1- д; 2- б; 3- б; 4- д; 5- а; 6- д; 7- а; 8- д; 9- д; 10- а; 11- б; 12- г; 13- д; 14- в; 15- в; 16- д; 17- в; 18- е; 19- д; 20- б; 21- в; 22- б; 23- г; 24- г; 25- б; 26- а; 27- д; 28- б; 29- г; 30- в; 31- г; 32– г; 33- а,б,в,г,д; 34- в; 35- а; 36- б; 37- г; 38- б; 39- г; 40- д.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача № 1.
Больная К., 45 лет, направлена в гинекологическое отделение с жалобами на появление кровянистых выделений из влагалища после коитуса.
Анамнез: наследственность не отягощена. Было пять беременностей: две из них закончились нормальными родами; три – искусственными абортами без осложнений. Пятая беременность наступила в 38 лет. Последний раз на осмотре у гинеколога была 6 лет тому назад.
Осмотр при помощи зеркал: влагалище – рожавшей женщины. Шейка матки гипертрофирована. На передней губе ее имеется мелкобугристая опухоль в виде «цветной капусты» размерами 2х2 см, кровоточащая при дотрагивании до нее инструментом.
Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки гипертрофирована, плотная, подвижная. Тело матки обычных размеров. Область придатков свободна.
Ректальное исследование: в малом тазу опухолевые образования и инфильтраты не определяются.
1. Поставьте диагноз.
2. Можно ли было поставить правильный диагноз раньше?
3. Что необходимо сделать для уточнения диагноза?
4. Какой метод лечения может быть выбран для данной больной?
Эталон ответа:
1. Диагноз: Рак шейки матки
2. Да
3. Биопсия шейки матки, мазок на онкоцитологию
4. Расширенная экстирпация матки – операция Вертгейма, после операции – лучевая терапия
Задача № 2
Больная Х., 35 лет, обратилась к врачу с жалобами на боли внизу живота, повышение температуры до субфебрильных цифр, появление белей желтого цвета с неприятным запахом. 5 дней назад был проведен искусственный аборт в сроке 8-9 недель.
Существует ли связь заболевания с перенесенным абортом?
Какие обязательные методы исследования необходимо провести у данной больной для уточнения диагноза?
Эталон ответа. Да, существует. Учитывая анамнез – у женщины острый послеабортный метроэндометрит. Для уточнения диагноза необходимо взять мазки и посев на гонококкии, микрофлору, хламидии, уреаплазму, трихомонады; общий анализ крови; УЗИ органов малого таза.
Задача№3
Больная 51 год, обратилась к врачу с жалобами на боли внизу живота и появление кровянистых выделений через 8 лет после прекращения менструации (менопаузы).
Какие специальные и дополнительные методы обследования необходимо провести у данной больной для уточнения диагноза?
Эталон ответа: специальные методы исследования – осмотр шейки матки в зеркалах, бимануальное исследование. Дополнительные методы исследования – мазки на онкоцитологию, кольпоскопия, УЗИ органов малого таза, раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки.
Задача № 4
Пациентка В.,29 лет обратилась в клинику, по поводу отсутствия наступления беременности в течение двух лет, для проведения обследования. В анамнезе 1 беременность, которая закончилась медабортом в сроке 10 недель беременности. Течение послеабортного периода осложнилось острым эндометритом, по поводу чего больная получала лечение в стационаре. После этого в течение 5-ти лет беременность не наступает. У больной заподозрен трубно-перитониальный фактор бесплодия.
Какой из современных методов диагностики проходимости маточных труб является наиболее информативным?
Эталон ответа: лапароскопия, хромогидротубация.
Задача № 5
Женщина, 45 лет, жалуется на обильные длительные менструации, схваткообразные боли внизу живота во время месячных, слабость, снижение трудоспособности. Во время гинекологического осмотра отмечается увеличенная до 7-8 недель округлая, плотная, безболезненная матка. Заподозрена субмукозная миома матки.
Составьте перечень дополнительных методов обследования для подтверждения диагноза? Какой из перечисленных методов является в данном случае информативным. На какой день менструального цикла необходимо проводить гистероскопию для диагностики данного заболевания?
Эталон ответа: УЗИ органов малого таза и гистероскопия. Гистероскопия на 5-7-й день менструального цикла.
Задача№ 6
Больная 45 лет доставлена с обильными кровянистыми выделениями из половых путей. Менструации нерегулярные в течение года. Очередная - с задержкой на 20 дней, обильная. Появились слабость, головокружение.
В анализе крови: НЬ - 80 г/л, лейк. - 5.4х109/л, СОЭ - 15 мм/час.
Гинекологическое исследование: шейка матки визуально и кольпоскопически не изменена. Матка несколько больше нормы, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются. Выделения кровянистые, обильные.
1. Ваш предположительный диагноз.
2. Оцените анализ крови.
3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
4. Какой диагностический метод позволяет подтвердить диагноз?
5. Каков второй этап лечения данной больной?
Эталон ответа
1. Маточное кровотечение климактерического периода. Постгеморрагическая анемия.
2. Анемия средней степени тяжести.
3. С раком матки.
4. Гистероскопия с раздельным лечебно-диагностическим выскабливанием слизистой цервикального канала и полости матки.
5. Лечение анемии - препараты железа, витамины, возможно, переливание компонентов крови. Второй этап зависит от результатов обследования.
Задача № 7
Машиной скорой помощи 18.03.2015 г доставлена больная 15 лет, с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей. Последняя менструация с 10.03.2015 г, в последние 2 дня перешла в кровотечение, Менструации с 14 лет, сразу установились, через 28-30 дней, по 5-6 дней, обильные, болезненные. Половой жизнью не живет. Отмечает периодические носовые кровотечения.
При ректальном исследовании патологии со стороны гениталий не выявлено. Выделения из половых путей во время осмотра кровянистые, умеренные.
Анализ крови: Hb - 101 г/л, лейк. - 5.8х109/л, СОЭ - 5 мм/час.
1. Возможные причины маточного кровотечения у девочки?
2. Оцените анализ крови.
3. План обследования.
4. Этапность лечения.
Эталон ответа.
- Кровотечение в ювенильном периоде
- Анемия легкой степени.
- Исследование системы гемостаза, УЗИ органов малого таза, гормональный профиль, консультация специалистов.
- Остановка кровотечения - утеротоники, витамины, профилактика рецидива.
Задача № 8
Больная Е., 48 лет, обратилась в женскую консультацию в марте 2015 г. с жалобами на обильное кровотечение после задержки месячных на 3 месяца, головную боль, ослабление памяти, плохой сон, значительную прибавку в весе за последний год, чувство приливов к голове до 10 раз в день.
Из анамнеза: считает себя больной около года, когда впервые нарушился менструальный цикл в виде задержки месячных на 15-30 дней, одновременно стала полнеть, мучила головная боль. К врачу не обращалась, думала что все пройдет.
Месячные с 14 лет, установились через год, по 4-5 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 20 лет. Беременностей – 12. Родов – 2. Абортов – 10. Последний аборт в возрасте 42 лет. Последние месячные были в январе 2015 г.
Наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний отмечает: гепатохолецистит, гастрит.
Объективно: повышенного питания. АД 125/80 мм рт. ст. Патологических изменений со стороны легких и сердца не выявлено. Живот мягкий, безболезненный. У больной склонность к запорам.
Влагалищное исследование: При осмотре: наружные половые органы сформированы правильно
P.S.: Шейка матки цилиндрическая, чистая, зев щелевидный. Выделения обильные, кровянистые с примесью слизи.
P.V.: Тело матки нормальных размеров, плотное, подвижное, отклонено кпереди, безболезненное, зев сомкнут. Придатки не пальпируются, своды и параметрии свободны.
Предположительный диагноз? Тактика?
Эталон ответа.
Диагноз: Кровотечение в климактерическом периоде. Климактерический синдром легкой степени.
Тактика: для выяснения характера кровотечения больную необходимо направить в стационар для диагностического выскабливания полости матки.
Результат гистологического исследования: железисто – кистозная гиперплазия эндометрия.
Дальнейшая тактика?
Эталон ответа.
Больная может быть выписана под наблюдение женской консультации. Учитывая возраст больной, данные гистологического исследования провести профилактику рецидива – назначить андрогены: сустанон–250 или омнадрен-250 в/м по 1 мл 1 раз в месяц, в течение 2-3 месяцев.
Необходимо взять больную на диспансерный учет (УЗИ органов малого таза в динамике через 3-6-12 месяцев; аспирационныя цитология в динамике или контрольная пайпель – биопсия эндометрия через 3 месяца; раздельное диагностическое выскабливание или гистероскопия через 6 месяцев). Одновременно лечить проявления климактерического синдрома.
Задача № 9
Пациентка В., 22 лет, поступила в гинекологическое отделение на плановое оперативное лечение по поводу первичного бесплодия.
Из анамнеза: менструации с 13 лет, нерегулярные, по 2 дня. Замужем 4 года, половая жизнь регулярная без средств контрацепции. Муж обследован - здоров однако беременность не наступает. Гинекологические заболевания отрицает.
При осмотре: состояние удовлетворительное. По органам и системам без патологии. Пациентка повышенного питания, распределение жировой ткани равномерное. Отмечается нерезко выраженный гипертрихоз.
Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты правильно. Слизистые влагалища и шейки матки розовой окраски, чистые. Шейка матки цилиндрической формы. Зев закрыт. Тело матки нормальных размеров и, консистенции, безболезненное. В области придатков справа и слева пальпируется овоидной формы образование размерами до 4х5 см, плотноватой консистенции, подвижные, безболезненные. Своды свободные, безболезненные.
Ультразвуковое исследование: матка нормальных размеров, миометрий однородной эхоструктуры. М-эхо не деформировано, 6 мм на 19 день менструального цикла. Яичники увеличены в размерах 4,5х4,0 см с толстой капсулой. В структуре яичников до 8-10 мелких фолликулов в каждом.
Свободной жидкости в малом тазу нет.
- Поставьте диагноз.
- Какой доступ и объем оперативного лечения наиболее предпочтителен в данной ситуации?
- Какие методы исследования необходимо проводить в послеоперационном периоде для выявления эффективности оперативного лечения?
- В какие сроки после операции пациентке желательно забеременеть?
Эталон ответа.
1. Поликистозные яичники. Первичное бесплодие.
2. Лапароскопия. Электрокаутеризация (дриллинг) яичников.
3. График базальной температуры, динамическое ультразвуковое исследование.
4. До 12 месяцев.
Задача № 10
Пациентка С., 28 лет, обратилась на прием в женскую консультацию с жалобами на отсутствие беременности в течение 3 лет.
Из анамнеза: менструации с 13 лет, установились через 2 месяца, безболезненные, по 4 дня, через 26-27 дней. Половая жизнь с 17 лет с частой сменой половых партнеров. В 20 лет лапаротомия по поводу пиосальпингса справа в объеме тубэктомии. Страдает хроническим аднекситом с обострениями в осенне-зимний период. Беременностей не было. Половой партнер наблюдается у уролога по поводу хронического простатита.
Гинекологический осмотр: наружные половые органы сформированы правильно. Влагалище нерожавшей, шейка чистая, выделения обильные, творожистые. Матка отклонена кзади, безболезненна, подвижна, нормальных размеров. Придатки тяжистые, чувствительные при пальпации.
1. Предварительный диагноз.
2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести?
3. Тактика врача женской консультации
4. Тактика врача гинекологического стационара.
Эталон ответа:
1. Первичное бесплодие, трубно-перитонеальное.
2. Мазок, ПЦР на инфекции, гистероскопия, санация урогенитальных инфекций, направить на лапароскопию.
3. Врач женской консультации: обследование.
4. Лапароскопия, разделение спаек, сальпингостомия. При выраженном спаечном процессе - ЭКО.
Задача № 11
Больная 30 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на отсутствие беременности в течение 7 лет регулярной половой жизни без использования контрацепции. Менструации с 14 лет, по 5 - 7 дней, через 35 -45 дней, умеренные, безболезненные.
При осмотре: больная правильного телосложения повышенного питания. При влагалищном исследовании: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, тело матки уменьшено в размерах, в области придатков матки с обеих сторон пальпируются образования 3х4 и 3х4 см, плотные, подвижные, безболезненные.
Согласно результатам тестов функциональной диагностики, базальная температура монофазная, кариопикнотический индекс 60—70%. Спермограмма мужа без патологических изменений.
1. Наиболее вероятный диагноз.
2. Какое дополнительное обследование следует провести больной?
3. Тактика лечения больной.
Эталон ответа.
1. Синдром поликистозных яичников.
2. Лапароскопию с биопсией яичников и хромогидротубацией
3. Электрокаутеризация (дриллинг) яичников.
Задача № 12
Больная 20 лет предъявляет жалобы на задержку очередной менструации на 10 дней. Нарушение менструальной функции отмечает впервые. Половая жизнь регулярная, от беременности не предохраняется.
При осмотре: состояние удовлетворительное, живот мягкий, безболезненный, АД 120/80 мм рт. ст., пульс 72 в мин.
При трансвагинальной эхографии заподозрена прогрессирующая трубная беременность.
1. Правильная тактика врача женской консультации.
2. Какова оптимальная тактика врача в условиях стационара?
Эталон ответа.
1. Экстренно госпитализировать больную для уточнения диагноза и решения вопроса о тактике лечения.
2. Лечебно-диагностическая лапароскопия.
Задача № 13
У больной 21 года в условиях гинекологического стационара диагностирована трубная беременность. Состояние больной удовлетворительное, жалоб нет. Пульс 72 уд в мин., АД 120/80 мм рт.ст., уровень гемоглобина в крови 130 г/л.
Какие методы лечения внематочной беременности возможны в данном случае?
Эталон ответа.
1. Лапароскопия, удаление маточной трубы.
2. Резекция маточной трубы с последующим наложением трубного анастомоза с помощью микрохирургической техники.
3. Милкинг.
4. Введение метотрексата в плодное яйцо под контролем трансвагинальной эхографии или лапароскопии.
Задача № 14
Пациентка В., 28 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на боли локализующиеся в нижних отделах живота, больше справа.
Боли появились внезапно, в состоянии полного покоя, один час назад. В динамике отмечается усиление болевого симптома. Приступы боли сопровождаются тошнотой и рвотой, общей слабостью. Боль иррадиирует в прямую кишку.
Из анамнеза: менструации с 14 лет по 4-5 дней, через 30 дней умеренные безболезненные. На данный момент 25 день менструального цикла. Родов - 1, медабортов - II. Нарушение менструального цикла не отмечает.
При осмотре: кожные покровы бледной окраски, холодный пот, цианоз губ. АД 100/60 мм рт. ст., пульс 105 уд/мин.
При пальпации отмечается резкая болезненность в нижних отделах, больше в правой подвздошной области. Отмечается защитное напряжение мышц живота. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При перкуссии живота отмечается притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости.
Гинекологическое исследование: слизистые влагалища и шейки матки розовой окраски. Выделения слизистые. Шейка матки цилиндрической формы. Наружный зев сомкнут. Тело матки нормальных размеров, обычной консистенции, подвижное, болезненное при смещении шейки матки. Область придатков слева интактна. Справа пальпация придатков затруднена из-за защитного напряжения мышц живота, болезненная. Задний свод влагалища выбухает, резко болезненный при исследовании.
1. Поставить предварительный диагноз.
2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию?
3. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
4. Какие лечебные мероприятия необходимо провести данной пациентке?
Эталон ответа.
1. Апоплексия яичника, анемическая форма.
2. Прервавшаяся трубная беременность, острый аппендицит.
3. Трансвагинальное ультразвуковое сканирование, пункция брюшной полости через задний свод влагалища.
4. Экстренная лапаротомия.
Задача № 15
Пациентка Г., 19 лет, первобеременная, обратилась в женскую консультацию с жалобами на повторные мажущие кровянистые выделения из половых путей после задержки менструации 2 нед, умеренные боли внизу живота больше справа, легкое головокружение.
Наследственность не отягощена. Менструальная функция с 15 лет, не нарушена. Перенесенные соматические и гинекологические заболевания отрицает. От беременности не предохранялась. Данная беременность I, желанная.
При осмотре состояние удовлетворительно. Кожные покровы обычного цвета, пульс 82 уд/мин, АД 100/60 мм рт. ст., температура 370С.
При влагалищном исследовании слизистая влагалища и шейки матки цианотична, шейка матки конической формы, отклонена кзади, длиной 2 см, чистая, наружный зев закрыт. Матка мягковатой консистенции, увеличена до 5 нед. беременности, подвижная, безболезненная. Слева придатки не увеличены, обычной консистенции, справа придатки увеличены, тестоватой консистенции, болезненные при пальпации. Правый боковой и задний свод уплощены. Выделения из половых путей кровянистые, мажущие.
Обследована: при трансвагинальной эхографии в матке плодное яйцо не визуализируется, определяется расширение М-эха до 2 см, слева яичник нормальной величины и структуры. Справа яичник визуализируется четко, нормальных размеров, в верхнем полюсе яичника визуализируется желтое тело диаметром 19,7 см. Рядом с яичником лоцируется анэхогенное образование колбасовидной формы. Определяется небольшое количество жидкости в позадиматочном пространстве.
1. Ваш предположительный диагноз.
2. Ваша тактика.
3. Необходимые методы дообследования.
4. Дифференциальный диагноз.
5. Лечебные мероприятия.
Эталон ответа.
1. Внематочная трубная беременность по типу начавшегося трубного выкидыша.
2. Направить женщину для обследования в гинекологический стационар.
3. Определение β-субъединицы ХГ в крови, УЗИ в динамике, общий анализ крови, диагностическая лапароскопия.
4. Дифференциальный диагноз с сальпингоофоритом, маточной беременностью.
5. Лапароскопия. Сальпинготомия или сальпингоэктомия.
ЛИТЕРАТУРА
- Василевская Л.Н., Грищенко В.И., Щербина Н.А., Юровская В.П. Гинекология. – 2-е изд., доп. и перераб. – Ростов-на-Дону: ФЕНИКС, 2009. – 604с.
- Гинекология / Под ред. В.Е. Радзинского, А.М. Фукса. – М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2014. – 1000 с.
- Гинекология / Под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко. – М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009. – 432 с.
- Гинекология. Руководство к практическим занятиям / Под ред. В.Е. Радзинского. – М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2013. – 552 с.
- Гинекология: Национальное руководство / Под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой. – М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2011. – 1088.
- Полякова В.А. Практическое акушерство. – Тюмень: ООО «Печатник», 2012. – 528 с.
- Полякова В.А. Современная гинекология. – Тюмень: издательство ФГУНПП «Тюмень», 2004. – 608 с.
- Роговская С.И. Новые стандарты и классификации в кольпоскопии. – М.: РАГИН, 2015. – 8 с.
- Формуляр лекарственных средств в акушерстве и гинекологии / Под ред. В.Е. Радзинского. – М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2013. – 688 с.