Приложение 1
К Порядку выплаты возмещения по вкладам
Решению Правления Агентства
| В государственную корпорацию «Агентство по страхованию вкладов» (Агентство) |
от «3» августа 2006 г. (протокол № 46)
в редакции решения Правления Агентства
от 2октября 2014 (протокол №114)
ЗАЯВЛЕНИЕ [1]
о выплате возмещения по вкладам
ио включении обязательств банка в реестр требований кредиторов
____________________________________________________________________
(наименование банка - участника системы страхования вкладов, в отношении которого наступил страховой случай)
________________________________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество заявителя[2])
Число, месяц, год рождения «___» __________________ ______ года
Документ, удостоверяющий личность _______________________________________________
(вид документа: паспорт или заменяющий его документ)
серия ______________номер ________________ выдан «____» ______________ ___ года
________________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Адрес для почтовых уведомлений ___________________________________________________
(почтовый индекс, страна (для международных почтовых отправлений),
_________________________________________________________________________________
республика (край, область, район), населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира)
Контактный(е) телефон(ы)__________________ Адрес электронной почты______________
Дополнительная информация[3] ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Прошу выплатить возмещение по банковским счетам (вкладам), не связанным с предпринимательской деятельностью, в размере, указанном в реестре обязательств банка перед вкладчиками.
Выплату возмещения прошу осуществить[4]:
| Наличными денежными средствами(через кассу/ почтовым переводом по почтовому адресу) | |
| Путем перечисления на счет в банке(безналичным путем) | |
| (выбрать только один из двух вариантов, отметив его любым знаком: *, х, v) |
Банковские реквизиты счета для перечисления возмещения по счетам (вкладам), не связанным с предпринимательской деятельностью:
________________________________________________________________________________
(наименование банка - участника системы страхования вкладов)
| БИК банка |
| ИНН банка |
Корреспондентский счет банка
Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)
Банковский счет получателя
Получатель _____________________________________________________________________
2. Прошу выплатить возмещение по банковским счетам (вкладам), открытым для осуществления предпринимательской деятельности, в размере, указанном в реестре обязательств банка перед вкладчиками. [5] Выплату возмещения прошу осуществить путем перечисления на банковский счет, реквизиты которого указаны ниже.
Данные индивидуального предпринимателя (ИП):
| ОГРНИП |
| ИНН |
Банковские реквизиты счета для перечисления возмещения по счетам (вкладам) ИП, открытым для осуществления предпринимательской деятельности:
________________________________________________________________________________
(наименование банка-участника системы страхования вкладов, в котором ИП открыт счет
для осуществления предпринимательской деятельности)
| БИК банка |
| ИНН банка |
Корреспондентский счет банка
Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)
Банковский счет получателя
Получатель _________________________________________________________________________
Подтверждаю, что на момент подписаниянастоящего заявления:
| указанный счет является счетом ИП, открытым для осуществления предпринимательской деятельности, и ИП не признан арбитражным судом несостоятельным (банкротом) | |
| указанный счет является счетом должника, используемым в ходе конкурсного производства, открытого в отношении ИП[6] | |
| осуществлена государственная регистрация факта прекращения статуса ИП, указанный счет открыт НЕ для осуществления предпринимательской деятельности | |
| (выбрать только один из трех вариантов, отметив его любым знаком: *, х, v) |
3. Прошу включить в реестр требований кредиторов банка требование в размере остатка денежных средств, превышающего сумму причитающегося возмещения по вкладам. [7]
Прошу использовать указанные в разделе ____[8]настоящего заявления банковские реквизиты для зачисления денежных средств, причитающихся мне как кредитору первой очереди и(или) третьей очереди при удовлетворении требований в рамках ликвидационных процедур.
Прошу использовать нижеуказанные банковские реквизиты для зачисления денежных средств, причитающихся мне как кредитору первой очереди и(или) третьей очереди при удовлетворении требований в рамках ликвидационных процедур.[9]
Банковские реквизиты
(для перечисления денежных средств безналичным путем)
___________________________________________________________________________________
(наименование банка, в котором открыт счет)
| БИК банка |
| ИНН банка |
Корреспондентский счет банка
Расчетный счет филиала банка (при наличии информации)
Банковский счет получателя
| ИНН получателя |
(заполняется при наличии информации)
Получатель:[10]___________________________________________________________________________________
(фамилия,имя,отчество)
Приложение:
1.____________________________________;
2.____________________________________;
3.____________________________________.
___________________________(подпись)
“_____” _______________ ______ года
(дата подписания заявления)
Примечания к заполнению Заявления
[1] К заявлению должна быть приложена копия документа, удостоверяющего личность заявителя. В случаеесли сумма страхового возмещения составляет более 3000 (Три тысячи) рублей, подпись на заявлении о выплате возмещения по вкладам, направляемом по почте, должна быть нотариально удостоверена.
[2] Заявителем может являться вкладчик, законный представитель вкладчика (родитель, усыновитель, опекун), представитель вкладчика, действующий на основании доверенности(ей), наследник(и) вкладчика, исполнитель(и) завещания, конкурсный управляющий и иные лица, на основании представленных ими документов, удостоверяющих личность заявителя, а также документов, подтверждающих право заявителя на получение возмещения по вкладам.
[3] Поле «Дополнительная информация» заполняется в случае:
1) замены документа, удостоверяющего личность вкладчика, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета) либо предъявления заявления наследником вкладчика, исполнителем завещания;
2) предъявления заявления лицом, не являющимся вкладчиком либо его наследником (например, его представителем, конкурсным управляющим).
В первом случае в составе дополнительной информации указываются:
- реквизиты документа, удостоверяющего личность вкладчика, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета) (если в удостоверяющем личность документе отсутствует отметка с реквизитами документа, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета), то к заявлению прилагается справка, выданная уполномоченным органом, осуществляющим выдачу и замену документов, удостоверяющих личность, подтверждающая замену и содержащая реквизиты замененного и вновь выданного документов);
- Ф.И.О. вкладчика (если заявление предъявлено наследником) с обязательным приложением нотариально заверенной копии свидетельства о праве на наследство или заверенной органом, выдавшим документ, копии, или иного документа, подтверждающего право заявителя на наследство или право использования денежных средств наследодателя;
- Ф.И.О. вкладчика (если заявление предъявлено исполнителем завещания) с обязательным приложением нотариально заверенной копии свидетельства об удостоверении полномочий исполнителя завещания.
Во втором случае указываются:
- Ф.И.О. вкладчика, интересы которого представляет заявитель, реквизиты документа, удостоверяющего личность вкладчика, по которому с банком заключен договор банковского вклада (счета), и обязательным приложением оригиналов документов или их нотариально заверенных либо заверенных органом, выдавшим документ, копий, подтверждающих право заявителя на обращение за выплатой возмещения по вкладам.
[4] Выплата возмещения по вкладам наличными денежными средствами через кассу Агентства (банка-агента в случае его привлечения к приему заявлений и осуществлению выплат) осуществляется только в случае личного обращения в Агентство (банк-агент) с заявлением о выплате возмещения по вкладам.
Выплата возмещения по вкладам наличными денежными средствами путем почтового перевода осуществляется вкладчикам, проживающим вне населенных пунктов, где расположены подразделения банка–агента, указанные в информационном сообщении Агентства о месте, времени, форме и порядке приема заявлений о выплате возмещения по вкладам, размещенном на его сайте (www.asv.org.ru) и опубликованном им в печатном органе по месту нахождения банка, в отношении которого наступил страховой случай.
[5] Раздел 2 заполняется в том случае, если вкладчик имеет в банке счета (вклады), открытые для предпринимательской деятельности.
[6] В данном случае к заявлению должна быть приложена справка (или иной документ), выданная конкурсным управляющим либо принявшим решение о признании вкладчика банкротом арбитражным судом (если конкурсный управляющий не назначен) о том, что указанный счет является счетом должника (основным счетом должника), используемым в ходе открытого в отношении вкладчика конкурсного производства, либо расчетным счетом должника, открытым от его имени конкурсным управляющим, либо депозитным счетом суда.
[7] Раздел 3 заполняется в том случае, если размер обязательств банка перед вкладчиком превышает сумму причитающегося вкладчику возмещения по вкладам (счетам). Агентство рассматривает заявление о включении в реестр требований кредиторов банка после опубликования сообщения о признании кредитной организации банкротом и об открытии конкурсного производства либо о принудительной ликвидации. Порядок установления Агентством требований кредиторов изложен на сайте www.asv.org.ru.
[8] В случае использования банковских реквизитов, указанных в разделе 1 или 2, необходимо указать номер раздела.
[9] В случае признания ИП несостоятельным (банкротом) денежные средства в ходе расчетов с кредиторами могут быть перечислены только на банковский счет, используемый в ходе конкурсного производства в отношении ИП.
[10] Получателем может являться третье лицо только в случае предоставления нотариально заверенного документа, подтверждающего его право на получение денежных средств, причитающихся кредитору.