РЕКТОРУ
Пометки: 1 - о льготах, 2 - о преимуществах Санкт-Петербургского государственного
1 2 архитектурно-строительного университета
| Зачислен в число студентов 1 курса на направление подготовки (специальность) факультет Приказ № от «_____» ____________________ 2012 г. Ответственный секретарь приемной комиссии | от фамилия имя, отчество проживающего адрес регистрации по паспорту дата и место рождения телефон дом. телефон моб. телефоны родителей другие контакты (e-mail, ICQ, vkontakte, пр.): |
З А Я В Л Е Н И Е
поступающего в СПбГАСУ для обучения по программам подготовки бакалавров (специалистов)
Прошу допустить меня к вступительным испытаниям и участию в конкурсе
по следующим факультетам(-ту) (допускается указать не более трех):
□ автомобильно-транспортному; □ городского строительства и хозяйства; □ строительному
□ архитектурному; □ экономики и управления
по: □ очной, □ очно-заочной (вечерней), □ заочной форме обучения
на места: □ финансируемые из бюджета; □ с оплатой стоимости обучения.
Прошу засчитать в качестве результатов вступительных испытаний:
| Наименование предмета | ЕГЭ | Год сдачи ЕГЭ | Олимпиада | Баллы за ЕГЭ или олимпиаду | Собеседование |
| Русский язык | □ | □1) | □ | ||
| Математика | □ | □2) | □ | ||
| Физика | □ | □3) | □ | ||
| Обществознание | □ | □4) | □ |
1)Олимпиада: ________________________________________, диплом________выдан________20___г.
2)Олимпиада: ________________________________________, диплом________выдан________20___г.
3)Олимпиада: ________________________________________, диплом________выдан________20___г.
4)Олимпиада: ________________________________________, диплом________выдан________20___г.
(наименование олимпиады) (серия, номер) (дата)
и (или)
Сообщаю, что на момент подачи заявления результаты ЕГЭ отсутствуют по объективным причинам по предметам: □ русский язык, □ математика, □ физика, □ обществознание.
Место сдачи ЕГЭ в дополнительные сроки проведения ЕГЭ в 2012 году:
Сообщаю, что имею □ право поступления без вступительных испытаний;
□ право поступления вне конкурса;
□ преимущественное право на поступление
на основании _______________________________________, ______________ выдан _____________г.
(наименование, вид документа) (серия, номер) (дата)
О себе сообщаю следующее:
Гражданство.
Документ, удостоверяющий личность _________________серия _________ №,
выдан «_____»________________________________г.,
.
Окончил(а) в ________ году: общеобразовательное учреждение (школа, гимназия, лицей) □;
образовательное учреждение среднего профессионального образования (техникум, колледж) □;
образовательное учреждение начального профессионального образования (ПТУ, лицей) □;
образовательное учреждение высшего профессионального образования (ВУЗ) □.
Аттестат □ / диплом □: серия _________ № ______________ Выдан «_____» _________________г.
(наименование учебного заведения, выдавшего документ об образовании)
В случае поступления на первый курс в общежитии: □ нуждаюсь / □ не нуждаюсь.
К заявлению прилагаю «учетную карточку для автоматизированной обработки данных».
Достоверность указанных в заявлении сведений (в том числе сведений о сдаче ЕГЭ и его результатах или о месте сдачи ЕГЭ в дополнительные сроки проведения ЕГЭ) подтверждаю:
«______»_____________________2012 г. _______________________
(Подпись поступающего)
Также подтверждаю следующее:
1. С копиями лицензии на осуществление образовательной деятельности СПбГАСУ, свидетельства о государственной аккредитации СПбГАСУ и приложений к ним ознакомлен(а).
2. Высшее профессиональное образование данного уровня получаю: впервые □ / не впервые □.
3. Заявление подал(а) не более чем в пять ВУЗов РФ.
4. С датой обязательного предоставления оригинала документа государственного образца об образовании ознакомлен(а).
5. С правилами подачи апелляций при приеме на первый курс по результатам проведения вступительных испытаний, дополнительных вступительных испытаний и аттестационных испытаний ознакомлен(а).
6. С Правилами приема и условиями обучения в СПбГАСУ ознакомлен(а).
«______»_____________________2012 г. _______________________
(Подпись поступающего)
На обработку своих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-Ф3 «О персональных данных» согласен(сна).
«______»_____________________2012 г. _______________________
(Подпись поступающего)
Подпись ответственного лица отборочной комиссии ______________ «___» ___________ 2012 г.
| o | 
| Приложение к заявлению поступающего Санкт-Петербургский государственный архитектурно-строительный университет Учетная карточка для автоматизированной обработки данных абитуриента | o |
Рег. № OOOOOOOO Группа OOO
Внимание! Просьба заполнять РАЗБОРЧИВО ЧЕРНОЙ или ТЕМНО-СИНЕЙ ручкой ЗАГЛАВНЫМИ ПЕЧАТНЫМИ буквами по образцу:
Фамилия OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO
Имя OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO
Отчество OOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOO
Пол p мужской p женский
Дата рождения OO / OO / OOOO
(день/ месяц/ год)
Паспорт Серия OOOOO № OOOOOOO Дата выдачи OO / OO / OOOO
(день/ месяц/ год)
Место прописки p субъект РФ OO (указать код региона, например, для Санкт-Петербурга - 78)
p другое государство OOOOOOOOOOOOOOOOOOOO
Форма обучения p Очная p Очно-заочная (вечерняя) p Заочная
Источник финансирования p Бюджет p Оплата обучения
Подаю документы в p бакалавриат (специалитет) p магистратуру
Факультет (не более трех) и предпочтения направлений (специальностей) по факультету:
p автомобильно-транспортный 1. OOOO 2. OOOO 3. OOOO 4. OOOO
p городского строительства и хозяйства 1. OOOO 2. OOOO 3. OOOO 4. OOOO
p строительный 1. OOOO 2. OOOO 3. OOOO 4. OOOO 5. OOOO
p архитектурный 1. OOOO 2. OOOO 3. OOOO 4. OOOO
p экономики и управления 1. OOOO 2. OOOO
и другие в пределах указанного факультета(ов).
Окончил(а) p среднюю школу p техникум, колледж p ПТУ, лицей p ВУЗ в OOOO году
Преимущество при поступлении* p нет p да Зачисление вне конкурса* p нет p да
*Направление подготовки (специальность) для использования преимуществ и льгот: OOOO
Прошу зачесть за вступительные испытания результаты:
p Олимпиады по: p математике p физике p русскому языку p обществознанию
p ЕГЭ по: математике OOO физике OOO русскому языку OOO
обществознание OOO (указать набранные баллы)
p Собеседования по: p математике p физике p русскому языку p обществознанию
Представлен оригинал аттестата p нет p да
Нуждаюсь в общежитии после поступления p нет p да
Дата заполнения OO / OO / OOOO Подпись абитуриента _______________________
(день/ месяц/ год)
o o o