(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
| Регистрационный номер | |
| (заполняется уполномоченным должностным лицом) |
| Разрешение на временное проживание выдано | ||||||||||||||||||||
| " | " | г. | Место | |||||||||||||||||
| Начальник | для | |||||||||||||||||||
| (наименование территориального органа ФМС России) | фотографии | |||||||||||||||||||
| (подпись) | (фамилия, инициалы) | М.П.2 | (35 х 45 мм) | |||||||||||||||||
| " | " | г. | ||||||||||||||||||
| Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты, установленной на 20__ год/без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением | Получение | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| гражданства Российской Федераци, работать и постоянно проживать в России | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сведения о заявителе | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) | Рукинова Кристина | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (Сергеевна) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Rukinova Kristina | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| фамилию имя отчество не меняла | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений) 3 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. Число, месяц, год и место рождения | 15.02.1995 г.р., Северо - Казахстанская обл., | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| с. Саумалколь | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| время (имели прежде) | Казахста. Приобретено на основании рождения и | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| постоянного проживания на территории Казахстана | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (где, когда и на каком основании приобретено, утрачено) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4. Пол | женский | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (мужской, женский) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5. Документ, удостоверяющий личность | №ХХХХХХХ выдан 21.08.2014 до 20.08.2024 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (номер и серия документа, кем и когда выдан) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Огран, выдающий паспорт Министерство внутренних дел | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6. Национальность | русская | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (указывается по желанию) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 7. Вероисповедание | христианство | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (указывается по желанию) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 8. Адрес места пребывания, номер телефона | Омск, ул. Омская, д.ХХХ, к.ХХ, кв.ХХХ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| тел. 8-913-ХХХХХ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым. 2Проставляется печать территориального органа ФМС России или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление. 3В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) заявителя. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР / родились на | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть) | нет | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Федерации | нет, не имею | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (если да, то указать фамилию, имя, отчество (если имеется), дата рождения, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| документ, подтверждающий нетрудоспособность) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 11. Являетесь ли Вы участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом (членом семьи участника Государственной программы) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| нет, не являюсь | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (если да, то указывается номер свидетельства участника Государственной программы, кем и когда выдано) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 12. Информация о документе о соответствующем уровне образования, специальность, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| название профессии, направление подготовки | среднее-специальное, фельдшер | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| БПОУ ОО «Медицинский колледж. Год обучения с 01.09.2014 до 30.06.2018 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (какую образовательную организацию, осуществляющую образовательную деятельность, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| где и когда окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 13. Ученая степень, ученое звание (если имеется) | ученой степени или ученого звания | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| не имею | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (номер диплома, дата и место выдачи) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 14. Семейное положение | незамужняя | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а), | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Дата и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Мать | Рукинова | 12.03.1974 | Казахстан | Казахстан | Бухгалтер | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Наталья | Казахстан | с.Саумалколь | Кафе | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Юрьевна | ул.Янко., д.ХХ | «Корона» | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Отец | Рукинов | 09.02.1974 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сергей | Казахстан | Казахстан | Казахстан | Админи- | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Борисович | с.Саумалколь | стратор | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ул. Янко.,д.ХХ | База от- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| дыха | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| «Горняк» | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сестра | Рукинова | 22.12.2005 | Казахстан | Казахстан | Ученица | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Карина | Казахстан | с. Саумалколь | Саумал- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сергеевна | ул. Янко., д.ХХ | кольская | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Средняя | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Школа №1 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования, военную службу)4: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| приема | увольнения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 17. Индивидуальный налоговый номер (если имеется) | нет,не имею | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 18. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| в сфере медицины | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 19. Предполагаемый источник средств существования на территории Российской | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Федерации | заработная плата от основной трудовой деятельности | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 20. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| непогашенную или неснятую судимость не имею | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| дату отбытия наказания) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 21. Адрес (сведения) предполагаемого места жительства | Омская область | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Центральный район, г.Омск, ул. Омская., д.ХХХ, к.ХХ, кв.ХХ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Вместе с заявлением представляю следующие документы: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Нотариально заверенный перевод заграничного паспорта, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Копия миграционной карты, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Копия уведомления о прибытии, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Квитанция об уплате государственной пошлины – 1600 руб., | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Медицинское заключение и сертификат об отсутствии ВИЧ- инфекции. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Остальные необходимые документы в соответствии с основаниями получения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| разрешения на временное проживание в РФ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25.07.2002; N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации". | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Заполняется иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (наименование территориального органа ФМС России) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 22.04.2003 N 188 "О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации". | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (подпись заявителя, Ф.И.О.) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание, согласен. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| " | " | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (дата подачи заявления) | (подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Заявление принято к рассмотрению | " | " | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||