Огнестрельные ранения таза относятся к категории наиболее тяжелых. Это связано с тем, что огнестрельные изолированные переломы костей, сочетанные ранения костей и в особенности сочетанные ранения костей таза и тазовых органов, а также органов брюшной полости сопровождаются, как правило, тяжелым шоком, кровопотерей; при них стремительно развиваются гнойные и септические осложнения.Огнестрельные ранения прямой кишки в быту встречаются редко, а в условиях войны составляют 0,15—0,5% всех ранений; из них внутрибрюшных около 5%. Различают ранения касательные, фронтальные, сагиттальные, косые и вертикальные. Ранящий снаряд нередко повреждает мягкие и костные ткани, а также предстательную железу и другие органы (кишечник, мочевой пузырь, мочеточники). Огнестрельные ранения ампулярной части прямой кишки дают до 40% смертельных исходов в течение первой недели после ранения.
Ранения даже поверхностных мягких тканей таза сопровождаются значительным наружным кровотечением, особенно при осколочных ранениях, взрывах противопехотных мин, когда, прежде всего, страдают стопа, голень, а взрывная волна и осколки причиняют обширные повреждения мягких тканей, гениталий. Мягкотканные ранения с повреждениями кровеносных сосудов осложняются, помимо наружных кровотечений, внутритканевыми кровоизлияниями: образованием пульсирующих гематом и травматических аневризм. При полном или частичном повреждении седалищного нерва возникают парезы, паралич, атрофия мышц голени, трофические язвы. Мягкотканные ранения таза часто осложняются гнойной, гнилостной, анаэробной инфекцией.Огнестрельные ранения прямой кишки встречаются у 10% раненых в область таза. Как правило, ранения прямой кишки сочетаются с переломами костей таза, повреждением кровеносных сосудов, мочевого пузыря или уретры. Проекция раневого канала часто не соответствует топографо-анатомическому расположению прямой кишки, что существенно затрудняет диагностику. Выделяются внутрибрюшинные (20%) и внебрюшинные (80%) ранения прямой кишки.
Внутрибрюшинные ранения протекают ярко, с развитием клиники калового перитонита. Тем не менее, диагноз повреждения прямой кишки ставится в ходе лапаротомии.
Среди внебрюшинных ранений прямой кишки выделяются ранения ампулярной и промежностной ее части, поскольку они различаются тяжестью клинического течения, характером осложнений и хирургической тактикой. Более тяжелыми являются ранения ампулярной (тазовой) части кишки, когда каловые массы попадают в клетчаточные пространства таза и в течение 6-12 ч развивается анаэробная инфекция. Ранения промежностной (анальной) части прямой кишки протекают более благоприятно, что обусловлено удаленностью области повреждения от внутритазовых клетчаточных пространств и отделением ее от них диафрагмой таза.
Диагноз повреждения прямой кишки при огнестрельных ранениях таза основывается на оценке направления раневого канала, выделении крови из заднего прохода, отхождении кала и газов через рану. При пальцевом исследовании прямой кишки, которое является обязательным диагностическим приемом обследования всех раненных в таз, выявляется кровь.
Диагностика огнестрельных переломов костей таза и повреждений тазовых органов основывается на клинических данных. Прежде всего, ориентируются на положение раненого, расположение входных и выходных раневых отверстий, гематом. Так, положение в позе лягушки свидетельствует о повреждении седалищных костей, признак "прилипшей пятки" типичен для переломов горизонтальной ветви лобковой кости.
Распознать повреждения и ранения прямой кишки при значительных повреждениях нетрудно; при небольших повреждениях и расположении входного раневого отверстия не в непосредственной близости от заднего прохода и прямой кишки (например, в ягодичной области, в нижней половине живота, а иногда в области тазобедренного сустава) повреждение кишечной стенки, особенно во внебрюшинной части кишки, легко можно просмотреть. Этому способствует отсутствие кровянистых выделений вследствие замыкания сфинктера. Поэтому при всяком повреждении крестцово-тазовой области и нижней половины живота следует производить обследование прямой кишки, включая наружный осмотр промежности и заднего прохода и обязательное пальцевое исследование и осмотр прямой кишки при помощи зеркала.
Лечение. Небольшие раны внутрибрюшинного отдела прямой кишки ушиваются двухрядным швом (7,1%), затем на сигмовидную кишку накладывается двуствольный противоестественный задний проход.
При обширных ранах прямой кишки производится резекция нежизнеспособного участка и выведение приводящего конца кишки на переднюю брюшную стенку в виде одноствольного противоестественного заднего прохода. Отводящий конец ушивается наглухо (операция Гартмана).
При ранении внебрюшинного отдела прямой кишки операция выполняется в два этапа. На первом накладывается двуствольный противоестественный задний проход на сигмовидную кишку. После этого отводящая часть прямой кишки отмывается антисептическим раствором от каловых масс. На втором этапе промежностным доступом вскрывается ишиоректальное пространство. Раневое отверстие в стенке кишки по возможности ушивается, сфинктер восстанавливается при его повреждении. Обязательным является эффективное дренирование параректального пространства.
Наиболее частые осложнения ранений прямой кишки — несостоятельность швов, образование внутрибрюшных и внутритазовых абсцессов, перитонит, забрюшинная и внутритазовая флегмона.