(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
| Регистрационный номер | |
| (заполняется уполномоченным должностным лицом) |
| Разрешение на временное проживание выдано | ||||||||||||||||||||
| " | " | г. | Место | |||||||||||||||||
| Начальник | для | |||||||||||||||||||
| (наименование территориального органа ФМС России) | фотографии | |||||||||||||||||||
| (подпись) | (фамилия, инициалы) | М.П.2 | (35 х 45 мм) | |||||||||||||||||
| " | " | г. | ||||||||||||||||||
| Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты, установленной на 20__ год/без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением | Постоянное проживание | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| на территории Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сведения о заявителе | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) | Батеев Вадим Олегович | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| BATEEV VADIM OLEGOVICH | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Фамилию, имя, и отчество не менял | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений) 3 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. Число, месяц, год и место рождения | 01 сентября 1995 года рождения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Город Антрацит Луганской области | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| время (имели прежде) | Украины, статья 7 Закона Украины «О гражданстве | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Украины» | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (где, когда и на каком основании приобретено, утрачено) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4. Пол | Мужской | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (мужской, женский) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5. Документ, удостоверяющий личность | Национальный внутренний паспорт серии | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (номер и серия документа, кем и когда выдан) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ЕН 843939 выдан 11.10.2011 года Антрацитовским городским отделом Управления | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Министерства внутренних дел Украины в Луганской области | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6. Национальность | Украинец | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (указывается по желанию) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 7. Вероисповедание | Православие | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (указывается по желанию) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 8. Адрес места пребывания, номер телефона | Республика Крым, город Ялта, село | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Оползневое улица Генерала Острякова дом 9, телефон +79781386169 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым. 2Проставляется печать территориального органа ФМС России или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление. 3В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) заявителя. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР / родились на | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть) | Нет | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Федерации | Не имею | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (если да, то указать фамилию, имя, отчество (если имеется), дата рождения, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| документ, подтверждающий нетрудоспособность) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 11. Являетесь ли Вы участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом (членом семьи участника Государственной программы) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Не являюсь | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (если да, то указывается номер свидетельства участника Государственной программы, кем и когда выдано) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 12. Информация о документе о соответствующем уровне образования, специальность, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| название профессии, направление подготовки | высшее, окончил в 2016 году | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| образования «Краснодарский государственный институт культуры» город | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Краснодар, специальность «Актёрское искусство» артист драматического театра | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| и кино. Диплом 102312 0036738 выдан 29.06.2016 года, город Краснодар | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (какую образовательную организацию, осуществляющую образовательную деятельность, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| где и когда окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 13. Ученая степень, ученое звание (если имеется) | не имею | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (номер диплома, дата и место выдачи) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 14. Семейное положение | холост | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а), | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Дата и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Отец | Батеев Олег Дмитриевич | 14.03.1975 года рождения Город Антрацит Ворошиловоградской области Украинской ССР | Украина | Россия, город Санкт-Петербург Кировский район,улица Глазкова, дом 33,корпус А, квартира 5 | Водитель Группы компаний «Монолит» Город Санкт-Петербург | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Мать | Батеева (Золотухина) Оксана Геннадиевна | 20.07.1975 года рождения Город Антрацит Ворошиловоградской области Украинской ССР | Украина | Украина, Луганская область, город Антрацит, улица Ленина, дом 19,квартира 62 | Медицинская сестра Антрацитовской центральной городской многопрофильной больницы. Город Антрацит | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования, военную службу)4: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| приема | увольнения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 07.2012 | 09.2012 | Не работал | Украина, Луганская область, город Антрацит, улица Ленина дом 19 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 09.2012 | 06.2016 | Студент Федерального государственного бюджетного учреждения высшего образования «Краснодарский государственный институт культуры» | Россия, Краснодарский край, город Краснодар, улица 40 лет Победы, дом 33 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 06.2016 | 07.2016 | Не работал | Россия, Республика Крым, город Ялта, Село Оползневое, улица Генерала Острякова, дом 9 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 07.2016 | По настоящее время | Аниматор службы организации досуга Общества с ограниченной ответственностью «Гарант-СВ» | Россия, Республика Крым, город Ялта, Село Оползневое, улица Генерала Острякова, дом 9 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 17. Индивидуальный налоговый номер (если имеется) | 910226638685,свидетельство о | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| постановке на учёт физического лица в налоговом органе выдано 29.06.2016 года | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы №8 по Республике Крым | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 18. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Аниматор | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 19. Предполагаемый источник средств существования на территории Российской | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Федерации | Заработная плата, личные сбережения | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 20. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Нет не имею | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| дату отбытия наказания) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 21. Адрес (сведения) предполагаемого места жительства | Республика Крым, город Ялта, | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Улица Киевская, дом 13 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Вместе с заявлением представляю следующие документы: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Копия национального внутреннего паспорта, копия миграционной карты, копия уведомле- | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Ния о постановке на миграционный учёт, копия диплома об образовании, сертификат об | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Отсутствии ВИЧ-инфекции, медицинская справка о прохождении обязательного предвари- | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| тельного и периодического наркологического осмотра, медицинское заключение о наличии | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (об отсутствии) инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4 фотографии, квитанция об уплате государственной пошлины | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25.07.2002; N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации". | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Заполняется иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (наименование территориального органа ФМС России) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 22.04.2003 N 188 "О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации". | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (подпись заявителя, Ф.И.О.) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание, согласен. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| " | " | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (дата подачи заявления) | (подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Заявление принято к рассмотрению | " | " | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||