Ivanova Svetlana
(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов
в случае изменения указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений)
| 2. Число, месяц, год рождения | 19.09.2006 г | 3. Пол | женский |
4. Место рождения Украина, Донецкая область, г. Горловка
5. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеет в настоящее время (имел прежде) Украина по рождению
6. Документ, удостоверяющий личность свидетельство о рождении, 1-НО № 112233,
(номер и серия документа, кем и когда выдан, если сведения
Горловским городским отделом регистрации актов гражданского состояния 03.11.2006г
о ребенке внесены в документ, удостоверяющий личность родителя, указываются реквизиты этого документа)
| 7. Национальность | -- | 8. Вероисповедание | -- |
| (указывается по желанию) | (указывается по желанию) |
9. Имеет ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации не имеет
(если да, то указать
когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
10. Адрес предполагаемого места жительства в Российской Федерации
Г. Тула, ул. Металлургов д. 4, кв. 26
| “ | ” | г. |
(подпись)4
ОБОРОТНАЯ СТОРОНА
Сведения о законном представителе, обратившемся с заявлением:
11. Фамилия, имя, отчество Иванова Анна Михайловна,
(в случае изменения указать прежние фамилии, имена, отчества,
Ранее Петрова, вступление в брак, 15.05.2002 г.
причину и дату их изменения)
| 12. Число, месяц, год рождения | 04.12.1979 г | 13. Пол | женский |
14. Место рождения Украина, Донецкая область, г. Горловка
15. Место жительства (пребывания) г. Тула, ул. Металлургов д. 4, кв. 26
(индекс, республика, край, область,
Тел. 8-910-123-45-67
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира,
номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты)
16. Документ, удостоверяющий личность паспорт Украины, ВВ 123456, выдан
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
Ц-Городским РО Горловского ГУ УМВД Украины в Донецкой области 13.11.2001 г.
17. Разрешение на временное проживание в Российской Федерации (если есть) нет
(серия, номер и дата выдачи)
18. Вид на жительство в Российской Федерации (если есть) нет
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
перевод свидетельства о рождении, медицинская комиссия, квитанция об уплате гос.
пошлины, фотографии, копия свидетельства участника гос. программы по
оказанию содействия добровольному переселению в РФ соотечественников, проживающих
за рубежом, копия миграционной карты
С основаниями отказа в выдаче разрешения на временное проживание ознакомлен.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных и персональных данных лица, в отношении которого подано заявление, в целях и объеме, необходимом для получения разрешения на временное проживание, согласен.
Подлинность представленных документов и достоверность представленных сведений
| подтверждаю. | |
| (подпись законного представителя) |
| Заполняется в отношении иностранного гражданина, прибывшего в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы | |||||
| Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в | УФМС России по Тульской области | ||||
| (наименование территориального органа ФМС России) | |||||
| сертификат об отсутствии заболевания у лица, в отношении которого подано заявление, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 22.04.2003 № 188 “О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации”. | |||||
| (подпись заявителя, Ф.И.О.) | |||||
Заявление принято к рассмотрению
| “ | ” | г. |
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
| (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы) | (подпись) | (фамилия, инициалы) |
1 Понятие “иностранный гражданин” включает в себя понятие “лицо без гражданства”.
2 Заявление заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
3 Проставляется печать территориального органа ФМС России или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.
4 Несовершеннолетний иностранный гражданин подписывает заявление при достижении 14-летнего возраста.