Ситуационные задачи к практическому занятию № 15 по теме: «Мышцы, фасции и топография таза и нижней конечности. Препарирование».
Задача № 1. Бедренный канал в норме не существует, он образуется при развитии бедренной грыжи. Предпосылкой для образования бедренной грыжи является проникновение через медиальный отдел сосудистой лакуны (бедренное кольцо) предбрюшинной липомы (жировик), которая тянет за собой вниз париетальную брюшину с содержимым (грыжа). Таким образом, формируется бедренный канал, ведущий из полости живота на переднюю поверхность бедра. Назовите два отверстия и три стенки бедренного канала. Объясните, почему бедренные грыжи бывают чаще у женщин.
Задача № 2. Приводящий канал (бедренно - подколенный или Гунтеров канал) может служить местом перехода гнойных процессов с передней на заднюю область бедра, подколенную ямку и обратно. Чаще всего этому способствует клетчатка, окружающая сосуды, проходящие в этом канале (бедренная артерия и вена). Назовите три стенки и три отверстия проводящего канала.
Задача № 3. У больного диагностирована флегмона подколенной ямки, распространяющаяся на соседние области. Опишите наиболее вероятные пути распространения гнойных затеков на основе знания сообщений подколенной ямки с клетчаточными щелями и фасциальными ложами бедра и голени.
Задача № 4. На прием к хирургу обратилась женщина 35 лет с жалобами на болезненность кожи медиальной поверхности бедра до коленного сустава. С большим трудом был выставлен диагноз запирательной грыжи, поскольку на бедре не наблюдалось никаких выпячиваний, характерных для грыжи. Дайте анатомическое обоснование отсутствию выпячивания. Почему запирательные грыжи чаще наблюдаются у женщин? Чем образован запирательный канал?
Задача № 5. При изолированном повреждении большеберцового нерва утрачивается ахиллов рефлекс, стопа разогнута («пяточная стопа»), раненый не может ходить и стоять на носках. При повреждении малоберцового нерва в клинической картине наблюдается отвисание стопы («конская стопа»), раненый не может становиться и ходить на пятках. Паралич каких мышц голени наступает в первом и втором клиническом наблюдении.
Задача № 6. У больного с хроническим туберкулезным процессом в поясничных позвонках через некоторое время появилась припухлость на бедре в области малого вертела. Какое осложнение можно предположить, как оно связано с началом и прикреплением внутренней группы мышц таза.
Эталоны ответов на ситуационные задачи к практическому занятию № 15 по теме: «Мышцы, фасции и топография таза и нижней конечности. Препарирование».
Задача № 1. Ответ: Бедренное кольцо (внутреннее отверстие канала) является медиальной частью сосудистой лакуны и ограничено: спереди – паховой связкой, латерально – бедренной веной, медиально – лакунарной связкой, сзади – гребенчатой связкой.
Три стенки бедренного канала образованы: поверхностным листком широкой фасции (спереди), глубоким листком широкой фасции (сзади) и бедренной веной (латерально). Бедренный канал на поперечном сечении имеет треугольную форму, длина его небольшая (0,5-1см). Наружное отверстие бедренного канала представляет собой подкожную щель в поверхностном листке широкой фасции бедра, закрытую решетчатой пластинкой.
Бедренные грыжи чаще бывают у женщин, поскольку бедренное кольцо у них больше и составляет 1,8см, а у мужчин – 1,2см.
Задача № 2. Ответ: Приводящий канал имеет три стенки (медиальную, латеральную, переднюю) и три отверстия (верхнее, переднее, нижнее). Медиальная стенка канала образована большой приводящей мышцей, латеральная – медиальной широкой мышцей бедра, передняя – фиброзной пластинкой перекинутой между указанными мышцами.
Верхнее отверстие прикрыто портняжной мышцей и ограничено длинной приводящей мышцей, медиальной широкой мышцей бедра и верхним краем фиброзной пластинки. Переднее отверстие находится в фиброзной пластинке. Нижнее отверстие канала находится в нижней части сухожилия большой приводящей мышцы. Это отверстие называется сухожильной щелью, оно открывается в подколенную ямку.
Задача № 3. Ответ: Гнойный затек из подколенной ямки возможен: вверх на заднюю поверхность бедра по ходу седалищного нерва; вверх и медиально в приводящий канал и переднее фасциальное ложе бедра по ходу бедренных сосудов; вниз в глубокое клетчаточное пространство заднего фасциального ложа голени по ходу задней большеберцовой артерии; вниз и вперед в переднее фасциальное ложе голени через отверстие в межкостной перепонке по ходу передней большеберцовой артерии; вниз и латерально в наружное фасциальное ложе голени по ходу общего малоберцового нерва.
Задача № 4. Ответ: Запирательный канал образован запирательной бороздой лобковой кости и верхним краем запирательной мембраны. Дополненное внутренней и наружной запирательными мышцами, это отверстие превращается в запирательный канал, через который проходят запирательные сосуды и нерв. Запирательные грыжи чаще наблюдаются у женщин в связи с большими анатомическими размерами канала по сравнению с аналогичным у мужчин. Наружное отверстие канала скрыто под гребенчатой мышцей и, поэтому, характерного для грыж выпячивания на бедре не наблюдается, что затрудняет диагностику.
Задача № 5. Ответ: В первом клиническом случае возникает паралич задней группы мышц голени (икроножной, камбаловидной, длинной подошвенной, задней большеберцовой мышц, а также длинных сгибателей большого пальца и пальцев стопы), во втором – паралич передней группы мышц голени (передней большеберцовой и длинных разгибателей большого пальца и пальцев стопы).
Задача № 6. Ответ: К внутренней группе мышц таза принадлежит подвздошно-поясничная мышца, которая состоит из двух мышц – большой поясничной и подвздошной. Большая поясничная мышца начинается на латеральной поверхности тел и поперечных отростков всех поясничных позвонков, далее мышца направляется вниз, пересекает пограничную линию таза и соединяется с подвздошной мышцей. Подвздошно-поясничная мышца выходит через мышечную лакуну в область бедра и прикрепляется к малому вертелу бедренной кости. Таким образом, гнойный затек (при туберкулезном поражении поясничных позвонков) распространился по ходу подвздошно-поясничной мышцы на бедро (область малого вертела бедренной кости).