КАРТА СЕСТРИНСКОГО
| Проблемы пациента | Цели | |
| краткосрочные | долгосрочные | |
| Настоящие Субъективные (жалобы) и объективные проблемы, которые выявлены в процессе сестринского обследования, т.е. сейчас, в данный момент. | Цели, направленные на решение приоритетных проблем. При постановке цели всегда указывается время, в течение, которого должны быть достигнуты поставленные цели. Максимальный срок реализации краткосрочных целей – 7 суток. | Цели, направленные на решение настоящих проблем, и предупреждение потенциальных. При постановке цели всегда указывается время, в течение которого должны быть достигнуты поставленные цели. Максимальный срок реализации долгосрочных целей зависит от заболевания, выявленного у пациента, и оговорен в стандартах лечения. |
| Приоритетные Настоящие проблемы, которые угрожают жизни пациента (пр.: остановка дыхания) или значительно ухудшают качество жизни (пр: сухой кашель). | ||
| Потенциальные Проблемы связанные с ухудшением состояния (хронизация процесса); осложнения заболевания (пр:плеврит, как осложнение пневмонии); сопутствующее заболевание развившееся на фоне основного заболевания, но патогенетически не связанное с ним (пр.: постинфекционная анемия, развившаяся на фоне пневмонии). |
ПРОЦЕССА
| Планирование (медицинская сестра планирует свои действия на основании выявленных проблем и поставленных целей) | Реализация | Оценка |
Режим:указывается вид режима (пастельный, палатный, общий) с указанием особенностей и длительности.
Примечание:
| Независимые Указываются действия медсестры, выполненные самостоятельно, в соответствии с ранее намеченным планом. | Цель достигнута. Цель не достигнута. Цель достигнута частично. |
| Диета: указывается номер диеты, особенности и длительность. При необходимости указываются особенности питьевого режима (обильное питье, ограничение питья, витаминизированное питье и т.д.), или подсчет водного баланса. | Зависимые Выполнение врачебных назначений Указывается план лечения при данном заболевании для данного больного. (пр.: Ds: Гемолитическая болезнь новорожденных. Желтушная форма. 1) фототерапия; 2) желчегонные (Галстена); 3) сорбенты (Энтеросгель); очистительная клизма.) | |
| Наблюдение:указываются жизненно важные параметры (ps, t, ЧСС, АД-при необходимости) и параметры необходимые для наблюдения при данном заболевании у данного больного (пр.: кашель при пневмонии; характер стула при язве желудка). | ||
| Уход:указывается специфический уход необходимый при данном заболевании у данного больного на основании выявленных проблем (пр.: обработка пупочной ранки при омфалите). | ||
| Санитарно-гигиенические мероприятия:направлены на гигиенический уход за пациентом и заключаются в уходе за кожей и видимыми слизистыми, своевременную смену нательного и пастельного белья. | Взаимозависимые Подготовка ребенка к лабораторным исследованиям, забор материала для лабораторного исследования, подготовка к инструментальному обследованию и осмотру смежных специалистов, выполнение их назначений, при данном заболевании. | Примечание: при решении ситуационной задачи оценка не указывается, поскольку не известна эффективность проведения намеченных мероприятий. |
| Санитарно-эпидемические мероприятия:направлены на профилактику ВБИ и заключаются во влажной уборке палаты, проветривании и кварцевании. | ||
| Санитарно-просветительская работа (разговор с родителями): указывается план и темы бесед с родственниками и самим пациентом, направленные на правила поведения при данном заболевании, профилактику потенциальных проблем и предупреждение повторного заболевания. |
КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
| Проблемы пациента | Цели | |
| краткосрочные | долгосрочные | |
| Настоящие § Нарушения со стороны ЦНС: раздражительность, пугливость, вздрагивания на громкий звук. § Нарушения со стороны ВНС: красный дермографизм, склонность к брадикардии. § Нарушения со стороны кожи: повышенная влажность кожи, потница, облысение затылка. § Нарушения со стороны мышечной системы: сниженный мышечный тонус в конечностях, «лягушачий» живот. | 1) Ограничить воздействие раздражающих факторов на ЦНС – в течение первых суток. 2) Восстановить сон -7 суток. 3) Устранить запоры и восстановить функцию кишечника – 5 суток. | До выписки пациента из стационара: 1) Устранить проявления с стороны ЦНС, ВНС, кожи и мышечной системы. 2) Предупредить развитие костных деформаций, опрелостей. 3) Не допустить развитие спазмофилии. 4) Провести профилактику ОРВИ. |
| Приоритетные § Нарушения со стороны ЦНС: нарушение сна, вздрагивания во сне, раздражительность и капризность. § Нарушения со стороны мышечной системы: склонность к запорам из-за низкого мышечного тонуса. | ||
| Потенциальные § Костные деформации: позднее заращение родничка, краниотабес, нарушение роста и последовательности прорезывания зубов, «олимпийский» лоб, реберные «четки», «нити жемчуга», рахитический горб, рахитический плоский таз, «О» и «Х»-образная деформация конечностей. § Опрелости. § Спазмофилия. § Частые ОРВИ. |
К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ
| Планирование | Реализация | Оценка | |
| Режим: § Охранительный режим: устранить воздействие шума, яркого света, дополнительных раздражителей | Независимые Указываются действия медсестры, выполненные самостоятельно, в соответствии с ранее намеченным планом. | Цель достигнута. Цель не достигнута. Цель достигнута частично. | |
| Диета: § Овощные и фруктовые отвары и соки, введение в рацион желтка, творога. § Ограничение молока и молочных каш. | |||
| Наблюдение за: § ps, t, ЧСС; § характером сна; вздрагиваниями во время сна; § перистальтикой кишечника, частотой и характером стула; § мышечным тонусом; предвестниками судорог; § кожными покровами. | |||
| Зависимые Выполнение врачебных назначений Указывается план лечения при данном заболевании для данного больного. (пр.: Ds: Гемолитическая болезнь новорожденных. Желтушная форма. 4) фототерапия; 5) желчегонные (Галстена); 6) сорбенты (Энтеросгель); очистительная клизма.) | |||
| Уход: § за видимыми слизистыми и ротовой полостью; § тщательная обработка кожных покровов, особенно в естественных складках кожи, § массаж передней стенки брюшной полости; § общеукрепляющий массаж и лечебная физкультура; § прогулки на свежем воздухе. | |||
| Санитарно-гигиенические мероприятия:Своевременная смена нательного и пастельного белья. | Взаимозависимые Подготовка ребенка к лабораторным исследованиям, забор материала для лабораторного исследования, подготовка к инструментальному обследованию и осмотру смежных специалистов, выполнение их назначений, при данном заболевании. | Примечание: при решении ситуационной задачи оценка не указывается, поскольку не известна эффективность проведения намеченных мероприятий. | |
| Санитарно-эпидемические мероприятия: Влажная уборка палаты, проветривание и кварцевание. | |||
| Санитарно-просветительская работа (разговор с родителями): § особенности питания детей страдающих рахитом; § общеукрепляющие мероприятия с целью профилактики частых ОРВИ; § возможные осложнения рахита, ранние проявления спазмофилии. |
ДЛЯ ЗАМЕТОК