ЗАЯВЛЕНИЕ
На участие в конкурсе
На оказание муниципальной поддержки субъектам
малого и среднего предпринимательства города Владимира
| по мероприятию | |
| . |
(наименование меры поддержки)
| (полное наименование участника конкурса) |
| просит предоставить муниципальную поддержку и сообщает следующую информацию: |
| 1. Сведения о регистрации: | ||
| Дата регистрации | ||
| Регистрирующий орган | ||
| Регистрационный номер | ||
| 2. Вид деятельности по ОКВЭД | |
| (основной код) | |
| (расшифровка) |
| 3. Наименование должности, Ф.И.О., телефон руководителя | |
| 4. Наименование должности, Ф.И.О., телефон контактного лица | |
| 5. Место нахождения юридического лица/ | |
| индивидуального предпринимателя |
| 6. Почтовый адрес | |
| 7. Телефон, факс | ||
| E-mail, сайт | ||
| 8. Реквизиты: | ||||||||
| ИНН | КПП | |||||||
| ОГРН | ||||||||
| Расчётный счёт (с указанием банка) | ||||||||
| Кор. счёт | БИК | |||||||
| ОКАТО | ОКПО | |||||||
| 9. Адрес осуществления деятельности | ||||||||
| 10. Сведения о составе участников юридического лица и их доля в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) юридического лица: | |||
| Учредители | |||
| Полное Ф.И.О физического лица/ наименование юридического лица | Доля, % | ||
| 11. Основные финансово-экономические показатели субъекта предпринимательства: | |||
| № п/п | Наименование показателя | Значение показателя за предшествую-щий год | Значение показателя в текущем году на момент подачи заявки |
| 1. | Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учёта НДС, тыс. руб. | ||
| 2. | Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами), тыс. руб. | ||
| 3. | Средняя численность работников, чел., в том числе: | ||
| - по трудовым договорам, чел. | |||
| - по договорам гражданско-правового характера, чел. | |||
| - совместителей, чел. | |||
| 4. | Количество вновь созданных рабочих мест, ед. | ||
| 5. | Среднемесячная начисленная заработная плата на одного работника, тыс. руб. | ||
| 6. | Объём налогов, сборов, взносов, уплаченных в бюджетную систему РФ (без учёта НДС и акцизов), тыс. руб., включая: | ||
| - НДФЛ, тыс. руб. | |||
| - налоги по УСН, тыс. руб. | |||
| - налоги по ЕНВД, тыс. руб. | |||
| - страховые взносы, тыс. руб. | |||
| 7. | Инвестиции в основные средства, тыс. руб. | ||
| 8. | Привлечённые средства (заёмные, кредитные, лизинговые), тыс. руб. |
| 12. Цель проекта | |
| 13. Сумма собственных средств, вложенных в реализацию проекта (руб.) |
| 14. Информация о произведённых затратах: | ||||||
| Номер и дата договора (кредитного/ лизинга/ на приобретение оборудования) | Наименование организации (кредитной/ лизинговой/ продавца) | Срок договора | Сумма по договору, руб. | Планируемая сумма муниципальной поддержки, руб. | ||
| (Для мероприятия по предоставлению грантов начинающим предпринимателям на создание собственного бизнеса заполняется только графа 5.) | ||||||
| 15. | гарантирует, что: | |||||
| (наименование участника конкурса) | ||||||
| - не находится в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства; | ||||||
| - не является кредитной организацией, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом; | ||||||
| - не является участником соглашения о разделе продукции; | ||||||
| - не осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса; | ||||||
| - не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров. | ||||||
| 16. Я, | , | |
| (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) | ||
| гарантирую, что не являюсь учредителем коммерческой организации. | ||
| (Пункт заполняется только для мероприятия по предоставлению грантов начинающим предпринимателям на создание собственного бизнеса.) | ||
| 17. Я, | , | |
| (Ф.И.О. руководителя организации) | ||
| гарантирую, что учредители ___________________________________________ (наименование участника конкурса) | ||
| не являются индивидуальными предпринимателями или учредителями других коммерческих организаций. | ||
| (Пункт заполняется только для мероприятия по предоставлению грантов начинающим предпринимателям на создание собственного бизнеса.) | ||
| 18. Настоящим подтверждается: |
| - достоверность представленной в заявлении информации; |
| - ознакомление и согласие с Порядком финансирования за счёт средств бюджета города мер финансовой поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства города Владимира. |
| 19. Я, | , | |
| (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, руководителя организации) | ||
| проживающий (-ая) по адресу: | , | |
| (основной документ, удостоверяющий личность: номер, дата выдачи, выдавший орган) | ||
| даю согласие с учётом требований действующего законодательства на обработку администрацией города Владимира (г.Владимир, ул.Горького, д.36) персональных данных, необходимых в соответствии с Порядком финансирования за счёт средств бюджета города мер финансовой поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства города Владимира, с целью организации предоставления финансовой поддержки и ведения реестра субъектов малого и среднего предпринимательства — получателей поддержки, включая размещение персональных данных в информационных системах, информационно-телекоммуникационных сетях, в том числе в сети Интернет. Я согласен с тем, что обработка персональных данных будет осуществляться с помощью средств вычислительной техники, что предусматривает хранение персональных данных на электронных носителях, так и без использования средств вычислительной техники. Я согласен с осуществлением с моими персональными данными следующих действий: хранение, уточнение, обезличивание, блокирование, уничтожение, использование и передача в порядке, предусмотренном Федеральным законом «О персональных данных». О целях, предполагаемых источниках и способах получения персональных данных, а также о характере подлежащих получению персональных данных и последствии отказа дать письменное согласие на их получение — не предоставление муниципальной услуги, предупреждён. Данное согласие на обработку персональных данных действует со дня его подписания до момента достижения цели их обработки, но не более шести лет. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано путём подачи письменного заявления. Я оставляю за собой право требовать уточнения своих персональных данных, их блокирования или уничтожения в случае, если персональные данные являются неполными, устаревшими, недостоверными, незаконно полученными или не являются необходимыми для целей обработки. Я ознакомлен с положением об организации работы с персональными данными в администрации города Владимира, утверждённым распоряжением администрации города Владимира от 13.06.2012 № 446-р. | ||
| 20. К настоящему заявлению прилагаются документы на | листах |
| Руководитель организации/ индивидуальный предприниматель | ||||
| (должность) | (подпись) | (расшифровка подписи) |
| «___» __________ 20___ г. |
| М.П. |