1.В зависимости от характера внешнего фактора, вызывающего повреждение, различают:
· Механические повреждения – вызываются воздействием на ткани организма механической силы. В зависимости от вида и силы механического воздействия (тупой тяжелый предмет, острый предмет) возможен различный характер повреждений: ушибы, переломы, раны.
· Физические повреждения – следствие воздействия на ткани высоких или низких температур (ожоги, отморожения), электрического тока, рентгеновского или радиационного излучений.
· Химические повреждения – воздействие на ткани агрессивных химических веществ (кислоты, щелочи), продуктов физиологических или патологических выделений организма (желудочный сок, моча).
· Психические повреждения – следствие воздействия внешнего фактора на элементы центральной нервной системы (испуг, страх).
2.По механизму возникновения повреждений в зависимости от соотношения локализации повреждения и точки приложения травмирующей силы различают:
· Прямые повреждения
· Непрямые (косвенные) повреждения
3.В зависимости от сохранности кожных и слизистых покровов все травмы могут быть:
· Открытыми – имеется повреждение кожи или слизистой.
· Закрытыми – повреждений наружных покровов нет.
4.Все травмы подразделяются на: изолированные и политравмы (множественные, сочетанные и комбинированные).
· Изолированная травма – повреждение одного органа или травма в пределах одного сегмента опорно-двигательного аппарата.
· Политравма – совокупность нескольких повреждений.
Различают три формы политравмы:
- Множественная травма – повреждение двух и более сегментов опорно-двигательного аппарата при воздействии одного травмирующего фактора (перелом костей голени, бедра и таза). Множественная травма внутренних органов –повреждение двух и более органов одной полости (ножевые ранения печени, кишечника, селезенки).
- Сочетанная травма – повреждения, вызванные одним травмирующим фактором в различных анатомо-функциональных системах организма (перелом таза + разрыв печени; перелом голени + черепно-мозговая травма (ЧМТ)).
- Комбинированная травма возникает в результате воздействия нескольких повреждающих факторов (механического и какого-либо иного: термического, химического, радиационного) например, перелом кости + термический ожог.
Обычно политравма протекает тяжелее, чем изолированное повреждение. Наблюдается так называемый синдром «взаимного отягощения»,например:сращение перелома происходит значительно медленнее в комбинации с термическим ожогом и в тоже время утяжеляется процесс заживления ожоговой раны.
5.Важное значение имеет деление травм на осложненные и неосложненные.
Под осложнением травмы следует понимать развитие нового патологического очага или изменение общего состояния организма пострадавшего, возникающего при травме, но не связанного непосредственно с повреждением пострадавшего органа.
Осложнения травмы следует отличать от сочетанных повреждений в области действия повреждающих факторов. Пример сочетанного повреждения: при повреждении конечности наряду с переломом бедра имеется разрыв бедренной артерии. Пример осложненного повреждения: при транспортировке больного с переломом бедра произошло повреждение бедренной артерии в результате смещения костного отломка (перелом бедра, осложненный повреждением бедренной артерии).
6.В зависимости от времени возникновения различают осложнения развившиеся:
· Непосредственно вслед за травмой или в первые часы после нее – острая кровопотеря, травматический шок.
· В ближайшее время после травмы (от суток до недели) – нагноение ран, вторичное кровотечение, вторичное смещение костных отломков.
7. По степени тяжести различают следующие виды механических повреждений:
1) легкие — незначительные повреждения, скоро и бесследно заживающие и не приводящие к временной потере трудоспособности больного;
2) средней тяжести — не опасные для жизни, но требующие более длительного лечения и временной нетрудоспобности больного;
3) тяжелые, — создающие угрозу жизни, а также повреждения, требующие длительного лечения и приводящие к стойкой утрате трудоспособности;
4) крайне тяжелые повреждения — несовместимые с жизнью (они сразу или в ближайшее время приводят к смертельному исходу).
Классификация переломов проксимального конца большеберцовой кости по AO/ASIF. Клиника,диагностика,Роль КТ в диагностике переломов. Транспортная первичная лечебная и окончательная иммобилизация этих переломов. Восстановительное лечение.
Классификация АО
Переломы данной области классифицируются АО по степени поражения проксимальной части большеберцовой кости на A, B, C типы. При этом каждый тип разделяется на 1, 2 и 3 подтипы.
Переломы типа А – внесуставные переломы большеберцовой кости.
А1 – отрыв межмыщелковой площадки;
А2 – простой метафизарный перелом;
А3 – многооскольчатый метафизарный перелом.
Переломы типа В – неполные внутрисуставные переломы, при которых происходит раскол суставной поверхности большеберцовой кости, но при этом часть ее остается связанной с диафизов кости.
В1 – откалывание отломка от одного из мыщелков большеберцовой кости;
В2 – вдавление участка одного из мыщелков большеберцовой кости;
В3 – комбинация откола и вдавления одного из мыщелков большеберцовой кости.
Переломы типа С – полные внутрисуставные переломы большеберцовой кости с полным перерывом линиями перелома суставной поверхности большеберцовой кости от диафиза.
С1 – простой перелом суставной и метафизарной части;
С2 – простой перелом суставной поверхности и многофрагментарный метафизарной части;
С3 – оскольчатый перелом суставной поверхности.
Данные переломы, в основном, относятся к внутрисуставным повреждениям коленного сустава и, соответственно, сопровождаются характерными клиническими признаками: боль, нарушение активной функции сустава, деформация в области сустава, положительный симптом баллотирования надколенника как результат гемартроза коленного сустава.
Компьютерная томография. Является дополнительным методом диагностики. Проводится с трехмерной реконструкцией в аксиальной, фронтальной, сагиттальной плоскостях для визуализации и оценки тяжести повреждения, ориентации линий перелома, количества, размеров и взаимного расположения отломков.
Иммобилизация при подозрении на перелом костей голени - в этом случае используются лестничные и другие шины, подручные предметы: палки, дощечки, ветки и т.д.
Шины прибинтовывают с двух сторон голени. Вверху шина должна заходить выше коленного сустава, внизу – ниже голеностопного. Транспортная иммобилизация предусматривает фиксацию коленного, тазобедренного и голеностопного суставов. При переломах проксимального отдела большеберцовой кости часто наблюдаются внутрисуставные повреждения, в связи с чем оперативное вмешательство должно заключаться не только в анатомической репозиции и стабилизации перелома, но и в лечении мягкотканных повреждений. Операцию рационально выполнять в первый день после травмы.
При переломе костей голени фиксируют два смежных крупных сустава: коленный и голеностопный (со стопой). Коленный сустав фиксируют в положении разгибания до180°, стопу - под углом 90° по отношению к голени. Транспортную шину накладывают от верхней трети бедра до кончиков пальцев. Применяют стандартные шины: пластмассовые, пластиковые, пневматические, а при их отсутствии можно использовать подручные средства (доски, фанеру, полоски железа, картона, хворост). Предварительно обложив шину ватой или поролоном, прибинтовывают ее к поврежденной конечности бинтами, полосками различной материи или резины. В крайнем случае, когда нет подходящих предметов, которые можно использовать в качестве шин, следует прибинтовать поврежденную нижнюю конечность к здоровой.
При переломах обеих костей голени и изолированных переломах большеберцовой кости без смещения применяют иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой с фиксацией коленного и голеностопного суставов. Сроки иммобилизации при переломах верхней и средней трети - 2 мес, нижней трети - 3 мес. Дозированную нагрузку при поперечном переломе разрешают через 1,5 мес, при косом - через 2,5 - 3 мес трудоспособность восстанавливается через 3 - 4 мес.
У больных с выраженным отеком или при его нарастании, при косом или спиральном переломе большеберцовой кости применяют экстензионный метод лечения. После обезболивания места перелома (20-25 мл 2% раствора новокаина) и соответствующей анестезии пяточной кости через нее проводят спицу Киршнера. Вытяжение осуществляют па стандартной шине в течение 5 - 6 нед грузом 3 - 5 кг с противоупором или приподняв нижний конец кровати на 15-20 см. Затем конечность фиксируют Циркулярной гипсовой повязкой на 1,5 - 2 мес.
При косых и спиральных переломах, когда линия перелома в 2 раза превышает диаметр кости, производят остеосинтез кортикальными винтами.
Остеосинтез косых переломов болыпеберцовой кости, когда линия перелома короткая, достигается применением узкой прямой пластины с 7 - 8 отверстиями для винтов. Пластину размещают по наружной поверхности болыпеберцовой кости. Один винт через отверстие пластины должен проходить в оба фрагмента.
Стабильно-функциональный остеосинтез оскольчатых переломов большеберцовой кости производят с помощью широкой пластины с 10 и более отверстиями для винтов. Пластину обычно размещают на наружной поверхности большеберцовой кости.
При открытых переломах большеберцовой кости, а также при закрытых переломах со значительным повреждением мягких тканей, остеосинтез рационально проводить с помощью аппарата внешней фиксации.
Восстановительное лечение. Период фиксации гипсовой повязкой достаточно долог. Обычно от 6 недель и больше в зависимости от степени тяжести травмы. При винтообразных или косых переломах голени прибегают к костному вытяжению, иногда после того, как оперативным путем провели открытое сопоставление осколков кости. Гипсовая повязка включает в себя и область колена.
После снятия гипса начинается длительный процесс восстановления подвижности и нормального функционирования поврежденной конечности.
В первую очередь пациент после перелома голени проходит курс лечебной физкультуры, массажа и физиотерапевтических процедур, подкрепленных правильным питанием и приемом минералов и витаминов.
18. Внутри и внебрюшинные повреждения мочевого пузыря при закрытой травме живота и таза.Клиника.Специальные методы исследования.Хирургическое лечение.
Закрытые повреждения. В механизме возникновения повреждений мочевого пузыря определенную роль играет не только характер травмы, но и условия, которые ей способствуют. Причиной внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря является повышение гидростатического давления, которое наблюдается при переполненном мочевом пузыре. В этом случае большое значение во время травмы имеет не столько сила удара, сколько скорость и внезапность травмирования, степень наполнения мочевого пузыря. Изнутри мочевой пузырь может повреждаться при грубом или форсированном введения различных инструментов - металлического катетера, бужа, цистоскопа и др. При переломе костей таза разрыв мочевого пузыря может повлечь их обломками.
Различают ушибы и неполные разрывы стенки мочевого пузыря, при которых моча не выливается за его пределы, И полные разрывы - с затёком мочи в окружающие ткани и брюшную полость. При ушибе стенки мочевого пузыря образуются подслизистые или внутристеночные кровоизлияния, иногда деформируют форму органа. Гематомы в большинстве случаев рассасываются. При неполном разрыве повреждается только часть слоев стенки пузыря. В зависимости от того, какие слои стенки мочевого пузыря повреждены, различают внешние и внутренние разрывы. Неполные разрывы могут превратиться в полные. Чаще возникает один разрыв, но бывает их два и больше. Величина дефекта различна - от мелкого до массивных повреждений.
При внутренних разрывах кровотечение проникает в полость мочевого пузыря, интенсивность которой зависит от характера поврежденных сосудов: венозное скоро истекает, артериальное часто приводит к тампонады мочевого пузыря кровяными сгустками. При внешних разрывах кровь попадает в околопузырное пространство, вызывая тем самым деформацию и смещение стенки пузыря.
Полные внебрюшинные разрывы сопровождаются обильным кровотечением в околопузырную клетчатку из венозного сплетения и в полость мочевого пузыря из сосудистой сетки шейки и мочепузырного треугольника. Одновременно с кровотечением в паравезикальной ткани поступает моча, что приводит к их инфильтрации. Урогематома, которая образовалась, вызывает деформацию и смещение мочевого пузыря. Кровотечения при внутрибрюшинных разрывах небольшие. Моча, которая вылилась, частично всасывается, вызывая химическое раздражение брюшины, что со временем вызывает гнойный перитонит.
Клиническая картина во многом зависит от степени и характера нарушения целости стенки мочевого пузыря.
При внебрюшном разрыве наблюдается боль в надлобковой области, которая усиливается при влечения к мочеиспусканию, особенно при натуживании. Боль распространяется в промежность, прямую кишку, половой член.
Важным симптомом разрыва мочевого пузыря являются расстройства мочеиспускания. При внебрюшном разрыве наблюдаются ложные позывы к мочеиспусканию, сопровождающиеся тенезмами и выделением незначительного количества мочи, окрашенной кровью, или крови. Возможна задержка мочи. При перкуссии над лобком выявляется тупость, что не имеет четкой границы.
При внутрибрюшинном разрыва мочевого пузыря наиболее ранним симптомом является боль, которая первоначально локализуется в лобковой области, а затем распространяется по всему животу. Иногда она бывает приступообразной. Быстро нарастают явления перитонита. Перкуторно определяется тупость без четких границ, которая распространяется в паховую область. Появляется припухлость тканей в лобковой и паховых участках или промежности, нередко - отек мошонки (у женщин - половых губ).
При сочетанном повреждении мочевого пузыря и костей таза больной бледен, покрыт холодным потом. Отмечаются тахикардия, снижение артериального давления. После присоединения инфекции развиваются мочевая флегмона, уросепсис.
К симптомам внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря принадлежит отсутствие мочеиспускания при частых ложных позывах к нему. У таких больных моча поступает в брюшную полость через дефект в стенке мочевого пузыря. Иногда акт мочеиспускания сохраняется благодаря тампонаде дефекта стенки мочевого пузыря петлей кишки или сальником. В связи с накопление жидкости в брюшной полости отмечаются вздутие живота (метеоризм), притупление перкуторного звука в патологических участках брюшной полости, над лобком.
Диагноз разрыва мочевого пузыря устанавливают на основании данных анамнеза, клинических проявлений и результатов инструментального и рентгенологического исследований, ультразвукового исследования и лапароскопии.
Одним из диагностических методов является катетеризация мочевого пузыря. При внебрюшном разрыве моча через катетер не проходит или выделяется слабым струей, имеет примесь крови. При внутрибрюшинном разрыве, когда катетер нечаянно проводят за дефекта стенки мочевого пузыря в брюшную полость, может выделиться большое количество жидкости, содержащей до 11% белка и более.
Ретроградная цистография позволяет дифференцировать непроникающие и проникающие, внутрибрюшинные и внебрюшинные разрывы мочевого пузыря, выявлять расположение мочевых затёков и приблизительное место разрыва. Признаком внебрюшинного разрыва является накопление рентгеноконтрастного раствора в околопузырной клетчатке, внутрибрюшинного-в брюшной полости, главным образом в одном из боковых каналов в виде полосы с выпуклым внешним и фестончатыми внутренними контурами, в виде сплошной массы над мочевым пузырем или в пузырно-прямокишечной ямке. При отрыве шейки мочевого пузыря на ретроградной уретрограмме наблюдается затёк рентгенконтрастного вещества за пределы контуров мочеиспускательного канала у его внутреннего отверстия.
Если провести катетер через мочеиспускательный канал не удается, надо выполнить экскреторную (инфузионную) урографию или нисходящую цистографию.
Катетеризация мочевого пузыря, цистография, ультразвуковое исследование и лапароскопия - наиболее приемлемые методы для своевременной диагностики.
Лечение. В случае полного закрытого повреждения мочевого пузыря требуется немедленное хирургическое вмешательство. При внутрибрюшном разрыве выполняют широкую лапаротомию, ревизию органов брюшной полости, определяют участок повреждения. После операции на органах брюшной полости (ушивание разрыва печени, резекция кишки, ушивание стенки или раны брыжейки и т.п.), если нет мочевой инфильтрации, рану мочевого пузыря ушивают двухрядными кетгутовыми швами, не захватывая слизистой оболочки. В мочевой пузырь вводят катетер с двумя ходами, через который его в течение 6-8 суток орошают антисептическим раствором. При мочевой инфильтрации, а также объединенных или множественных повреждениях операцию заканчивают наложением надлобкового мочепузырного дренажа - епицистостомия.
При внебрюшном полного разрыва мочевого пузыря обнажают его надлобковым екстраперитонеальним доступом, тщательно осматривают (ревизия) и ушивают двухрядным кетгутовым швом. Обязательно выполняют дренирование путем епицистостомии. При множественных разрывах передней или переднебоковой стенки мочевого пузыря и отсутствии мочевой инфильтрации в околопузырное пространство дополнительно вводят две и более дренажных трубок. В других случаях обязательно дренируют околопузырную клетчатку через затульное отверстие. При отрыве шейки мочевого пузыря притягивают ее к мочеиспускательного канала с помощью катетера с надувным баллоном и соединяют их двухрядным кетгутовым швом. Операцию завершают дренированием предстательной и тазовой клетчатки. Чтобы предотвратить образование мочевых затёков, во всех случаях внебрюшинного разрыва мочевого пузыря околопузырное пространство дренируют через затульное отверстие или седалищно-прямокишечное пространство.
При отрыве шейки мочевого пузыря от мочеиспускательного канала моча удерживается в моче-вом пузыре благодаря сокращению его внутреннего сфинктера, но периодически возникают позывы к мочеиспусканию и следующая порция мочи попадает в ткани. Оперативное вмешательство должно обеспечить не только отведение мочи, но и связь между мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом. В противном случае оси мочевого пузыря и мочеиспускательного канала отклоняются друг от друга и восстановить их технически сложно. Целесообразнее вводить в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал двухходовой катетер с надувным баллончиком. С его помощью шейка мочевого пузыря прижимается к мочеиспускательному каналу и удерживается в правильном положении.
Ятрогенные повреждения мочевого пузыря возникают при гинекологических операциях и удаления паховой грыжи. При гинекологических вмешательствах повреждается дно или задняя стенка мочевого пузыря (при спайках). Конечно, повреждения обнаруживают сразу и устраняют во время операции.
При удалении прямой паховой грыжи или большой по размеру, когда часть мочевого пузыря содержится в мошонке, он тоже может повреждаться. Поэтому, при любой паховой грыже перед операцией надо убедиться, что не сместился мочевой пузырь. При этой патологии после мочеиспускания при нажатии на грыжу выделяется моча. На цистограми отчетливо проявляется смещение мочевого пузыря.
В некоторых случаях повреждается не сам мочевой пузырь, а выпячивание его стенки (дивертикул), который находится непосредственно у грыжевого мешка. Иногда хирург обнаруживает во время операции у шейки грыжевого мешка кистоподибне образования, рассекает его и пробует вылущить; при этом появляется моча.
При ранении мочевого пузыря надо ушить дефект и отвести мочу.