуальные расстройства.
19 глава. Изменения веса тела.
Часть III. Лекарственные препараты.
20 глава. Литий.
Часть I. ОСНОВЫДЛЯ ОПТИМАЛЬНОГО НАЗНАЧЕНИЯ ЛЕКАРСТВ
НАЗНАЧЕНИЕ ЛЕКАРСТВ БОЛЬНЫМ, СТРАДАЮЩИМ ПСИХИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ.
Применение лекарств в психиатрической практике отличается от их использования в других областях медицины тремя важными признаками.
Психотропные препараты устраняют психологические симптомы и нормализуют патологическое поведение, чего не бывает при соматической патологии. Каким образом лекарства осуществляют это — неизвестно. Оправданием для их использования служит только клинический опыт. Контраст между знанием патологической анатомии болезней и лекарственным эффектом, на котором основано их применение в терапии, — впечатляющий.
Душевная болезнь нарушает адекватную самооценку, способность критически оценивать свое болезненное состояние, нередко больной не желает правильно лечиться. Бывает, что психическое заболевание препятствует осознанию того, что оно есть вообще. Нарушение адекватности самооценки, несвойственное соматическим больным, часто мешает пониманию больными необходимости лечения и строгого соблюдения правил приема лекарств.
Каждый индивид является существом социальным, и нарушения поведения и эмоциональной сферы больного могут тяжело отразиться на его семье, друзьях и сотрудниках. Следовательно, всегда нужно помнить, что лечение больного может причинить зло или оказать помощь окружающим его людям.
Как это все влияет на назначение психотропных лекарств? Во-первых, психотропные средства воздействуют на симптомы и назначаются для лечения больных до тех пор, пока не исчезнут психические расстройства, какими бы они ни были. Если через несколько месяцев приема отменить, например, литий или хлорпромазин, исчезнувшие в начале лечения симптомы могут снова появиться. Психиатрические диагнозы имеют синдромологический характер, этиопатогенез психических заболеваний неизвестен. Например, шизофрения или невротическая депрессия не могут иметь присущую только им патологическую анатомию или специфическое лечение. Хотя многие симптомы шизофрении часто устраняются хлорпромазином, тем не менее, его нельзя считать антишизофреническим препаратом. Если же рассуждать таким образом, это может привести к ошибкам в назначении лекарств и плохому исходу у ряда больных.
Химиотерапия основана на методе проб и ошибок, то есть на эмпирическом опыте, и иногда оправдано применение психотропного средства в новых условиях. До сих пор именно таким образом формировались полезные познания, так они будут расширяться и в дальнейшем. Но следствием такого подхода является то, что необходимость катамнестического обследования больного для выяснения точных изменений в его состоянии под воздействием лекарства через неделю, через месяц и даже через год намного важнее в психиатрии, чем в общемедицинской практике. Так расширяются общие знания и приобретается полезный личный опыт.
Во-вторых, порой больным трудно поверить в то, что они больны, как и в то, что какое-то вещество поможет разрешить, на их взгляд, эмоциональную проблему или помочь им повернуться лицом к неприятной, отталкивающей действительности. Чтобы уговорить их, принимать лекарства, к этим больным требуется психотерапевтический подход. Врач должен вызывать у больного доверие к себе. Необходимо также определить, что в поведении больного обусловлено личностными особенностями, а что проявлениями болезни. Например: был ли он всегда робким и застенчивым, или беспокойным и тревожным, или склонным к ипохондрии, сделала ли болезнь его подозрительным по отношению ко всему или же забывчивым? Ответы на эти вопросы определяют, как врач объясняет себе эту болезнь, что предполагает делать и какую роль может сыграть лекарство или другое лечебное средство.
При назначении лечения нужно принимать во внимание не только личностные и преморбидные особенности или болезненные изменения, но и образ жизни больного. Тем, кто озабочен загрязнением окружающей среды химическими веществами или опасается риска привыкания к лекарственным препаратам, может понадобиться психотерапевт, который убедил бы их принимать психотропные средства, и вообще полезно понимание конкретных трудностей личности. Не следует назначать больному прием седативных средств на то время, когда они могут затруднить выполнение работы или управление транспортом. Лица, регулярно употребляющие алкогольные напитки, не будут принимать лекарства, если, по их мнению, они плохо сочетаются с алкоголем. Если больных нельзя уговорить исключить алкоголь, лучше попытаться пойти с ними на компромисс, чем совсем отказаться от лечения. Человек, который всегда берет на работу сэндвичи с сыром, не захочет принимать ингибиторы моноаминооксидазы. Работающие в ночную смену не согласятся принимать лекарство трижды в день. Следовательно, очень часто назначение психотропного средства означает намного больше, чем только написание на листе бумаги названий и доз лекарств. Оно включает в себя психотерапию, в которой врач принимает во внимание страхи больного и устраняет их, выбор лекарства и определение времени его приема так, чтобы оно подходило к режиму дня больного.
В-третьих, всегда полезно задать вопрос: «Кто направил этого больного в клинику?», «Почему этот больной в стационаре?», имея в виду «Кто уговорил или настоял, чтобы больной обратился за медицинской помощью?», потому что очень часто родственники и сотрудники, социальные работники и юристы или совершенно посторонние люди предполагают изменения в состоянии больных и настаивают на их направлении к врачу-психиатру. Следовательно, лечение больного должно учитывать и их мнение. Например, человек, который просыпается в полночь и ходит по квартире, может не жаловаться на бессонницу или утомляемость днем, но он пугает родных непредсказуемостью своего поведения, и лекарство, быть может, назначается, чтобы успокоить их. Разумеется, родственникам необходимо объяснить характер заболевания, на что можно надеяться, чего можно ожидать от лечения, но назначение лекарства должно принимать во внимание и их интересы.
Душевная болезнь может нарушать критическое отношение больного к себе, искажать представление о том, какое впечатление он производит на окружающих, может также ухудшить способность к самообслуживанию и к оценке, пониманию собственных интересов. Следовательно, врачи должны брать на себя большую ответственность за своих больных, наподобие родительской, если они намерены хорошо служить им и обществу, в котором они живут. Общепрактикующие врачи, в частности, обычно предоставляют своим больным возможность приходить на прием в тех случаях, когда они чем-либо не удовлетворены или им не становится лучше. С психическими больными так чаще всего нельзя: врач должен указать конкретную дату следующего посещения (а если больной не явился, нужно узнать причину и назначить другую дату) и частоту визитов, чтобы иметь возможность наблюдать за теми изменениями, которые наступили в состоянии больного под влиянием лечения. Бывает полезно пригласить на беседу родственников больного или поговорить с ними по телефону. Больной может не принимать лекарство или сказать, что оно не приносит ему никакой пользы, в то время как родственники могут заметить значительное улучшение в его состоянии; или могут появиться новые симптомы и врачу следует об этом знать. Важной частью врачебного искусства является знание того, когда нужно лечить больного активно, как часто, как долго и каким способом. Психическое заболевание особенно часто имеет хроническое течение, хотя могут быть колебания в степени тяжести его проявлений и перерывы в виде длительных ремиссий. Чрезвычайно важно иметь какой-нибудь разумный план, указывающий, когда и каким способом проводить лечение. Нужно расспрашивать окружающих больного людей, особенно тех, кто находится с ним в тесном контакте, с целью выяснения их впечатления о результатах лечения. В психиатрической практике часто приходится принимать взвешенное решение с учетом многих противоречивых фактов. Так, психическое заболевание иногда лишает человека здравого смысла – и способности к самообслуживанию. Предоставленный сам себе, больной часто не может обслужить себя как следует. Насколько допустимо уважать индивидуальность и человеческие права больного, идя, возможно, даже на риск самоубийства, или следует вмешаться вопределенный момент и проводить полный курс лечения? К примеру, больной шизофренией молодой человек неспособен работать, осуществлять уход за собой и готов лечиться. Есть только одно лекарство, которое может значительно улучшить его психическое состояние, но оно несет в себе риск развития органического поражения головного мозга: назначать в таком случае это лекарство или нет? Женщина, имевшая в прошлом несколько приступов маниакально-депрессивного психоза, счастливо живет, не имея обострений болезни благодаря постоянному приему карбоната лития. Но вот она хочет быть или становится беременной. Литий иногда может вызывать уродство плода: должна ли она сразу же прекратить прием лития и подвергнуть себя риску обострения болезни (депрессия с тягой к самоубийству или, возможно, маниакальное возбуждение) или пусть плод имеет риск развития сердечной аномалии? Мы считаем, что в каждом случае нужно подходить индивидуально, взвешивая все «за» и «против». Нельзя решать такие вопросы наобум. В следующих главах приведены объяснения возможных взаимодействий лекарственных веществ. Взаимодействие некоторых психотропных средств может быть благоприятным, других — вредным, эти взаимодействия могут быть прослежены. Примером явно полезного взаимодействия лекарств является сочетание хлорпромазина и лития, которые вместе могут приостановить шизофренический процесс, в то время как каждый из них в отдельности не дает такого эффекта. Часто приходится назначать одновременно два и более препаратов. Их взаимодействие может осуществляться на этапах всасывания, обмена веществ или в определенных мозговых структурах. Устойчивость продуктов метаболизма того или иного препарата и другие эффекты могут оказывать влияние на действие лекарств, назначенных после отмены предыдущего препарата.
Грамотное назначение лекарств требует учитывать следующие моменты:
а) симптомы, которые следует подавить в первую очередь и потом;
б) возраст, соматическое состояние и материальное положение пациента;
в) принимает ли больной другие лекарства, включая даже домашние средства, например, от кашля;
г) наличие или отсутствие эффекта от предыдущего лечения;
д) особенности личности больного и его образ жизни;
е) социальное положение больного;
ж) выбор соответствующего лекарственного препарата, его дозы и времени приема;
з) когда оценивать результат лечения и кто поможет дать отчет о нем.
Нередко ответы на поставленные вопросы вступают в противоречие друг с другом и не приводят к логически обоснованной идеальной лекарственной терапии. Например, антидепрессанты могут препятствовать управлению транспортом, и коммерческие поездки придется отложить с временной потерей работы и дохода. Хотя, с другой стороны, хронический невротик может выносить условия своей работы и зарабатывать деньги только благодаря поддерживающему лечению анксиолитиками.
Частые спорные случаи в медицинской практике успешнее всего разрешаются после обсуждения проблем с больным, его родственниками или другими лицами, которые проявляют здоровый интерес к больному. Однако, в конечном счете, именно врач в силу своих профессиональных знаний и опыта должен принимать решения, как наилучшим образом действовать в интересах больного.
Следующая глава «Биологические факторы» рассматривает важные для нас фармацевтические, фармакологические и метаболические аспекты лекарственной терапии. Глава «Клиническая практика» освещает некоторые психологические и социальные вопросы лечения. В очерке под заголовком «Непредвиденные результаты» обсуждаются действия, которые можно предпринимать в случаях непредвиденных неудач в лечении или при появлении новых симптомов; идиосинкразии, а также описаны данные исследований взаимодействия лекарственных веществ.
БИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
ФАРМАКОЛОГИЯ
Когда больной принимает назначенные врачом лекарства, на него действуют как фармакологические, так и психологические факторы. Последние возникают потому, что человеку свойственно реагировать на своего врача, на изменения своего социального окружения, на собственные ощущения и ожидания. Кроме того, на него действует все, что говорит и делает врач. Для осуществления контроля над действием препарата всегда необходимо пытаться разграничить фармакологические и психологические реакции на лечение. Здесь мы остановимся на физиологических факторах, которые определяют фармакологическую реакцию больного. Некоторые из них влияют на проникновение таблетированных веществ в организм и далее- с током крови в мозг, который достаточно надежно защищен, другие — на способ, которым лекарственное вещество изменяет функциональное равновесие между различными группами нервных клеток. Современные психотропные препараты известны менее 40 лет, их открытие было в значительной степени случайным. Как безопасно и эффективно применять психотропные средства, было установлено благодаря огромному практическому опыту лечения тысяч больных, уточнено с помощью некоторых фармакологических и метаболических процессов, кратко описанных ниже, а не благодаря предполагаемому пониманию биохимических механизмов действия лекарств. Изучение трансмиттеров и основанные на этом теории, хотя интеллектуально и привлекательны, но до сих пор находят малое применение в клинической практике.
Внимательное детальное наблюдение за действием одного или комбинации нескольких лекарств в человеческом организме, страдающем различными заболеваниями, остается главным направлением развития терапевтической практики.
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ
Вначале полезно объяснить несколько терминов, используемых в клинической фармакологии. Фармакокинетика изучает все факторы, которые определяют концентрацию лекарственного вещества в месте его действия, в то время как фармакодинамика изучает механизмы действия лекарств и их влияние на организм. В этой книге мы сосредоточили внимание главным образом на фармакокинетике. Биодоступность определяет, насколько меньше лекарства поступает в мозг в единицу времени при пероральном введении препарата в фармацевтической дозе по сравнению с количеством поступающего в мозг лекарства, введенного в чистом виде в той же дозе внутривенно.
Пытаясь понять соотношение между величиной дозы, концентрацией препарата в крови и продолжительностью клинического эффекта, часто используют простую модель. Весь организм представляется в виде простого сосуда с жидкостью, в котором быстро растворяется лекарственное вещество, а объемом распределения является объем воображаемого сосуда, в котором устанавливается такой же уровень, как в плазме крови вскоре после введения и быстрого всасывания лекарственного вещества. Удаление большинства лекарственных веществ соответствует экспоненте или кинетике первого уровня (first-order), которая представляет собой, величину, измеряемую постоянной частью всего лекарственного вещества, находящегося в организме, выводящуюся в единицу времени независимо от его существующей концентрации в организме. Но некоторые вещества (например, фенитоин, алкоголь) элиминируются относительно слабыми процессами. Их энзимы присутствуют в таких небольших количествах, что объем имеющегося вещества быстро насыщает их. Когда энзимы работают с максимальным напряжением, постоянное количество лекарственного вещества равномерно элиминируется из организма до тех пор, пока оно в нем имеется. Этот более медленный процесс называется кинетикой нулевого уровня, и его длительность зависит от концентрации лекарства. Полупериод выведения — время, за которое выводится половина введенного лекарственного вещества, — является удобной мерой продолжительности существования препарата в организме, которую необходимо учитывать при определении частоты введения препарата. Другим показателем этого является клиренс — доля общего объема распределения, теоретически очищаемая от всего препарата в единицу времени.
Показатели концентрации препарата в плазме крови в различные отрезки времени после однократного внутривенного введения можно описать кинетикой элиминации, объемом распределения и в результате этого определить величину дозы и частоту введения, необходимые для достижения определенной концентрации лекарственного вещества в средах организма в любой момент времени. Эти показатели используются для того, чтобы установить, как применять препарат, особенно новый, без необходимости в длительной практике. О толерантности говорят тогда, когда продолжения эффекта лекарственного вещества можно достичь только путем повышения дозировок («тахифилаксия» — очень быстрое развитие толерантности после двух-трех доз). О развитии у больного привыкания к препарату свидельствуют появляющиеся после его отмены психологические или физические симптомы. При лекарственной зависимости больной уделяет много времени поискам, приобретению и употреблению препарата, чтобы устранить физические и психологические симптомы абстиненции.
БИОДОСТУПНОСТЬ
Не все таблетки или капсулы легко растворяются в желудке, и не все суспензии имеют частицы адекватных размеров для эффективного растворения или всасывания. Различные лекарственные формы одного и того же препарата в одной и той же дозе не всегда делают доступным для пациента одинаковый объем лекарственного вещества. Оральные формы лекарственных веществ не сохраняются неопределенно долго, и многие из них имеют ограниченный период хранения, по истечении которого могут оказаться непригодными. Внутримышечные инъекции одних и тех же веществ в одних и тех же дозах не всегда дают один и тот же эффект. Выбор мышцы, толщина иглы, глубина инъекции, травматизация тканей и интенсивность тока крови в мышце влияют на скорость и полноту абсорбции. Малоподвижный образ жизни и нарушенное кровообращение, например, у больных, страдающих хроническим алкоголизмом, у пожилых людей и лиц, имеющих соматические заболевания, могут замедлить усвоение препарата. Таблетки не полностью состоят из активного вещества, они содержат наполнитель, который скрепляет и дополняет массу таблеток, покрытых оболочкой. Инъекционные формы содержат растворитель; сироп может иметь растворитель, стабилизатор и консервант. Иногда эти, обычно нейтральные, вещества оказывают неожиданные нежелательные действия, вызывая, например, аллергические реакции (изменив форму лекарственного вещества на другую с иным способом изготовления, можно избежать этих эффектов). Нарушения биодоступности могут иногда объяснить отсутствие ожидаемого от лекарственного препарата эффекта.
АБСОРБЦИЯ
Некоторые лекарственные вещества абсорбируются в желудке, другие только в тонком кишечнике. Задержки опорожнения желудка могут замедлять действие всасывающихся в тонком кишечнике лекарств, если они даются перед едой, когда привратник закрыт. Некоторые лекарства, например карбонат лития, вызывают ирритацию слизистой желудка, такие лекарства лучше принимать с пищей. РН желудочного и кишечного содержимого, ускоренная или замедленная перистальтика кишечника, характер диеты и ее усвояемость могут влиять на всасывание лекарственного вещества. Частичная резекция желудка, синдром недостаточности всасывания и понос могут изменять скорость и полноту, которыми лекарственное вещество попадает в портальное кровообращение из кишечника.
Лекарства, всосавшиеся из желудочно-кишечного тракта, должны пройти через печень, где некоторые из них сразу же частично разлагаются («first-pass метаболизм», который может быть очень значительным), прежде чем они распределятся в других тканях тела. Другие, например диазепам, имеют терапевтически активные метаболиты, продуцируемые в печени. В то же время лекарственные вещества, введенные внутривенно, внутримышечно или сублингвально, распределяются в легких, затем в мозге и во всем организме и меньше всего в печени. При таких способах введения лекарства мозг получает большую часть его, чем при введении аналогичной дозы перорально. Сироп и раствор также абсорбируются быстрее, чем содержимое таблеток, и в мозг также поступает несколько больше лекарственного вещества. Часто необходимо решать вопросы — как должно вводиться лекарство (перорально?), в какой форме (дата изготовления и качество таблетки?) и как часто (один раз в день?).
МЕТАБОЛИЗМ
Печень — основное место метаболизма лекарственных веществ, но они также разрушаются в легких, кишечнике, почках и плаценте. В метаболизме лекарств принимает участие и микрофлора кишечника (рис.1). Энзимы печени, которые метаболизируют лекарственные вещества, достоверно увеличиваются количественно, или стимулируются, в течение недели и дольше многими веществами: никотином, алкоголем, фенитоином и некоторыми психотропными препаратами. Поэтому лица, злоупотребляющие алкоголем, курильщики, больные эпилепсией и другие, постоянно принимающие лекарства, могут нуждаться в больших, чем обычно, дозах психотропных препаратов, для того чтобы в мозг поступало достаточное количество лекарственного вещества. Хлорпромазин и карбамазепин стимулируют печеночные ферменты, которые их разрушают. Психотропное действие этих препаратов иногда ослабевает приблизительно через две недели после начала употребления, потому что дополнительные активизируются и лекарства разрушаются быстрее, в связи с чем требуются более высокие дозы. В противоположность этому, пациенты с врожденными пороками сердца и другими заболеваниями, замедляющими печеночный кровоток, с поражениями печени, дети с недоразвитой функцией печени и пожилые люди со снижением печеночного обмена нуждаются в назначении меньших доз психотропных средств, чем обычно при таком же весе.
Рис.1. Диаграмма лекарственного метаболизма. Круг изображает кровь, стрелки показывают движение лекарства, а параллельные черточки на стрелках отражают лекарственный метаболизм.
Некоторые стероиды, например, прогестерон, используемый в оральных контрацептивах, подавляет метаболизм лекарственного вещества. Женщинам, прекратившим употребление «пилюль», требуется назначение большего количества психотропных препаратов, поскольку их метаболизм усиливается. Беременные женщины с повышенным уровнем прогестерона метаболизируют препараты медленнее на протяжении беременности. Лекарства, которые необходимо давать во время беременности, следует назначать в сниженных дозах, чтобы избежать эффектов передозировки, если эти лекарственные вещества подвергаются метаболизму в печени, но после родов дозы должны быть повышены. Литий, который не метаболизируется, дает противоположный эффект, так как во время беременности он выводится быстрее. Следовательно, беременные женщины нуждаются в повышении дозы лития, которая вновь должна быть снижена до первоначальной в послеродовом периоде. Лекарственный метаболизм иногда рассматривается в двух фазах. Фаза I включает в себя окисление или восстановление ферментов, деметиляцию или гидролиз: все продуцируемые метаболиты, плохо растворяющиеся в липидах, чаще более инертны, но иногда оказываются более фармакологически активными. Фаза II — превращение метаболитов, образовавшихся в фазе I, в глюкурониды, сульфаты или другие соединения, которые лучше растворяются в воде и выводятся почками. I фаза метаболизма нарушается у лиц пожилого возраста, на II фазу процесс старения организма оказывает влияние в меньшей степени.