Осмотр анальной области проводится в коленно-локтевом положении, у лежачих больных – на спине с разведенными согнутыми ногами. Можно обнаружить воспалительный процесс (парапроктит), увеличение наружных или выпадение внутренних геморроидальных узлов, "сторожевой бугорок" и т.д.
Осмотр зеркалами. Зеркало смазывается вазелином, вводится в прямую кишку, и бранши раздвигаются. Можно обнаружить внутренние геморроидальные узлы, анальные сосочки, полипы, трещины.
Пальцевое исследование прямой кишки. Подготовки больного не требуется. Исследование проводится в коленно-локтевом положении или в положении лежа на боку. При необходимости более глубокого исследования кишки можно использовать положение "на корточках". Введение пальца в норме безболезненное, сопротивление сфинктера небольшое. Спереди от кишки прощупывается у мужчин предстательная железа, у женщин – шейка матки. По остальным направлениям никаких уплотнений не должно быть.
Ректороманоскопия. Осмотр прямой кишки с помощью металлической трубки, снабженной системой освещения (ректороманоскоп). Подготовка больного – накануне исследования жидкая пища и очистительные клизмы, однако нередко можно осмотреть кишку и без подготовки. Ректоскоп с мандреном проводится только через область сфинктера (5-6 см). Дальше мандрен извлекается, и ректоскоп проводится по кишке под контролем зрения при раздувании кишки. Осмотреть обычно удается на глубину до 25-30 см. Определяется характер слизистой, деформация кишки, при обнаружении опухоли берется биопсия.
Рентгенологическое исследование толстой кишки. Барием, принятым через рот, толстый кишечник обследовать бесполезно, слишком скудная и недостоверная информация. Необходима ирригоскопия (ирригография) с двойным контрастированием. Через прямую кишку вводится взвесь бария, процесс заполнения кишки контролируется на экране. В случае необходимости делаются рентгенограммы. После этого больной идет в туалет, оправляется от бария, и его повторно берут под экран, делают рентгенографию, после чего раздувают кишку и вновь делают рентгенограммы. При этом видны дефекты наполнения, сужения, дивертикулиты, отсутствие гаустрации (симптом "водопроводной трубы") и т.д.
Симптом "малинового желе" – выделение слизи, слегка окрашенной кровью, через прямую кишку. Симптом характерен для инвагинации (встречается чаще у детей) или для мезентериального тромбоза.
Симптом "илеусный стон". Обусловлен схваткообразным характером болей при кишечной непроходимости. При подходе перистальтической волны к препятствию кишка растягивается содержимым, появляется постепенно нарастающая боль. Больной начинает стонать сначала тихо, потом все громче и громче. С переходом перистальтической волны через препятствие боль и стоны больного прекращаются. Все это повторяется ритмично, частота схваток может зависеть от уровня непроходимости.
Техника сифонной клизмы. Для постановки сифонной клизмы надо иметь стеклянную кружку Эсмарха или стеклянную воронку, которые позволяют контролировать динамику поступления воды в кишечник.
Больной укладывается на левый бок на каталку или щит, положенный на ванну (желательна высота от пола 60-70 см). К кружке присоединяется резиновая трубка диаметром не менее 1.2-1.5 см, длиной 1-1.5 м, а к ней через стеклянную вставку подсоединяется толстый желудочный зонд с тупым концом и боковыми отверстиями (общая длина трубки - не менее 2.5 метра). После смазывания вазелином зонд медленно вводится и продвигается как можно глубже (желательно до 40-60 см). Зонд проводится с одновременным введением воды в кишечник. Это контролируется по снижению уровня жидкости в кружке Эсмарха. Если уровень воды остановился, значит, зонд в кишечнике перегнулся, и дальнейшее продвижение его бесполезно. В этом случае зонд немного подтягивается назад до снижения уровня жидкости в кружке Эсмарха. При полном заполнении водой у больного появляются боли и позывы в туалет, в этом случае нужно кружку опустить на пол с тем, чтобы за счет сифона вся вода из кружки была удалена. После этого кружка вновь заполняется чистой водой, и все повторяется снова. И так несколько раз. Воды требуется в общей сложности до двух ведер. Вода должна быть теплой (34-35°).
ПЕРИТОНИТ
Данные осмотра: втянутый, "ладьевидный" или вздутый (в зависимости от стадии) живот, частично или полностью не принимающий участия в акте дыхания. При пальпации – ограниченное или распространенное напряжение мышц живота.
Симптом Щеткина-Блюмберга (Bloomberg): определяется путем умеренного надавливания на брюшную стенку с последующим резким отнятием руки. Симптом положителен, если боль при отнятии руки сильнее, чем при надавливании. Целесообразно акцентировать внимание больного на сравнение степени выраженности болей при надавливании и отнятии руки.
Симптом Менделя (Mendel): появление резких болей над участком воспаления при поколачивании кончиками 2-3-4 пальцев по брюшной стенке.
Отсутствие перистальтики ("гробовая тишина") или ослабление ее определяют путем аускультации брюшной полости. Ректальное и вагинальное исследование: определяется резкая болезненность при пальпации передней стенки прямой кишки или заднего свода влагалища – "крик Дугласа", и наличие инфильтрата с размягчением в центре – при наличии тазового абсцесса (дуглас-абсцесса).
Данные лабораторных исследований: показатели общего анализа крови, гематокрит, содержание билирубина, мочевины, амилазы в крови, общий анализ мочи, показатели кислотно-щелочного равновесия и электролитного баланса. Показатели, характеризующие степень интоксикации – лейкоцитоз, токсический сдвиг в формуле крови, лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальф-Калифу (ЛИИ), количество средних молекул.
Чтение и трактовка рентгенограмм при поддиафрагмальном абсцессе (высокое стояние диаграммы, полость с газом и уровень жидкости между куполом диаграммы и печенью, реактивный плеврит, нижнедолевая пневмония), данных КТ при абсцессах брюшной полости.
Знакомство с техникой введения назогастрального зонда (описание см. "Язвенная болезнь").
ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Анамнез:
болел ли пациент гепатитом, циррозом печени (внутрипеченочный блок);
не лечился ли по поводу альвеококкоза или эхинококкоза печени (внутрипеченочный или подпеченочный блок);
наличие признаков опухолевого поражения органов брюшной полости;
болел ли в детстве гнойными заболеваниями пупка (омфолит);
если оперировался по поводу аппендицита - были ли гнойные послеоперационные осложнения (развитие пелифлебита);
были ли травмы живота (тупые травмы живота);
с какого возраста начали проявляться симптомы.
Осмотр: желтушность кожных покровов и слизистой, расширение вен передней брюшной стенки, «сосудистые звездочки», «пальмарная эритема»;
расширение вен передней брюшной стенки;
гепатомегалия;
спленомегалия;
кожный геморрагический синдром (проявление гиперспленизма - панцитопения);
отеки (диспротеинемия);
клинические симптомы энцефалопатии (эйфория, замедленная речь, тремор пальцев рук, изменение почерка, сонливость, неадекватность поведения, нарушение сна).
На коже верхних отделов передней грудной стенки и шеи могут появляться «цирротические звездочки», которые исчезают при надавливании пальцем и вновь появляются при отнятии пальца. Заметное покраснение ладонных поверхностей – признак цирроза печени.
Значение имеют как небольшие, так и увеличенные размеры печени, поэтому определение границ печени следует проводить тщательно.
Перкуссия печени и селезенки:
А) перкуссия проводится по парастернальной, среднеключичной и передне-аксилярной линиям сверху вниз (заканчивается легочной звук и начинается притупление, которое продолжается до появления тимпанита);
Б) таким же образом слева по двум линиям (переднеключичная и средне-аксилярная) определяются размеры селезенки.
В) нижние края печени и селезенки могут быть определены пальпаторно. Нижний край печени по консистенции может быть мягким, плотным, болезненным или бугристым.
При циррозе печени прогноз определяется выраженностью печеночно-клеточной недостаточности.
Триада неблагоприятных признаков – желтуха, асцит и энцефалопатия.
Признаки асцита: «лягушачий живот», на фоне тимпанита по латеральным каналам притупление при перкуссии.
Расширенные извитые коллатеральные вены, расходящиеся от пупка (симптом «головы медузы»).
При внепеченочной портальной гипертензии на боковой стенке живота могут появляться расширенные вены.
Трактовка данных лабораторных исследований:
гиперспленизм (анемия, тромбоцитопения, лейкопения в разных сочетаниях или панцитопения);
признаки холестаза (гипербилирубинемия, повышенный уровень щелочной фосфатазы);
печеночно-клеточная недостаточность (повышение АСТ, АЛТ)
диспротенемия нарушение свертывающей системы (коагуляционный гемостаз).
Трактовка данных ФГДС (классификация варикозного расширения вен пищевода при портальной гипертензии по А.Г.Шерцингеру):
I степени - расширение до 2-3 мм
II степени - расширение до 3-4 мм
III степени - расширение более 5 мм.
Частым осложнением портальной гипертензии является кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и кардии. Основным способом в консервативном лечении является остановка кровотечения зондом Блэкмора.
Техника постановки зонда Блэкмора
В трехпросветном зонде Блэкмора имеются баллоны для пищевода (цилиндрический) и желудка (сферический); один из каналов зонда сообщается с желудком, через него аспирируют содержимое желудка. Зонд проверяют и после смазывания глицерином проводят через рот в желудок. Желудочный баллон раздувают 250 мл воздуха и трубку, связанную с пищеводным каналом, пережимают зажимами. Содержимое желудка постоянно аспирируют. Затем зонд по возможности вытягивают обратно, после чего надувают пищеводный баллон. Подтянутый зонд надежно фиксируют к лицу. Через 8 - 12 часов спускают пищеводный баллон, оставляя желудочный зонд надутым. Если кровотечение возобновляется, надувают пищеводный баллон.