Из препаратов третьего поколения зарегистрированы и доступны в России в настоящее время перечисленные выше ламотриджин, топирамат, леветирацитам, габапентин. Все они разрабатывались как препараты для лечения симптоматических фокальных эпилепсий именно в связи с тем, что эти формы эпилепсии наиболее часто оказываются резистентными. Первоначально все эти препараты рекомендовались только как дополнительные в политерапии фармакорезистентных эпилепсий, однако оказалось, что они и в монотерапии близки по эффективности к традиционным препаратам, почему ламотриджин и топирамат рекомендованы в настоящее время, как возможные препараты первого выбора при лечении фокальных эпилепсий в монотерапии. Определенные ограничения на их широкое внедрение накладывает более высокая стоимость. Ламотриджин в России применяется уже на протяжении около десяти лет, и тактика его использования широко публиковалась. В связи с этим мы остановимся здесь более подробно на недавно зарегистрированных препаратах.
Топирамат в лечении эпилепсии
Топирамат является препаратом широкого спектра действия и поэтому может применяться при любых формах фокальной эпилепсии, а также при генерализованных, что позволяет использовать его как препарат первого выбора при неясности относительно того, относится ли эпилепсия к фокальным или генерализованным. Основные фармакологические характеристики топирамата приведены в таблице 4, а алгоритм его применения в лечении эпилепсии – на рисунке 3.
Рис. 3. Алгоритм лечения эпилепсии топираматом
Комбинированное потенцирование ГАМК–рецепторов посредством модуляции трансмембранного тока ионов хлора, торможение каинатного подтипа возбудительных глутаматных рецепторов отличает топирамат от других противоэпилептических препаратов, что может объяснять его эффективность при широком спектре эпилептических припадков в резистентных к терапии случаях и малую степень развития толерантности припадков к препарату. Быстрая абсорпция позволяет принимать препарат вне зависимости от приема пищи. Топирамат дает линейную зависимость нарастания концентрации в плазме от дозы, что делает практически не нужным измерения концентраций при подборе доз. Начало лечения: 25 мг/день на ночь в течение недели, наращивание дозы по 25 (при отсутствии неблагоприятных побочных эффектов – 50) мг/неделю. Обычная форма приема – утром и на ночь в суточных дозах 200–400 мг, в отдельных случаях дозы увеличивают до 1600 мг/день. Алгоритм лечения топираматом представлен на рисунке 3.
К алгоритму на рисунке 3 следует добавить, что при недостаточном контроле припадков топираматом дополнительным препаратом первого выбора является вальпроат хроно форма, поскольку он воздействует на иные нейрональные механизмы, чем топирамат, обеспечивая аддитивность лечебного эффекта. При неэффективности целесообразно применение карбамазепина.
Габапентин
Габапентин представляет собой аминокислоту, близкую по строению к тормозному медиатору – ГАМК. Механизм его противосудорожного действия связывают с изменением концентрации и метаболизма аминокислот в ЦНС в пользу увеличения содержания ГАМК. Препарат эффективен при резистентных к другим препаратам фокальных и вторично–генерализованных припадках, при синдроме Леннокса–Гасто. Рекомендован в России только в комбинированной терапии при неэффективности препаратов первого выбора. Поскольку основной механизм действия препарата связан с активацией тормозного нейротрансмиттера ГАМК, оптимальными дополнительными препаратами являются блокаторы натриевых каналов: карбамазепин, ламотриджин, топирамат.
Следует отметить, что для применения габапентина существуют следующие противопоказания: 1) генерализованные эпилептические припадки; 2) монотерапия; 3) панкреатит; 4) возраст до 12 лет; 5) повышенная чувствительность к препарату.
Леветирацетам
Леветирацетам представляет собой энантиомер этилового аналога пирацетама. Механизм его противосудорожного действия не известен, однако в эксперименте показана возможность его блокирующего эпилептогенез действия, что в определенной мере представляет уникальное отличие от большинства других противосудорожных препаратов. Препарат быстро абсорбируется из желудочно–кишечного тракта независимо от приема пищи. Доза препарата и его концентрация в плазме находятся в линейной зависимости, что обеспечивает подбор дозы без специального контроля концентрации препарата в плазме крови. Препарат не взаимодействует с другими препаратами фармакокинетически. Леветирацетам эффективен при фокальных и генерализованных припадках, включая миоклонические и абсансы, что позволяет безопасно использовать его в случаях, когда тип припадков неясен. Препарат рекомендуется применять с осторожностью при наклонности пациента к психотическим реакциям [15].