o медицинская карта стационарного больного(форма N 003/у)




o карта, выбывшего из стационара ф. (N 066/у)

68 Антропометрия

69 Дородовый патронаж

70 Патронаж к новорожденному

71 Патронаж к детям 1-го года жизни

72 Оформление документации

73 Контрольное взвешивание

74 Расчет объема питания

75 Составление меню 1-го года жизни

76 Первичный вызов

77 Актив. посещение больного ребенка

78 Перкуссия

79 Аускультация

80 Пальпация

81 Подсчет ЧСС

82 Подсчет ЧДД

83 Термометрия

84 Назначение лекарственных средств

85 Составление календаря прививок

86 субъективные методы исследования пациентов с хирургическими заболеваниями

87 объективные методы исследования пациентов с хирургическими заболеваниями

88 беседа с пациентом с целью решения его психологических проблем

89 беседа с окружением пациента с целью решения психологических проблем пациента

90 приготовление дезинфицирующих растворов

91 проведение дезинфекции изделий медицинского назначения и объектов внешней среды

92 обработка рук на гигиеническом уровне

93 одевание и снятие перчаток

94 сбор и утилизация медицинских отходов

95 транспортировка пациентов и перекладывание пациента

96 измерение температуры тела в подмышечной впадине

97 подкожное введение лекарственных препаратов

98 внутримышечное введение лекарственных препаратов

99 внутривенное введение лекарственных препаратов

100 заполнение системы для внутривенного капельного вливания

101 проведение процедуры внутривенного капельного вливания

102 взятие крови из периферической вены

103 работа со стерильным мини-столом

104 пользование функциональной кроватью

105 приготовление постели для пациента после операции

106 проведение гигиенических мероприятий пациенту в постели

107 эластическая компрессия нижних конечностей

108 профилактика пролежней

109 наложение мягких повязок:

• возвращающуюся повязку на кисть

• повязку на лучезапястный сустав

• колосовидную повязку на плечевой сустав

• повязку на локтевой сустав

• повязку Дезо

• повязку на молочную железу

• Т-образную повязку на промежность

• повязку “уздечка”

• повязку на кисть “перчатка”

• повязку на всю стопу

• “черепашью” повязку на пятку

• колосовидную повязку на первый палец

• повязку на один и оба глаза

• крестообразную повязку на затылочную область

• пращевидную повязку на подбородок и нос

• повязку “чепец”

• восьмиобразную повязку на голеностопный сустав

• повязку на культю конечности

• давящую повязку

• лейкопластырную повязку

110 участие в приготовлении и наложении гипсовых повязок

111 проведение премедикации

112 уход за дренажами, оценка отделяемого по ним

113 наложение и снятие швов

114 составить наборы инструментов для:

• ПХО ран;

• Наложения и снятия швов;

• Наложения эпицистостомы;

• Наложения трахеостомы;

• Проведения пункции плевральной полости;

• Проведения лечебных пункций и блокад

• Вскрытия гнойников

115 оформление документации: рабочих журналов, историй родов, историй новорождённого;

116 проведение санитарной обработки роженицы.

117 подготовка функциональной кровати, работа с ней.

118 Подготовка инструментов для операции по прерыванию беременности.

119 Осуществление ухода за молочными железами, туалет родильниц со швами на промежностях.

120 измерение наружных размеров таза.

121 выслушивание сердцебиение плода.

122 наблюдение за роженицей определение продолжительности схваток и пауз между ними.

123 распознавание признаков отделения плаценты, оценка кровопотери.

124 проведение первого туалета новорожденного. (Уход за кожей и слизистыми оболочками, уход за пуповинными остатками и пуповинной ранкой, измерение температуры, взвешивание).

125 кормление новорожденного.

126 подготовка беременной к внутреннему исследованию.

127 проведение профилактики гонобленореи, взятие мазка на гонорею.

128 транспортировка больного в операционную и из неё.

129 Подготовка больного к экстренной операции.

130 оформление документации и подготовка ребенка к выписке из родильного стационара.

· пеленание новорожденного.

· подготовка кожи области операции (бритьё, обработка антисептиками)

131 участие в осмотре родовых путей, зашивание разрывов, обработка швов, снятие швов

132 местные процедуры: влагалищные спринцевания, применение присыпок, введение тампона к шейке матки, орошений, микроклизм, влагалищные ванночки и др.

133 обучение пациенток введению лечебного тампона, вагинальных свечей.

134 выявление начала предродовой деятельности.

 

Приложение № 6

Схема академической истории болезни

- субъективное исследование пациента (сбор жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни)

- объективное исследование пациента по системам органов (осмотр, пальпация, перкуссия)

- выделение основных синдромов, их обоснование

- постановка предварительного диагноза в соответствии с современной классификацией заболеваний

- планирование объема дополнительных лабораторно-инструментальных методов исследования с описанием ожидаемых результатов

- интерпретация результатов проведенных дополнительных методов исследования

(при наличии готовых результатов исследований в истории болезни пациента)

- определение тактики ведения и назначение плана лечения пациента

Карта стационарного больного.

Наименование лечебного учреждения ____________________________________________

Дата и время поступления ______________________________________________________

Дата и время выписки__________________________________________________________

Отделение_______________________________________________________палата_______

Переведен в отделение__________________________________________________________

Проведено койко-дней__________________________________________________________

Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови_______________________________Резус-принадлежность_______________

Побочные действия лекарств____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(название препарата, характер побочного действия)

1. Фамилия, имя, отчество_______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

2.Пол_________________________________________________________________________

3. Возраст ______________(полных лет, для детей до 1-го года – месяцев, до 1 мес. – дней)

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)______________________________

_____________________________________________________________________________

(вписать адрес, указав для приезжих – область, район, райпункт, адрес

родственников, номер телефона)

5. Место работы, профессия или должность_______________________________________ (для учащихся – место учебы)

_____________________________________________________________________________

(для детей – название детского учреждения, школы, для инвалидов – род и группа, инвалидности, и.о.в.)

_____________________________________________________________________________

6. Кем направлен больной_______________________________________________________

7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через___________________

часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

8. Врачебный диагноз___________________________________________________________

 

Субъективное обследование

 

1. Жалобы пациента в настоящий момент:___________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. История болезни (начало болезни: когда и как началось, проводимое до сих пор лечение, дальнейшее течение болезни до сих пор)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. История жизни ________________________________________________________________

4. Перенесенные заболевания, операции_____________________________________________

5. Факторы риска: (нужное подчеркнуть)_____________________________________________

Аллергоанамнез_________________________________________________________________

Наследственность________________________________________________________________

Курение (да, нет)_________________________________________________________________

Алкоголь (да, нет, умеренно, избыточно)_____________________________________________

Наркотики_______________________________________________________________________

Гиподинамия____________________________________________________________________

Ожирение_______________________________________________________________________

Частые стрессовые ситуации в семье или на работе____________________________________

________________________________________________________________________________

Профессиональные вредности (перечислить)_________________________________________

______________________________________________________________________________

6.Гинекологический анамнез ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7.Питание_______________________________________________________________________

8. Способность самостоятельно:

Питаться________________________________________________________________________

Умываться______________________________________________________________________

Пользоваться туалетом____________________________________________________________

Двигаться_______________________________________________________________________

Одеваться_______________________________________________________________________

Готовить пищу__________________________________________________________________

Делать инъекции (для больных сахарным диабетом)__________________________________

Читать и писать_________________________________________________________________

Общаться_______________________________________________________________________

Нарушение зрения_______________________________________________________________

Нарушение памяти_______________________________________________________________

Нарушение внимания____________________________________________________________

9. Ресурсы жизненной поддержки:

Адаптация к болезни_____________________________________________________________

Игнорирование, недооценка тяжести состояния______________________________________

Погружение и уход в болезнь______________________________________________________

Отношение к религии (верующий, нет) религиозность __________________________________ Поддержка семьи ДА__________________________НЕТ_______________________________

Поддержка пациента вне семьи_____________________________________________________

(указать кто конкретно)

Объективное исследование

Физиологические данные

1. Сознание: ясное, расстроенное, отсутствует (подчеркнуть)

2. Положение пациента: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть)

3.Телосложение_______________Рост (см)_______Вес (кг)_________ Должный вес______

4. Температура________________________________________________________________

5.Состояние кожи: Влажность _____________ тургор кожи__________________________

Цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

Дефекты: расчесы, опрелости, пролежни, (указать локализацию)______________________

Отеки: Да _________________________________Нет________________________________

Сыпь: Да_________________________________ Нет________________________________

6. Состояние видимых слизистых:________________________________________________

_____________________________________________________________________________

7.Подкожно-жировой слой: _____________________________________________________________________________

8. Лимфатические узлы_________________________________________________________

9.Костно-мышечная система: Деформация скелета: Да ___________ Нет________________

Функции суставов (сохранена, нарушена, указать локализацию)_______________________

_____________________________________________________________________________

10. Дыхательная система:

Форма грудной клетки__________________________________________________________

Тип дыхания__________________________________________________________________

ЧДД_________________________________________________________________________

Дыхание: глубокое, поверхностное

Дыхание ритмичное Да_______________________________ Нет______________________

Характер одышки: Экспираторная, инспираторная, смешанная

Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, неприятный запах

Перкуторный звук______________________________________________________________

Экскурсия легких______________________________________________________________ Дыхание: везикулярное, жесткое, ослабленное (подчеркнуть)

Хрипы (наличие, отсутствие) ____________________________________________________________________________

11. Сердечно - сосудистая система:

Пульс (характеристика качеств) _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

АД – левая рука__________________________ правая рука___________________________

Верхушечный толчок________________________________________________________________________

Границы относительной сердечной тупости________________________________________

_________________________________________________________________________________

Аускультация: тоны – звучные, приглушенные, глухие

Шумы: Да________________________________________ Нет_______________________

12.Желудочно-кишечный тракт:

Глотание: нормальное, затруднено (подчеркнуть)

Состояние зубов: кариес________________________________________________________

Отсутствие зубов:______________________________________________________________

Съемные зубные протезы Да_________________________ Нет_______________________

Язык обложен Да________________________________ Нет___________________________

Запах изо рта__________________________________________________________________

Характер рвотных масс_________________________________________________________

Характер стула________________________________________________________________ Живот увеличен в объеме (метеоризм, асцит, ожирение), Напряжен Да __________Нет___ Болезненность при пальпации живота Да _____________________ Нет_________________

Печень (границы)________________________ Болезненность_________________________

Аускультация живота________________________________________________________________

13. Мочевыделительная система:

Мочеиспускание: болезненное, безболезненное, затруднено, недержание, анурия (подчеркнуть)

Цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, «пиво», «мясных помоев»)

Прозрачность Да__________________________ Нет ________________________________

Суточное количество мочи: анурия, олигурия, полиурия, норма (подчеркнуть)

Симптом Пастернацкого_________________________________________________________________

14. Эндокринная система:

Видимое увеличение щитовидной железы Да______________________ Нет ___________

Экзофтальм Да____________________________________ Нет ________________________

15. Нервная система:

Нарушение походки. Да __________________________________ Нет __________________

Асимметрия лица Да______________________________________Нет__________________________________

Парезы, параличи. Да_____________________________________ Нет __________________

Зрачки: форма_________________ ширина ________________ реакция зрачка на свет____

Нарушение произвольных движений _____________________________________________________________________________

Нарушение координации движений______________________________________________

Насильственные движения _____________________________________________________________________________

Нарушение чувствительности (указать локализацию)_________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Изменение сухожильных рефлексов _____________________________________________________________________________

Эпидемиологический анамнез (раздел для инфекционных больных) сведения о месте, условиях заражения; о возможных путях и способах передачи возбудителя данному больному; контакты и общения с больными; пребывание в месте, где могло произойти заражение; сведения о прививках

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Предварительный диагноз:________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

План обследования:_____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Результаты дополнительных методов исследования:________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Лист назначений

Фамилия, имя, отчество больного_________________________________________________ _______________________________________№ палаты______________________________

№ п/п Назначения Назначено Отменено Обследование Дата
  Режим дата роспись врача дата роспись врача 1.Общий анализ крови  
  Стол         2. Общий анализ мочи  
            3.Кал на я-гл.  
            4.кровь на РВ  
            5.  
            6.  
            7.  
            8.  
            9.  
            10.  
            11.  
            12.  
            13.  
            14.  
            Готовить больного на  
            1.  
            2.  
            3.  
            Консультация  
               
            2.  
            3.  
               

Оценка применяемых лекарств

Латинское название препарата        
Группа        
Фармакодинамика        
Показания        
Побочные эффекты        
Взаимодействие с другими препаратами        
Противопоказания        
Форма выпуска        
Доза разовая высшая        
Доза суточная высшая        
Способ применения        

Стол №

Особенности диеты: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лист фельдшерского наблюдения за состоянием пациента

Обоснование клинического диагноза: __________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Этапный эпикриз (запись в истории болезни). (Отражает изменение в ходе болезни, проведенные исследования с интерпретацией и оценкой показателей, проведенное медикаментозное и немедикаментозное лечение с оценкой эффективности)

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

 

Приложение 7

Аттестационный лист по производственной преддипломной практике

Студент_____________________________________________________

Группа ________ Специальность «Лечебное дело»

    Оценка Подпись
  Ведение дневника    
  Оценка в путевке    
  Характеристика    
  Отчет текстовой и цифровой    
  Лист сформированности ОК и ПК    
  Академическая история болезни    
  Дифференцированный зачёт    
  Общая оценка    

Дата «.....»_______ 201___г.

 

Подпись руководителя от медицинской организации

......................................................./ФИО, должность

Подпись зав. ПП

......................................................../ФИО, должность


 

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-02-16 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: