государственного коммунального
ведения «Перинатальный центр № 1»
акимата города Астаны
_______________ Д. Туракбаева
__________________2014 года
Роды через влагалище после предыдущего кесарева сечения
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
1. Название протокола: Роды через влагалище после предыдущего
кесарева сечения
2. Код протокола:
3. Код(ы) МКБ-10:
О75.7 – Роды через влагалище после предшествовавшего кесарева сечения
4. Сокращения, используемые в протоколе:
КС – кесарево сечение
ПМСП – первичная медико-санитарная помощь
5. Категория пациентов: беременные, роженицы, родильницы
6. Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи
7. Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликт интересов
отсутствует
8. Определение: Родоразрешение через естественные родовые пути после
предыдущего кесарева сечения. Роды через естественные родовые пути с
рубцом на матке могут проводиться в стационарах, имеющих возможность
постоянного мониторинга за состоянием роженицы и плода в родах и
проведения экстренного КС круглосуточно, причем время от появления
показаний к кесареву сечению до начала операции не должно превышать
15 минут (2 и 3 уровень регионализации перинатальной помощи).
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫИ ПРОЦЕДУРЫДИАГНОСТИКИ И
ЛЕЧЕНИЯ
9. Клиническая классификация: нет
10. Показания для госпитализации:
- Плановая госпитализация – наличие рубца на матке после кесарева
сечения, срок беременности 40 недель + 6 дней.
- Экстренная госпитализация - наличие родовой деятельности,
кровянистых выделений из половых путей, дородовый разрыв плодных
оболочек, угроза разрыва матки по рубцу.
11. Перечень основных и дополнительных диагностических
мероприятий:
Факторы риска неполноценного рубца на матке:
- корпоральное кесарево сечение - разрез вдоль передней стенки матки
- воспалительные процессы в восстановительном периоде после
операции кесарева сечения
- аборты, выскабливания полости матки после операции кесарева
сечения до наступления данной беременности
- болевые ощущения в области рубца на матке
Абсолютные противопоказания к родам через влагалище после предыдущего
кесарева сечения:
− Предыдущее корпоральное кесарево сечение или якорный разрез на матке
− Предшествующий разрыв матки
− Поперечное или косое положение плода
− Любое другое противопоказание для родов через естественные родовые
пути
− Расположение плаценты в области рубца на матке
Относительные противопоказания к родам через влагалище после
предыдущего кесарева сечении:
- Предполагаемый вес плода > 4000 гр.
- Неизвестный тип разреза на матке.
- Более чем один рубец на матке после кесарева сечения
- Тазовое предлежание плода
- Многоплодная беременность
- Отказ пациентки от естественных родов
12. Диагностические критерии: нет
13. Цели лечения - рождение жизнеспособного плода, сохранение
репродуктивной функции женщины
14. Тактика ведения и лечения:
1) Постоянное мониторирование плода по КТГ с оценкой полученных
данных.
2) Постоянное мониторирование роженицы (АД, пульс, диурез,
термометрия).
3) Ведение родов согласно партограммы.
4) Обсуждение с пациенткой метода ведения III периода с
предоставлением полной устной и письменной информации о
потенциальных преимуществах и недостатках активной и
выжидательной тактик ведения III периода родов.
5) В родах возможно применение региональной анестезии.
6) При слабости родовой деятельности при отсутствии признаков угрозы
разрыва матки возможно применение окситоцина
Ведение беременности:
- Врачи ПМСП должны информировать беременную о возможности
родов через естественные родовые пути с рубцом на матке.
- Врачи ПМСП, наблюдающие за беременной, обязаны подготовить
документы (справки, выписки) о предшествующем кесаревом сечении
или другом вмешательстве на матке, которые должны содержать
информацию о показаниях к операции, типе разреза на матке.
- Пациентка должна получить исчерпывающую информацию о родах
через естественные родовые пути с рубцом на матке (возможный риск
и преимущества), которая поможет ей принять осознанное решение.
- Дородовая консультация специалиста – акушера-гинеколога
обязательна.
- Врачи родильного отделения должны предлагать пациенткам, не
имеющим абсолютных противопоказаний, роды через естественные
родовые пути при наличии рубца на матке.
- Должно быть письменно оформлено информированное согласие либо
отказ пациентки от вагинальных родов.
- В период дородового наблюдения необходимо помнить, что в редких
случаях разрыв матки у беременной женщины, имеющей рубец на
матке, может произойти до начала родовой деятельности.
I период
- Письменное согласие беременной на родоразрешение через
естественные родовые пути.
- Полное клинико-лабораторное обследование. Определение групповой
и резус-принадлежности крови.
- Профилактика тромбоэмболических осложнений – ношение
эластичных чулок.
- Роженица должна наблюдаться в родовом блоке с начала родовой
деятельности (в учреждении госпитального типа, с круглосуточным
доступом к анестезии и возможностью в случае возникновения
неотложной ситуации провести кесарево сечение не позднее, чем через
15 минут).
- При поступлении внимательно изучить все записи о
предшествовавших хирургических вмешательствах, а также провести
оценку на наличие относительных противопоказаний.
- Обязательное ведение партограммы.
- Установить систему для внутривенных вливаний.
- Роды ведутся по протоколу нормальных родов, но с использованием
постоянного кардиомониторного наблюдения за состоянием роженицы
и плода (частота пульса, АД, температуры тела, частоты сокращений
матки, сердцебиения плода).
- Родостимуляция окситоцином должна назначаться после тщательного
обсуждения акушерской ситуации и учета всех акушерских факторов
риска.
Простагландины для родостимуляции не используются из-за более
высокой опасности осложнений (разрыв матки) по сравнению с
окситоцином.
II период
Влагалищные родоразрешающие операции (выходные акушерские щипцы,
вакуум-экстракция плода) проводятся при наличии акушерских показаний.
III период
Последовый период ведется активно. Ручное обследование полости матки –
по показаниям: при наличии дефекта последа, при наличии послеродового
кровотечения - мануальное обследование рубца на матке с целью
исключения разрыва. Рутинно ручное обследование полости матки не
проводится.
Послеродовый период
Активное наблюдение в раннем послеродовом периоде (измерение пульса,
артериального давления, температуры тела, контроль выделений).
Показания для экстренной лапаротомии
Признаки угрожающего и начавшегося разрыва матки:
Угрожающий и начавшийся разрыв матки чаще происходит бессимптомно,
но возможно:
- внезапное ухудшение состояния плода, на которое указывают
значительные децелерации частоты сердечных сокращений плода или
брадикардия;
- напряженность в надлобковой области;
- кровянистые выделения из половых путей;
- острые боли в области рубца вне схватки;
- остановка родовой деятельности и симптомы гиповолемического
шока.
Принцип оперативного лечения при разрыве матки:
- консервативная тактика – органосохраняющий объем, для этого
следует иссечь края разрыва стенки матки с последующим
восстановлением целостности полости.
- при невозможности проведения органосохраняющей операции –
показана гистерэктомия.
15. Индикаторы эффективности лечения:
- рождение живого доношенного плода;
- сохранение репродуктивной функции женщины
- отсутствие осложнений послеродового периода.
Разработано на основании протокола заседания Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения № 18 МЗ РК от 19 сентября 2013 года