Вступительные действия перед проведением реанимации
Согласно последним Европейским рекомендациям (2005,2010) для диагностики клинической смерти не требуется определения пульсации на сонной артерии у взрослых и детей после 8 лет. Достаточно диагностика потери сознания и дыхания. У детей до 8 лет определение пульсации на сонной артерии рекомендуется только медицинскими работниками. У грудных детей пульсация определяется на плечевой артерии.
1. Использование средств безопасности.
2. Осмотреть пациента и оценить первое впечатление
3. Если пациент в сознании – спросить о самочувствии.
4. Если короткие предложения, то проблемы с дыханием
5. Если без сознания то используем метод «Слышу, Вижу, Чувствую» - стать у изголовья пациента, положить два пальца на сонную артерию, наклониться над пациентом, чтоб щекой ощущать его дыхание, а глазами наблюдать за экскурсией грудной клетки.
6. Считать частоту дыхания: в норме 12-20/мин.
Используем алгоритм АВСDE
A Airway, проходимость воздуха.
Осмотреть полость рта — при наличии рвотных масс, ила, песка удалить их, то есть обеспечить доступ воздуха в лёгкие. Провести тройной приём Сафара: запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть и приоткрыть рот.
В Breathing, то есть «дыхание».
Существует два метода экспираторной ИВЛ — «рот ко рту» и «рот к носу».
При проведении ИВЛ методом «рот в рот» реанимирующий, действуя вначале в соответствии с этапом А, запрокидывает голову больного, а затем рукой, расположенной на лбу пострадавшего, обеспечивает герметичность дыхательных путей: большим и указательным пальцами плотно зажимает нос пострадавшего. Другая рука способствует полному разгибанию головы, поддерживая шею пострадавшего снизу. После глубокого вдоха реанимирующий, плотно обхватив своими губами губы пострадавшего, с силой вдувает воздух в дыхательные пути (вдох 1 с, время выдоха необходимо выдержать в течение 2–4 с).
После отнимания рта происходит пассивный выдох. Следующий вдох в пациента можно сделать после того, как грудная клетка опустится в первоначальное положение. Визуальный контроль движения грудной клетки обязателен.
В тех случаях, когда пострадавшему не удается открыть рот или когда вентиляция через рот по каким-либо причинам невозможна (проведение реанимации в воде, отсутствие герметичности между ртом пострадавшего и ртом реанимирующего, травма области рта и т. п.), применяют способ ИВЛ «рот к носу». При этом способе рукой, находящейся на лбу пациента, запрокидывают голову назад, а другой, подтягивая за подбородок, выдвигают нижнюю челюсть вперед. Пальцы этой руки служат для поддержания головы в разогнутом положении и приведения нижней челюсти к верхней. Пальцы надо располагать только на костной части нижней челюсти, чтобы избежать давления на мягкие ткани диафрагмы рта и, соответственно, закрытия сдвинутым языком входа в гортань. Рот пострадавшего следует максимально закрыть. Далее, как и в предыдущем способе, делают глубокий вдох, но выдох происходит уже в нос пострадавшего.
Лицевой череп у детей очень мал, поэтому новорожденным и грудным детям вдувают одновременно в нос и рот. Еще раз следует подчеркнуть необходимость строгого соблюдения правила герметичности в системе «легкие — рот оказывающего помощь — дыхательные пути и легкие пострадавшего». Для этого оказывающий помощь своими губами плотно охватывает рот или нос пострадавшего: при дыхании изо рта в рот рукой зажимается нос пострадавшего, а при дыхании изо рта в нос закрывается рот пострадавшего прижатием рукой нижней челюсти к верхней. Сохранение хотя бы маленькой щели в указанной системе сводит на нет все усилия оказывающего помощь, так как вдуваемый воздух, встречая сопротивление со стороны дыхательных путей пострадавшего, будет выходить через эту щель, а видимые на глаз и ожидаемые экскурсии грудной клетки пострадавшего будут отсутствовать. Обучению этому правилу должно быть уделено особое внимание во время практических занятий на тренировочных муляжах.
В арсенале вспомогательных средств для проведения экспираторной ИВЛ имеются аппараты типа Амбу (мешок Амбу) с масками и воздуховодами. При использовании мешка Амбу реанимирующий находится с головной стороны больного. Одной рукой он запрокидывает голову пострадавшего и одновременно прижимает маску к лицу пациента: носовую часть маски большим пальцем, а подбородочную — указательным. Третьим, четвертым и пятым пальцами подтягивают подбородок больного кверху. Рот пострадавшего при этом закрывают, и воздух поступает в легкие через нос. Эффективно использовать мешок Амбу может только хорошо натренированный человек, так как весьма трудно обеспечить герметизацию между маской аппарата и лицом пострадавшего. Попытка достичь должной герметичности за счет сильного прижатия маски к лицу (по направлению вниз) приводит к западению нижней челюсти и закрытию корнем языка входа в гортань. Поэтому необходимо не маску прижимать ко рту, а лицо к маске, подтягивая пальцами нижнюю челюсть пострадавшего по направлению снизу вверх.
ИВЛ мешком Амбу можно облегчить, применяя воздуховоды (орофарингеальные трубки Гведелла, ларингеальную маску). Воздуховод отодвигает корень языка вперед, обеспечивая свободный доступ воздуха к дыхательным путям. Необходимо помнить, что введение воздуховода не гарантирует проходимости дыхательных путей, поэтому всегда требуется запрокидывание головы. В реанимационном наборе необходимо иметь воздуховоды и ларингеальные маски разных размеров. Воздуховод вводится в рот выпуклостью вперед, а затем поворачивается на 180о. Работа с мешком Амбу требует определенных навыков.
По рекомендации Американской Ассоциации сердечных заболеваний (от 2010 года) неподготовленный очевидец производит только непрямой массаж сердца до прибытия медиков
Дыхание реаниматор проводит дыхательным мешком. Дыхание «изо рта в рот» опасно инфицированием.
С Circulation, обеспечение циркуляции крови.
Обеспечивается массажем сердца. Необходимо соблюдать следующие правила наружного массажа сердца:
1. Пострадавший должен лежать на твердой поверхности, иначе давление на грудину приведет к смещению всего тела.
2. Плечи реанимирующего располагаются параллельно грудине больного. Следует оказывать давление на грудную клетку прямыми руками, используя тяжесть тела реанимирующего. Это увеличивает давление в целом, сохраняет его силы, позволяет использовать тяжесть собственного тела.
3. Точка приложения давления должна соответствовать проекции желудочков сердца на переднюю стенку грудной клетки. Такой областью является нижняя треть грудины. Согласно рекомендациям Европейского совета по сердечно-легочной реанимации (2005, 2010) для простоты определения точки приложения давления принят ориентир – середина грудины.
4. Сдавление грудины производят, положив одну ладонь на другую, проксимальной частью ладони. Пальцы обеих рук следует при этом приподнять. Альтернативой является соединить кисти рук в «замок». Это позволяет сконцентрировать усилие в ограниченной области и избежать переломов ребер. У детей до 8 лет массаж проводят одной или двумя руками; у грудных детей двумя пальцами; двумя большими пальцами с охватом грудной клетки при наличии 2-х спасателей. Этот же прием используют и у новорожденных.
5. Сила давления на грудину должна быть достаточной для полноценного опорожнения полостей желудочков от крови. Грудину смещают по направлению к позвоночнику на 5 см у взрослых, на 1/3 у детей и новорожденных; 50 % времени цикла затрачивают на компрессию грудной клетки, 50 % — на заполнение сердца кровью. Частота компрессий грудной клетки для взрослых составляет 100 раз в мин, для детей и младенцев — 100–120 раз.
Наружный массаж сердца обеспечивает только транспорт крови и не обеспечивает газообмен в отсутствие вентиляции (не может устранить гипоксию), поэтому массаж сердца необходимо сочетать с ИВЛ.
Согласно рекомендациям Европейского совета по сердечно-легочной реанимации (2005, 2010), устанавливающих приоритет наружного массажа по отношению к ИВЛ, принято универсальное соотношение компрессий к вентиляции составляющее 30: 2 вне зависимости от количества человек проводящих СЛР у взрослых и детей больше 8 лет. У детей до 8 лет медицинские работники должны использовать соотношение 15:2, все остальные универсальное соотношение 30: 2.
Необходимо подчеркнуть, что в момент сдавливания грудной клетки воздух, вдуваемый реанимирующим, не может в полном объеме поступать в легкие, поэтому нужно следить, чтобы нагнетание воздуха следовало после компрессии грудной клетки, а не одновременно с ней. После интубации трахеи раздувание легких можно производить как в промежутке между компрессиями, так и одновременно с ними. Частота ИВЛ в этой ситуации 10 вдохов в 1 мин.
Правильно проводимый непрямой массаж сердца (путём движения грудной клетки) обеспечивает мозг минимально необходимым количеством кислорода, пауза для искусственного дыхания ухудшает снабжение мозга кислородом, поэтому надо дышать не менее чем через 30 нажатий на грудину, или не прерываться на проведение вдоха больше 10 сек.
D Drugs, лекарства.
Дефибрилляция
Наиболее результативна в первые 3 минуты фибрилляции желудочков. Автоматические наружные дефибрилляторы (АНД) обязательны в местах скопления людей, доступны в использовании неподготовленным очевидцам.
Адреналин. Лекарство вводят внутривенно шприцем через катетер, установленный в вене, или иглу. Применявшийся ранее эндотрахеальный (как и внутрисердечный) путь введения препаратов считается неэффективным (Согласно рекомендации АНА по СЛР от 2011г). При наличии аритмии показано применение амиодарона. Также не применяется ранее рекомендованный раствор соды.
Е Электрокардиограмма, контроль эффективности реанимационных мероприятий.
Согласно рекомендации АНА по СЛР от 2011 г. изменён порядок проведения сердечно лёгочной реанимации с ABCDE на CABED. Очень важен порядок, этапность и последовательность выполнения мероприятий.
У детей до 8 лет и грудных младенцев после этапа А проводится 5 искусственных вдохов, учитывая, что наиболее частой причиной клинической смерти у детей до 8 лет является асфиксия затем приступают к компрессиям грудной клетки, т.е. алгоритм «ABC» сохраняется.
Комплекс реанимационных мероприятий
Прекардиальный удар
Единственное показание для проведения прекардиального удара — остановка кровообращения, произошедшая в Вашем присутствии в случае если прошло менее 10 секунд и, когда нет готового к работе электрического дефибриллятора. Противопоказание — возраст ребёнка менее 8 лет, масса тела менее 15 кг.
Пострадавшего укладывают на твердую поверхность. Указательный палец и средний палецнеобходимо положить на мечевидный отросток. Затем ребром сжатой в кулак ладони ударить по грудине выше пальцев, при этом локоть наносящей удар руки должен быть направлен вдоль туловища пострадавшего. Если после этого не появился пульс на сонной артерии, то целесообразно переходить к непрямому массажу сердца.
В настоящее время техника прекардиального удара считается недостаточно эффективной, однако некоторые специалисты настаивают на достаточной клинической эффективности для использования при экстренной реанимации.[1]