Классификация.
В настоящее время в отечественном акушерстве принята классификация послеродовых инфекционных заболеваний Сазонова-Бартельса (1973).
Согласно этой классификации различные формы инфекции распределяются по этапам в зависимости от распространения и тяжести патологического процесса.
Первый этап – инфекция ограничена областью родовой раны: хориоамнионит, послеродовый эндометрит, послеродовая язва (на промежности, стенке влагалища, шейке матки).
Второй этап – инфекция распространилась за пределы родового канала, но осталась локализованной: метрит, параметрит, тромбофлебит (метротромбофлебит, флебит тазовых вен, тромбофлебит нижних конечностей), аднексит, пельвиоперитонит.
Третий этап – инфекция по тяжести своей близко стоит к генерализованной: разлитой перитонит, септический эндотоксиновый шок, анаэробная газовая инфекция, прогрессирующий тромбофлебит.
Четвёртый этап – генерализованная инфекция: сепсис без видимых метастазов, сепсис с метастазами.
В последние годы, в связи с частым применением антибактериальных препаратов, появилось большое количество стёртых форм инфекционного процесса. В акушерстве большое количество атипичных стёртых форм инфекции зависит от недостаточной реактивности и сопротивляемости организма беременной, родильницы.
Стёртые формы, благодаря невыраженности симптомов, напоминают лёгкие и абортивные формы заболевания. Клинически чаще всего можно обнаружить несоответствие между самочувствием больной и пульсом, температурой и пульсом, клинической картиной и анализами крови.
I этап. Послеродовая язва.
Термин «послеродовая язва» применяется к инфицированным ранам (трещины, разрывы), возникшим во время родов на промежности, влагалище, шейке матки. Больные с послеродовой язвой являются источником заражения для здоровых родильниц, в связи с чем они нуждаются в переводе во 2-е акушерское отделение.
Клиника: может быть самая незначительная и выявляется при осмотре в зеркалах на 3-4-е сутки после родов.
Лечение. При наличии воспалительного инфильтрата в области швов и промежности рану следует раскрыть и обеспечить свободный отток раневого содержимого. При нагноении необходимо дренирование гнойных полостей и тщательное промывание их антисептическими жидкостями.
При некрозе тканей последние должны быть иссечены. Для стимуляции формирования полноценных грануляций рекомендуется назначение протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин). Антибактериальная терапия показана лишь при явлениях интоксикации и лихорадки.
Хорионамнионит. Синдром амниотической инфекции, или эндометрит во время родов, в настоящее время чаще называют хорионамнионитом. Инфицированность чаще всего возникает при преждевременном разрыве плодных оболочек или во время диагностических манипуляций – амниоскопии или амниоцентезе. По мере удлинения безводного промежутка, независимо от причин разрыва оболочек, риск внутриутробной инфекции возрастает. Опыт показывает, что лечение очагов хронической инфекции во время беременности уменьшает частоту преждевременных родов и снижает риск развития хорионамнионита во время родов.
В последние годы частота хорионамнионита возросла и сотавляет 0,78%. Инфицированность околоплодных вод и оболочек плода определяется чаще, чем развиваются клинические симптомы хорионамнионита.
Среди возбудителей хорионамнионита преобладают анаэробы (27,3%), энтерококки (18,2%), стрептококки (22%) и стафилококки (11,7%).
Клиника. У беременной или роженицы чаще на фоне относительно длительного безводного периода отмечаются ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, озноб, тахикардия, гноевидные выделения из половых путей. В периферической крови отмечается лейкоцитоз. Развивается тахикардия у плода.
Чаще всего хорионамнионит развивается при безводном промежутке, длящемся более 24 часов. У каждой пятой роженицы хорионамнионит переходит в послеродовый эндометрит, возможны и другие послеродовые гнойно-септические заболевания. Развитие хорионамнионита является сигналом для окончания родового акта, т.к. особую опасность длительных родов при хорионамнионите представляет возможность возникновения инфекционно-токсического шока.
Лечение: антибиотики (полусинтетические), антиагреганты.
Послеродовый эндометрит чаще протекает в лёгкой форме и заканчивается выздоровлением, лишь у каждой 4-ой родильницы он имеет тяжёлое течение, при этом наблюдается гнойно-резорбтивная лихорадка. Для лёгкой формы характерно относительно позднее начало (на 5-12 сутки после родов), повышение температуры до 38˚С, отсутствие озноба, умеренное повышение СОЭ до 55 мм/ч, лейкоцитоз 9-12 х 109/л. Общее самочувствие больных существенно не меняется. Матка несколько увеличена, лохии длительное время остаются кровянистыми.
Тяжёлый эндометрит развивается на 2-3 сутки после родов, как правило, у каждой 4-й больной он развивается на фоне хорионамнионита. Клинически определяется болезненность матки, лохии становятся гнойными, с ихорозным запахом.
В последние годы всё чаще клиническая картина не отражает тяжести состояния родильницы. Время появления первых симптомов колеблется от 1 до 7 суток. Клинические данные и данные лабораторного обследования свидетельствуют о лёгкой форме течения. При этом варианте довольно быстро наступает генерализация инфекции.
В конце беременности (39-40 нед.) происходят количественные и качественные изменения в системе иммунитета, а также неспецифических факторов защиты (снижается абсолютное количество Т, В, О – лимфоцитов с супрессорной активностью), что позволяет отнести беременность к вторичным физиологическим иммунодефицитам. Снижение иммунной реактивности является фоном для развития гнойно-септических осложнений после родов.
Эндометрит после операции кесарева сечения всегда протекает в тяжёлой форме. Жалобы на головные боли, слабость, нарушение сна, боли внизу живота. ЧСС более 110 ударов в минуту, температура до 39˚С, озноб, лейкоциты от 14 до 30 х 109/л, анемия. Эндометрит после кесарева сечения всегда протекает с признаками интоксикации и парезом кишечника. Чаще всего он развивается на фоне повышенной кровопотери, потери жидкостей и электролитов. Развивается гиповолемия, гипокалиемия, гипопротеинемия.
Клиника характеризуется слабостью, вздутием кишечника, снижением диуреза.
Лечение:
1. Антибактериальная терапия. Два антибиотика в максимальных дозах, с применением метронидазола. Для профилактики кандидоза и дисбактериоза включают нистатин 500 тыс. ЕД 4 раза в день. Профилактическое применение антибиотиков позволяет снизить на 50% частоту эндометрита после кесарева сечения.
2. Коррекция иммунного статуса (лейкоцитарная взвесь, антистафилококковый γ-глобулин, декарис, иммуномодуляторы).
3. Противовоспалительная терапия.
· Стероидные препараты (глюкокортикоиды);
· Нестероидные препараты – тормозят образование простогландинов, синергично действующих с другими медиаторами воспаления, что уменьшает влияние брадикинина, гистамина, серотонина (индометацин, ибупрофен, бутадион, анальгин, фенацетин).
4. Антигипоксантная терапия (ГБО, переливание эритроцитарной массы).
5. Инфузионная и детоксикационная терапия.
6. Витаминотерапия – витамины С и группы В (В1, В6, В12).
7. Антигистаминные средства (связи с повышением свободного гистамина) – супрастин, димедрол.
II этап. Метрит: чаще всего развивается на фоне эндометрита при ослабленном организме. Возбудителями чаще являются анаэробы.
Клиника: Жалобы на слабость, нарушение сна, отсутствие аппетита, головные боли, боли внизу живота, повышение температуры тела, озноб.
При осмотре выявляется бледность кожных покровов, тахикардия, повышение температуры тела до 39˚С, матка не соответствует сроку инволюции, мягкая, болезненная, в крови – лейкоцитоз.
Лечение:
1. Антибактериальная терапия.
2. Противовоспалительная терапия.
3. Коррекция иммунитета.
4. Инфузионная терапия.