УВМ ГУ МВД России по г.Санкт-Петербургу и Ленинградской области
(Единый Центр Документов)
Регистрационный номер
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
| Разрешение на временное проживание выдано | Место для фотографии | ||||||||||||||||||||
| “ | ” | г. | |||||||||||||||||||
| Начальник | |||||||||||||||||||||
| (наименование территориального органа ФМС России) | |||||||||||||||||||||
| (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||||||||||
| “ | ” | г. | (35 х 45 мм) | ||||||||||||||||||
| М.П.2 | |||||||||||||||||||||
Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты,
| установленной на 20 |
Федеральный закон от 25.07.2002 N 115-ФЗ (ред. от 03.07.2016) "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 31.07.2016)
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением Брак с гражданкой Российской Федерации
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) Коцыло Дмитрий
(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского
(кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае
Kotsylo Dmitriy
изменения фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений)3
фамилию, имя, отчество не менял
2. Число, месяц, год и место рождения 14 сентября 1988 г.р.,
Г. Рудный, Костанайская область, Республика Казахстан
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде) Казахстан. Приобретено на основании рождения и постоянного
проживания на территории Казахстана, ранее состоял в гражданстве СССР, утрачено при распаде в 1991 году.
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
4. Пол мужской
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность N, 10433479, орган МВД Казахстан, выдан 12.02.2016 до 11.02.2026
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
6. Национальность указывать не желаю
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание указывать не желаю
(указывается по желанию)
8. Адрес места пребывания, номер телефона 192029, Санкт-Петербург, Невский р-н,
Пр. Обуховской Обороны, д.38, кв. 7H, тел. 8-911-007-42-48
9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР/родились на территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть) нет
(если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения)
10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской Федерации
нет, не имею
(если да, то указать фамилию, имя, отчество (если имеется), дату рождения
и документ, подтверждающий нетрудоспособность)
11. Являетесь ли Вы участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом (членом семьи участника Государственной программы) нет, не являюсm
(если да, то указывается номер
свидетельства участника Государственной программы, кем и когда выдано)
12. Информация о документе о соответствующем уровне образования, специальность, название профессии, направление подготовки высшее -техническое, инженер, СПБГЭТУ “ЛЭТИ”,
Г. Сннкт-Петербргур, Профессора Попова 5 диплом АК №087654, выдан 08.02.2012 года
(какую образовательную организацию, осуществляющую образовательную деятельность, где и когда
окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи)
13. Ученая степень, ученое звание (если имеется) Инженер
(номер диплома, дата и место выдачи)
14. Семейное положение женат, свидетельство о заключении брака III- АК №657398,
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),
выдано 01 июля 2016 года, Отдел ЗАГС Фрунзенского района Комитета по делам ЗАГС Правительства Санкт-Петербурга
номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Дата и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| мать | Коцыло | 11.03.1960 | Казахстан | Казахстан, г.Рудный | Предприниматель |
| Тамара Андреевна | Казахстан | ул. Ломоносова, | |||
| д. 121 | |||||
| отец | Коцыло | 02.01.1959 | Казахстан | Казахстан, г.Рудный | Сварщик |
| Александр Алексеевич | Казахстан | ул. Ломоносова, | |||
| д. 121 | |||||
| сестра | Алтынбаева | 17.08.1983 | Казахстан | Казахстан, г.Рудный | Инспектор ООО Водоонал |
| Наталья Александровна | Казахстан | ул. Сандригайло д.66, кв. 76 | |||
| жена | Захаренкова | 01.07.1986 | Россия | РФ, Санкт-Петерруг | Менеджер склада |
| Наталья Юрьевна | Россия | ул. Крупской д. 37, кв. 76 | |||
16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет, предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования, военную службу)4:
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) | |
| приема | увольнения | ||
| 01.09.2006 | 08.02.2012 | Учеба СПГЭТУ «ЛЭТИ» | Санкт-Петербург, Профессора Попова д.5 |
| 02.01.2009 | 02.01.2012 | Менеджер проекта Lenovo по Санкт-Петербургу | Санкт-Петербург |
| 27.08.2012 | 02.14.2016 | Маркетолог «УК «Альянс Групп»» | Санкт-Петербург, ул. Заставская 22 а |
| 17.05.2016 | По настоящее время | Интернет-маркетолог Единый Центр Недвижимости «ТРЕНД» | Санкт-Петербург, Чайковского 26 |
17. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) ИНН№880914350929,