В оценке водно-электролитного баланса у больного, находящегося в критическом состоянии, неоценимую роль играет тщательный учет количества жидкости, поступающей в организм и теряемой различными путями. Исследования водного баланса должны быть начаты немедленно после поступления больного в отделение реанимации. Практически оптимальной временной границей определения жидкостного баланса считают 8 ч утра, когда происходит смена лечащего персонала. Использование весов-кровати, несмотря на определенные оговорки, предусматривающие осторожность в трактовке изменений массы тела, оказывает существенную помощь в оценке жидкостного баланса организма. Все физиологические и патологические потери жидкостей организмом необходимо строго учитывать и посылать в лабораторию для анализа содержания в них электролитов и других компонентов. Такими фрагментами жидкостных потерь могут быть моча, жидкий кал, рвотные массы, кишечное содержимое, полученное при лаваже кишечника во время операции, отделяемое через дренажи и др.
В клинической практике даже при самом точном и скрупулезном учете потерь жидкостей при оценке жидкостного баланса организма могут возникать ошибки, что обусловлено прежде всего невозможностью точного учета неощутимых потерь через дыхательные пути и кожу. У лихорадящих больных такие ошибки весьма существенны. Практика показывает, что попытки соотнести количество водных потерь с температурой тела обычно бесплодны. Никогда нельзя даже приблизительно сказать, каким оказался прирост потерь воды при повышении температуры тела на каждый градус, так как гипертермия и лихорадка в разные периоды, как известно, могут сопровождаться обильным потением, но могут протекать и без него. Тем не менее необходимо указать, что при всякой лихорадке организм теряет воды всегда больше, чем в нормальном состоянии, и эти потери могут колебаться. Потери воды организмом зависят от температуры окружающей среды и частоты дыхания.
Для определения нарушений водно-электролитного баланса в реанимационной практике существуют три варианта определения диуреза: сбор суточной мочи (при неосложненном течении болезни), определение диуреза каждые 8 ч (при инфузионной терапии любого типа) и почасовое определение диуреза (у больных с выраженными расстройствами водно-электролитного баланса, находящихся в шоке и с подозрением на развитие почечной недостаточности при катетеризованном мочевом пузыре). Функция почек в послеоперационном периоде считается удовлетворительной, если в первые 2 суток после операции диурез составляет в среднем 25—35 мл/ч. В последующие дни при благоприятном течении и адекватной инфузионной терапии целесообразно добиваться диуреза, близкого к 80—90 мл/ч. У больных, находящихся в критическом состоянии, а также в первые дни после обширных операций получить такой диурез возможно лишь при значительной водной и солевой нагрузке, которая опасна в критических состояниях, поскольку возможны водная перегрузка легких и нарушение функции почек. Для того чтобы больной в первые 2 суток после обширной операции, когда активно действует фактор антидиуреза, выделил за сутки 2 л мочи, необходимо вводить ему внутривенно жидкости, включая солевые растворы, в количестве 4,5—5 л/сут.
Патологические изменения диуреза:
· Анурия – не поступление мочи в мочевой пузырь, что может быть следствием прекращения её выделения (<200 мл/сутки). Анурия может развиться при почечной недостаточности (истинная, почечная анурия), падении АД (внепочечная анурия), наличии препятствия оттоку мочи (например, при сдавлении мочеточников опухолью).
· Олигурия – выделение мочи в количестве 200-500 мл/сут. В настоящее время различают три типа олигурии:
I. Преренальная (возникает в результате блока почечных сосудов или гемодинамического шока, плотность мочи >1,018 г/л)
II. Ренальная (характеризуется паренхиматозной почечной недостаточностью, концентрация Na+ > 30 ммоль/л)
III. Постренальная (связана с нарушением оттока мочи из почек)
Чтобы оценить значение и качество олигурии, важно знать объем циркулирующей крови (ОЦК), системный объемный кровоток, содержание и распределение электролитов в организме и ряд других не менее важных показателей. О характере олигурии можно также судить по содержанию мочевины в крови и моче. Концентрация мочевины крови, превышающая 25—33 ммоль/л (в норме 2,5— 6,5 ммоль/л), может свидетельствовать о почечной недостаточности. Низкое содержание мочевины в моче (менее 10 г/л) также указывает на почечную недостаточность.
Схема регуляции водного баланса 