Целлюлярная теория
Перевод
Целлюлярная теория
или теория клеточного строения животных и растений, принимающая, что все организмы состоят из отдельных морфологических единиц — клеток (cellula) или продуктов их выделения (исторический очерк см. Цитология). Главное положение этой теории гласит, что каждая клетка происходит от другой клетки (cellula e cellula), a равно и каждое клеточное ядро от другого ядра (nucleus ab nucleo). Возражения, которые делаются против Ц. теории, носят скорее ограничительный характер. Во-первых, указывают на существование безъядерных организмов. Существование клеток, которые утеряли ядро или вследствие распадения и растворения в протоплазме, или даже, может быть, вследствие его выталкивания из клетки, не подлежит сомнению. Примером могут служить красные кровяные клетки, или эритроциты, млекопитающих, имеющие в молодости ядра, потом подвергающиеся дегенерации и исчезающие. Но такие клетки неспособны уже к размножению и во всяком случае представляют видоизменение ядерных клеток. Существование же клеток, безъядерных по самой своей природе и никогда не обладавших ядром, — более чем сомнительно. Роль ядра настолько велика в жизни клетки, что мы можем с полным правом усомниться в существовании описанных Геккелем (1870) безъядерных одноклеточных организмов, или монер. Примером безъядерных организмов служили недавно еще бактерии и некоторые водоросли, но и здесь исследования Бючли показали, что тело бактерий и некоторых водорослей (осциллярий) состоит из двух частей: периферической и внутренней, известной ранее под именем центрального тельца и содержащей зернышки вещества, похожего по реакциям на хроматин. Иногда, впрочем, почти все тело бактерии может быть представлено центральным тельцем, а протоплазма лишь оболочкой и жгутиком. Это центральное тельце бактерий и осциллярий может быть приравнено ядру. У других водорослей, и именно у циановых (Cyanophyceae), внутри клетки Бючли тоже отличает центральное тельце. Оно содержит в себе особые красные зернистости, но эти зернистости состоят не из хроматина. Таким образом, понятие о ядре как об участке протоплазмы, содержащем хроматин, приходится оставить. Это действительно отличный по строению и по составу от протоплазмы участок клетки, но он может и не содержать хроматина или нуклеина. Впрочем, возможно допущение, что нуклеин в этих случаях видоизменяется, напр. превращается в нуклеоальбумин и делается не отличимым при помощи обычной окраски. Во всяком случае, мы скорее можем допустить существование организмов, состоящих только из одного ядра, нежели организмов, состоящих из одной протоплазмы. Геккелевские монеры явились плодом такого теоретического соображения: клетка имеет ядро, следовательно, она является уже осложненным организмом, а более простой организм должен быть безъядерным. Теперь возможно другое предположение: клетка является комплексом отдельностей, может быть, существовавших некогда независимо. Эти отдельности сложились, вероятно, в комплексы, которые с физиологической точки зрения ближе стояли к ядрам, чем к клеткам. Затем в этих комплексах обособился периферический слой из отдельностей, сходных с зернистостями клеточной протоплазмы, и тогда уже настала дифференцировка комплекса на протоплазму и ядро. Эта гипотеза, как и состав протоплазмы (см.) из зернистостей, далеко не доказаны, но во всяком случае, эти соображения показывают, что возможна и иная точка зрения, чем та, на которой стоял Геккель. Другое возражение, делаемое Ц. теории, касается степени самостоятельности отдельных клеток организма. В колонии Volvox отдельные особи вовсе не являются изолированными, а сообщаются между собой посредством протоплазматических перемычек, пронизывающих студенистые оболочки рядом лежащих особей. А. Мейер (1896) вполне основательно сравнивает эти перемычки с перемычками, связывающими отдельные клетки в тканях высших животных и растений. В настоящее время все более и более накопляется фактов, говорящих о связи клеточных элементов одной и той же ткани между собой. Такие межклеточные мостики были найдены почти во всех эпителиях: в многослойном эпителии кожи позвоночных (Ранвье), в плоском эпителии (Корниль и Нюэль), в цилиндрическом эпителии кишечника позвоночных (Карлье) и других случаях. Так, клетки нематоцист (по Гото) стоят в сообщении с соседними клетками. Между мостиками остаются межклеточные пространства, в которых находится лимфа. Такие же перемычки найдены и в других тканях. Вещество гиалинового хряща обыкновенно пронизано сетью плазматических перемычек, соединяющих между собой отдельные клетки. Такая же связь наблюдается и между клетками соединительной ткани, костными, а также и гладкими мышечными (Карнуа и Кульчицкий), клетками спинной струны (Студничка). Подобные же перемычки существуют у позвоночных между яйцом и окружающими его в яичнике клетками, называемыми фолликулярными. (Флемминг, 1899). Наибольший интерес заслуживает вопрос о связи нервных клеток между собой. Прежде принимали, что клетки эти сливаются своими отростками, но в последнее время господствовало воззрение Рамона-Кахаля, по которому клетки нервные лишь соприкасаются между собой. Это воззрение получило название теории контакта. Но, однако, в позднейшее время замечается опять возвращение к старому воззрению: накопляются факты, говорящие в пользу возможности действительного соединения как между клетками невроглии, так и нервными (Догель, Апати, Бете и др.). Наконец, отдельные участки разделившегося яйца также находятся между собой в связи, что наблюдалось уже на яйцах нескольких форм. Наблюдали это явление Эйсмонд на яйцах аксолота (1890), Гаммар на яйцах иглокожих (Hammar, 1896, 1897) и Клаач (Klaatsch, 1898) на яйцах ланцетника. Не нужно, однако, увлекаясь этими данными, обобщать это явление и допускать связь всех клеток данного организма, как это делал Гейтцманн, а вслед за ними принимали и другие. Несомненно, что организмы обладают совершенно изолированными свободными клетками, как кровяные и лимфатические. Затем, до сих пор констатирована связь элементов одной и той же ткани, но не было констатировано связи элементов, принадлежащих различным тканям. И у зародыша ланцетника, когда он уже состоит из экто- и энтодермы, по Клаачу, связь наблюдается как между клетками эктодермы, так и между клетками энтодермы, но не между теми и другими. Таким образом, эти факты нисколько не противоречат основному положению Ц. теории, что тело Metazoa действительно представляет колонию клеток, но некоторые клетки, подобно клеткам колонии Volvox, остаются между собой в связи, и эта связь является, вероятно, остатком неполного разделения этих клеток, наблюдаемого в ранние периоды развития. Обыкновенно связь удерживается между сходными элементами одной и той же ткани. Впрочем, возможно, что такая связь между клетками иногда бывает результатом слияния первоначально изолированных клеток. Так, Лёб (Loeb) при развитии яиц костистых рыб (Ctenolabrus) в отсутствие кислорода, а другие исследователи (Budgett и Kühne, 1892) при содержании инфузорий в тех же условиях наблюдали слияние протоплазмы отдельных бластомер и особей. Затем, третье возражение касается вопроса о возникновении многоклеточного организма из одноклеточного — не путем последовательного деления, а путем дифференцировки многоядерной клетки, разобрано в слове Филогения. Наконец, делались попытки доказать, что части организмов неклеточного строения и рассматриваемые Ц. теорией как продукты выделения клеток, напр. скорлупа яйца, вещество раковин, клеточные оболочки, способны к самостоятельной жизни и нарастанию, но попытки эти не привели ни к каким серьезным результатам. Не останавливаясь на возражениях второстепенного характера, за изложением основ Ц. теории отсылаем читателя к статьям Клетка, Протоплазма, Простейшие, Ткани, Цитология и Ядро.
В. М. Ш.
Нервизм
идея о преимущественном значении нервной системы в регулировании физиологических функций и процессов, совершающихся в организме животных и человека. Понятие Н. введено в физиологию И. П. Павловым (1883). Своими корнями идея Н. уходит к исследованиям И. М. Сеченова. Начиная с его работ, трудов С. П. Боткина, развившего эту идею в клинической практике, а затем работ Павлова и его школы, изучение влияний нервной системы стало традицией русской и советской физиологии. Представление о важной и даже главенствующей роли нервной системы в регуляции функций настойчиво развивалось Павловым в его работах по физиологии кровообращения и пищеварения. Наиболее полно и ярко воплощена идея Н. в созданном им учении о высшей нервной деятельности (См. Высшая нервная деятельность). В 1935 он писал: «... чем совершеннее нервная система животного организма, тем она централизованней, тем высший ее отдел является все в большей и большей степени распорядителем и распределителем всей деятельности организма... Этот высший отдел держит в своем ведении все явления, происходящие в теле» (Полное собрание трудов, т. 1, 1940, с. 410).
На важное значение нервной системы в организме указывали и ранее (Ф. Мажанди, 1830; К. Бернар, 1866, 1867, и др.), однако Павлову принадлежит неоспоримая заслуга в формулировании принципа Н. и его последовательном утверждении. Идея Н. оказала огромное влияние на развитие физиологии в СССР и нашла отражение и развитие в работах многих учеников и последователей Павлова — К. М. Быкова, Л. А. Орбели, А. Д. Сперанского, в исследованиях Н. Е. Введенского, А. А. Ухтомского, И. С. Бериташвили. Однако после Объединённой сессии АН и АМН СССР в 1950 идея Н. была необоснованно абсолютизирована некоторыми физиологами. Это привело к пренебрежению ролью гуморальной регуляции (См. Гуморальная регуляция) и гормональной регуляции (См. Гормональная регуляция) и их недооценке. Между тем после открытия О. Леви (См. Лёви) (1921) химической передачи влияний нервной системы на сердце и установления природы передатчиков (см. Ацетилхолин, Медиаторы) ошибочно противопоставлять влияние нервной системы действию гуморальных или гормональных факторов. Общепризнанное современное представление о нейро-гуморальной регуляции (См. Нейрогуморальная регуляция)функций отводит существенную роль в регулировании физиологических процессов не только нервной регуляции (См. Нервная регуляция), но и гуморально-гормональным факторам.
Лит. см. при статьях Высшая нервная деятельность, Физиология.
Мудров
Представляет огромный интерес, что с самых первых дней своей практики Мудров начал скрупулезно записывать в тетрадках и собирать истории болезни. Кроме того, на каждой странице своей записной книжки он записывал имена больных, которых посещал. Тяжелобольных с трудным диагнозом он подчеркивал либо одной, либо двумя, либо тремя черточками, в зависимости от того, как часто должен был их посещать. По истечении года тетрадки переплетались и вместе с записной годовой книжкой, на которой золотом наносился год работы, помещались в специальный шкаф. За 22 года своей врачебной практики он накопил 40 томов, некоторые из них имели толщину энциклопедии.
Это собрание историй болезни будет его величайшим богатством. В них были подробные записи о диагнозе, особенностях течения болезней и тех средствах, которые применялись для лечения, а также об их эффективности. Мудрову это позволяло в любой момент найти историю болезни того или иного больного, к которому его пригласили, и воскресить в памяти способ лечения, который использовался в данном конкретном случае. Нередко много лет спустя после первого посещения того или иного больного к Мудрову обращались пациенты с просьбой отыскать в его книгах рецепт препарата, который им помог. Ни один врач Москвы, даже самый знаменитый, не располагал таким собранием практических наблюдений. Мудров дорожил и берег это бесценное сокровище.
Богатейшие материалы Мудрова, к сожалению, были утеряны. Его ученик Петр Страхов, которому он поручил после своей смерти издать их, не выполнил просьбу учителя.
В 1826 году Мудров издает одну из своих лекций в разделе «Практическая медицина», в которой представляет новую классификацию болезней. Вторая часть его «Практической медицины» появляется спустя три года. В ней он излагает конкретные принципы диагностики, в частности план обследования больного. Он довольно детально обсуждает значимость и возможности новых методов диагностики — перкуссии Ауэнбруггера и аускультации Лаэннека. Мудров заговорил о языке как «о вывеске желудка» и описал ряд ценных для диагностики симптомов.
В лекции, прочитанной при открытии Московского медицинского института, называемой «Слово о способе учить и учиться медицине практической при постелях больных», Мудров первым высказал идею о болезни как процессе, поражающем весь организм. Научные изыскания Мудрова были началом разработки русскими врачами проблем этиологии и патогенеза заболеваний, подходов к их лечению, положили начало разработки диагностики внутренних болезней. Он впервые в русской медицине ставит вопрос о возможности возникновения болезни в связи с «нервными процессами». Мудров высказался в пользу индивидуализации лечения.
Анамне́з (anamnesis; греч. anamnēsis воспоминание)
совокупность сведений о больном и его заболевании, полученных путем опроса самого больного и (или) знающих его лиц и используемых для установления диагноза, прогноза болезни, выбора оптимальных методов ее лечения и профилактики. А. как процесс получения этих сведений является одним из основных методов клинического обследования больного (Обследование больного).
Метод опроса больного целенаправленно разрабатывали и внедряли в клиническую практику классики отечественной медицины М.Я. Мудров, Г.А. Захарьин, А.А. Остроумов. В современной клинической медицине А. продолжает играть существенную роль в познании больного и болезни. Он имеет первостепенное значение в диагностике психических заболеваний и ряда форм соматической патологии. Так, для диагноза стенокардии А. по информативности превышает многие другие методы исследования сердца.
Используя анамнестический метод, врач обязан следовать правилам деонтологии (см. Деонтология медицинская). Во время сбора А. должно быть достигнуто взаимопонимание и доверие между врачом и больным, гарантирована врачебная тайна. Сбор А. проводится в отсутствие других больных. Необходимо вначале выслушать самого больного — все, что он считает необходимым сообщить врачу, а затем задавать вопросы, не навязывая при этом свою характеристику симптомов и не подсказывая возможный ход развития болезни. Важно добиться получения достоверных сведений, что возможно при адекватном отношении больного к своей болезни. Иногда со стороны больного возможны диссимуляция, аггравация или симуляция; от опыта врача зависит умение распознать эти отклонения, выяснить их мотивацию. При обследовании больных, находящихся в крайне тяжелом или бессознательном состоянии, а также глухонемых используют сведения, получаемые от родственников больного и других знающих его лиц. В случае онкологического, венерического заболевания, туберкулеза, а также при экспертном обследовании А. обязательно дополняется данными медицинской документации.
Основные разделы анамнеза — А. болезни и А. жизни, каждый из них собирается по определенному плану.
Анамнез болезни (anamnesis morbi) — сведения о возникновении и течении болезни. Устанавливают время и последовательность возникновения жалоб, характер начала болезни. Надо иметь в виду, что иногда болезнь после появления некоторых симптомов может затем длительно не проявляться, а в дальнейшем возникает осложнение, ошибочно принимаемое за начало болезни. Устанавливают причинные и способствующие развитию болезни факторы, повод для первого обращения к врачу, результаты проведенных исследований и установленный диагноз. Далее выясняют в хронологической последовательности течение заболевания, изменение субъективных и объективных признаков болезни в периоды обострений, длительность ремиссий. Короткий А. болезни дает основание подозревать острое заболевание или злокачественный процесс, а рецидивирующее течение — хронический процесс чаще воспалительного или аллергического характера. Устанавливают характер и последовательность появления новых симптомов, осложнений, динамику трудоспособности больного. Узнают, в какие лечебные учреждения обращался больной, какие применялись методы лечения, их эффективность. При возможности выявляют название и дозы применявшихся лекарств, оценивают их адекватность, эффект, переносимость, проявление побочных действий (фармакологический А.). Эти сведения обеспечивают преемственность в лечении на новом этапе болезни.
Анамнез жизни (anamnesis vitae) — сведения, характеризующие физическое, психическое и социальное развитие обследуемого, излагаемые в определенной последовательности. Объем этих сведений варьирует в зависимости от условий, в которых больному оказывается медпомощь. В неотложной ситуации выясняются только основные моменты, необходимые для диагноза и лечения. В целом, чем подробнее собран А. жизни, тем более понятен врачу больной с его индивидуальными особенностями, знание которых помогает уточнению диагноза и прогноза болезни, тактики лечения, профилактических рекомендаций. Необходимыми разделами А. жизни являются: физическое и психическое развитие в детстве и юности; семейная жизнь и бытовые условия; вредные привычки; профессиональный А.; перенесенные заболевания; аллергологический А.; наследственность. У женщин собирают также акушерский анамнез.
Оценка физического и психического развития больного в детстве, его этническая принадлежность, место рождения дают возможность заподозрить некоторые врожденные и эндемические заболевания. Для оценки психического развития больного важно уточнить, в каком возрасте он начал учиться в школе, какая была успеваемость, сколько классов окончил. Существенными для понимания больного являются сведения о его половом развитии, начале и особенностях семейной жизни. Выясняются условия жизни: характеристика жилища; материальная обеспеченность; полноценность питания (характер пищи, регулярность ее приема, периоды нарушенного питания); продолжительность и регулярность отдыха; занятия физкультурой и спортом. Уточняют, в каких местностях проживал или бывал обследуемый в течение жизни (климатический А.). Активно выясняют наличие и характер вредных привычек: курения, употребления алкоголя, наркотиков, тонизирующих или токсических веществ; с какого возраста и в каком количестве употребляет их больной.
Профессиональный А. включает сведения о всех этапах трудовой деятельности, службе в армии (род войск); о возрасте, в котором больной начал работать, приобретенных профессиях, должности; имеется ли инвалидность, ее причина, группа. Необходимо составить представление о трудовом процессе и режиме труда, физических, химических и бактериологических профвредностях, санитарном состоянии помещений. Важно выяснить мнение больного о связи заболевания с тем или иным вредным фактором, влиянии его на трудоспособность. У пожилых выясняют участие в Великой Отечественной войне, с какого возраста на пенсии, занимается ли общественной работой.
Перенесенные заболевания, а также травмы, операции, контузии, ранения выясняют в хронологической последовательности, начиная с детства, отмечают их тяжесть, осложнения. Необходим анализ возможной связи настоящего заболевания с ранее перенесенной болезнью или ее лечением.
Аллергологический А. включает сведения о наличии аллергических заболеваний у больного и его родственников. Обязательно уточняют проявления аллергии (крапивница, отек Квинке, анафилактоидные реакции, шок, отек слизистых оболочек носа, голосовых связок, бронхообструктивный синдром и т.д.), по возможности выясняют аллерген или предполагают его отношение к какой-либо группе веществ (лекарство, летучие вещества, пищевые продукты, вакцины, сыворотки и т.д.).
При выяснении роли наследственности в развитии болезни устанавливают наличие того же заболевания или сходных болезней у кровных родственников. Выясняют возраст и причины смерти умерших родственников в предшествующих поколениях, здоровье детей больного. Уточняют наличие сходных болезней по линии только одного или обоих родителей.
Акушерский А. касается детородной функции женщины. Выясняются цикличность и характер менструаций, число беременностей, абортов, родов, особенности их течения, осложнения, перенесенные гинекологические заболевания, возраст наступления менопаузы. В период беременности и родов женщина обследуется всесторонне, и тогда нередко впервые выявляются скрыто протекавшие заболевания (например, пороки сердца, пиелонефрит, сахарный диабет и др.).
Новым направлением в развитии анамнестического метода является внедрение в практику программированного опроса по разным определенным разделам (аллергия, боли в грудной клетке, острый живот и т.д.), осуществляемого путем заполнения анкеты, данные которой могут быть введены в программы для машинной диагностики. Однако при заполнении анкет отсутствует весьма важное для врача непосредственное впечатление о личности больного и не реализуется нередко важное для больного ощущение уверенности в правильном понимании врачом его болезни.
Достоверность А. оценивают при сопоставлении с данными объективного обследования и медицинской документации.
Анамнез у детей собирают в основном путем опроса матери, отца и лиц, окружающих ребенка. Некоторые вопросы необходимо задавать ребенку дошкольного и школьного возрастов с целью установления с ним должного контакта, но ответы ребенка следует оценивать с осторожностью, т.к. дети легко внушаемы и недостаточно дифференцируют свои ощущения. Выслушивая жалобы матери, надо тактично, умелыми вопросами придать им желательное направление. Необходимо уточнить время возникновения заболевания, особенности его начала и течения, изменения температуры тела, проявления со стороны отдельных органов и систем, какое проводилось лечение, его результаты, наличие реакций на лекарства.
А. жизни у детей до 3-х лет начинают со сведений о матери. Необходимо узнать: от каких по счету беременности и родов ребенок; течение беременности, режим и питание беременной; здоровье матери (если болела, то чем и в какие сроки беременности, чем лечилась), за сколько времени до родов ушла в отпуск, наличие вредных привычек. Далее выясняют, закончилась ли беременность в срок, преждевременно или переношена; особенности родов (быстрые, затяжные), применялось ли акушерское пособие и какое; закричал ребенок сразу после рождения или после проведения мер оживления; его массу и рост; на какой день принесли матери ребенка для кормления, как взял грудь в первый раз и последующие дни; когда отпал остаток пуповины; какова была и когда восстановилась физиологическая потеря массы тела; заболевания в периоде новорожденности (какие и их лечение); на какой день и с какой массой тела ребенок выписан из роддома. Большое значение имеют данные о характере вскармливания (естественное, смешанное, искусственное), проводилось ли оно по часам или беспорядочно, когда и какие были введены докорм, прикорм, витамины; когда ребенок отнят от груди; при искусственном вскармливании — с какого возраста и чем кормили ребенка, в каком количестве и в какой последовательности; какое было питание после года и позже, особенности вкуса и аппетита. Для оценки физического и психомоторного развития ребенка выясняют: увеличение массы тела и роста ребенка на первом году жизни и после года; когда стал держать голову, сидеть, стоять, ходить, произносить первые слова, фразы, запас слов; сон, его особенность и продолжительность; прогулки, закаливание; когда прорезались первые зубы и порядок их прорезывания. А. обязательно включает сведения о перенесенных заболеваниях (их течение, находился ли ребенок под диспансерным наблюдением), профилактических прививках, реакции ни них; о результате туберкулиновой пробы, когда проводилась; о контакте с инфекционными больными.
Собирая А. жизни детей старшего возраста, выясняют, какой по счету ребенок, как развивался в период раннего детства; каковы поведение дома и в коллективе, успеваемость в школе; какие перенес заболевания, профилактические прививки; когда проводилась туберкулиновая проба и каков ее результат; был ли контакт с инфекционными больными.
В семейном анамнезе должны быть сведения о возрасте родителей, их профессии, материальной обеспеченности; когда и какими заболеваниями болели; о других детях в семье, их возрасте и развитии, здоровье (если умирали, то от каких причин); о посещении детских учреждений, школы, соблюдении режима дня, питания, у школьников — об успеваемости, дополнительных нагрузках. Особое внимание уделяют выявлению наследственных заболеваний.
В процессе обследования и лечения больного данные А. уточняются дополнительными сведениями.
Анамнез психически больных. Влияние психического заболевания на воспоминания больного и его отношение к прошлому обусловливает необходимость различать субъективный А. и объективный А., каждый из которых важен для понимания особенностей и течения болезни. При установлении первых признаков заболевания следует учитывать что больной, находящийся в патологическом состоянии, нередко интерпретирует прошлое под влиянием тех или иных расстройств, определяющих состояние больного (бредовая интерпретация, конфабуляции и т.д.). Путем опроса как больного, так и близких ему лиц необходимо тщательно исследовать наследственную отягощенность, состояние матери в период беременности, особенности родов, раннее развитие ребенка, физические и психические травмы. Особое значение имеют изучение характера ребенка, изменение его качеств и свойств, особенности развития в критические возрастные периоды. Необходимо выяснить, не было ли у больного задержки физического и психического развития, уточнить, в чем именно оно заключалось. Важно определить особенности контактов с окружающими в детском, юношеском и зрелом возрастах. Особое внимание следует обращать на период полового созревания, юношеские увлечения, склонность к употреблению алкоголя или наркотиков. В последующем необходимо тщательно расспросить больного о его учебе, семейной жизни, профессиональной деятельности, ибо ряд трудностей, неудач, сложностей могут быть объяснены заболеванием, нередко развивающимся исподволь. Вместе с этим необходимо выяснить и появление у ребенка страхов, навязчивостей, уточнить их характер, изменение их проявлений, расспросить об импульсивных поступках.
Явные признаки заболевания необходимо исследовать подробно, ибо нередко именно по их особенностям определяются характер и генез заболевания. Следует осторожно относиться к данным А. о значении различных вредностей, предшествовавших или якобы предшествовавших заболеванию. Нередко вредные воздействия являются не истинными причинами, а факторами, провоцирующими заболевание и накладывающими на него определенный оттенок.
Если в связи с психическим состоянием больного собрать субъективные анамнестические сведения не представляется возможным, собирают только объективный анамнез. Необходимо добиться от дающих сведения лиц непредвзятого описания особенностей и изменений личности больного, поведения в быту, на работе, контактов с окружающими. При этом следует особенно обращать внимание на характер мышления, ошибочные суждения больного, непонятные поступки, странные (неоправданные) действия. Рекомендуется с большой осторожностью относиться к попыткам близких и родных обывательски интерпретировать настораживающие в патологическом отношении поступки и действия больных
Сергей Петрович Боткин был одним из величайших деятелей отечественной медицины, труды которого имеют громадное значение и для нашего времени. В истории русской клинической медицины С. П. Боткин создал эпоху. До Боткина русская медицина носила преимущественно описательно клинический характер: врач изучал историю болезни, подмечал внешние проявления заболевания (симптомы), что позволяло ему правильно ставить диагноз; наблюдая течение болезней, он вырабатывал в себе умение предсказывать их исход и лечил, опираясь на опыт применения тех или иных лекарств.
Нельзя согласиться с неоднократно высказывавшимся мнением, будто бы клиническая медицина в этот период носила "практический", а не "научный" характер. Три принципа, на которые опиралась тогда наша медицина: наблюдение, опыт, суждение, лежат в основе научного знания. Но содержание и методы научного знания, конечно, стечением времени меняются. В связи с развитием естественных наук в России во вторую половину XIX века русская медицина также должна была найти новые методы, а, следовательно, и новый круг представлений. Особенно сильное влияние на медицинскую науку в это время оказала деятельность двух замечательных представителей русской науки-Н. Г. Чернышевского и И. М. Сеченова. Материалистическая философия Н. Г. Чернышевского легла в основу передовой науки того времени вообще и медицины в частности (известно, что в то время врачи нередко придерживались телеологических и виталистических воззрений). Труд нашего великого физиолога И. М. Сеченова "Рефлексы головного мозга" определил новое-физиологическое - направление в медицинской науке. Боткин явился тем ученым, который осуществил переход клинической медицины на новый, более прогрессивный путь развития, основанный на материалистической теории и физиологических принципах. Исторической заслугой Боткина является данный им синтез клиники и физиологии на основе последовательного материалистического миросозерцания. Новое направление, которое получила клиническая медицина благодаря С. П. Боткину, развивалось вплоть до наших дней, когда принципы боткинской клиники, естественно, в той или иной степени измененные в связи с новыми достижениями науки и требованиями жизни, послужили одной из основ гораздо более совершенного и величественного здания советской медицины.
Как известно, гениальный физиолог Иван Петрович Павлов в молодые годы в течение десяти лет работал в клинике Сергея Петровича Боткина, заведуя там лабораторией. Вот как характеризовал Павлов значение Боткина для медицинской науки.
"Покойный С. П. Боткин был лучшим олицетворением законного и плодотворного союза медицины и физиологии-тех двух родов человеческой деятельности, которые на наших глазах воздвигают здание науки о человеческом организме и сулят в будущем обеспечить человеку его лучшее счастье - здоровье и жизнь".
По свидетельству Павлова, Боткин во время совместной с ним работы в клиническом опыте находил подтверждение данным физиологии, получал в физиологических данных уяснение темных сторон клинического наблюдения и извлекал из клинического опыта точки зрения для постановки новых физиологических вопросов. Вот подлинный "союз медицины и физиологии"!
"Союз медицины и физиологии", основанный Боткиным, в дальнейшем окреп и вырос благодаря Павлову в тесном содружестве павловской физиологической и боткинской клинической школ, являющихся гордостью нашей отечественной медицинской науки.
Физиологическое направление в клинической медицине не могло быть создано без внедрения в клиническую практику Физиологических методов исследования.
Применение этих методов исследования, естественно, потребовало организации в клинике лабораторий. Отечественная медицина обязана Боткину развитием лабораторного дела в клинических и больничных учреждениях. В настоящее время каждому врачу (да и каждому больному) понятно, как много дают клинике специальные методы исследования. Современный диагноз часто немыслим без лабораторных и инструментальных исследований (бактериологического, гематологического, биохимического, рентгенологического, электрокардиографического, сфигмоманометрического и т. п.). Однако эти исследования необходимы не только для диагноза, но и для понимания существа болезни, ее происхождения (т. е. этиологии и патогенеза); только привлекая на службу клинической медицины достижения физики, химии, биологии, врач со времен Боткина создает прочную основу для физиологического понимания болезненного процесса.
Боткин, развивая физиологическое направление в клинике, привил ей не только лабораторный, но и экспериментальный метод. Он выдвинул вопрос о необходимости эксперимента, который диктуется "идеей, выработанной путем клинических наблюдений". Основным объектом эксперимента в клинических целях, по Боткину, должны служить животные, хотя данные, полученные в опытах на животных, переносить на человека клиницист может только до известной степени.
Экспериментальный метод в клинике, созданный Боткиным (при участии Павлова), необычайно расширил и углубил развитие медицины как науки. Он дал клиническим врачам возможность вскрывать механизмы болезни. Вместе с тем он послужил толчком к развитию новых дисциплин, столь важных для врача, - экспериментальной терапии, фармакологии. Из лаборатории Боткина, в частности, вышло большое число работ, посвященных изучению в клинике и в эксперименте важнейших лекарств, в том числе ряда новых, открытых школой Боткина.
Павлов следующим образом охарактеризовал значение Боткина как создателя лабораторно-экспериментального метода в клинике: "Я имел честь в продолжении десяти лет стоять близко к деятельности покойного клинициста в ее лабораторной отрасли... глубокий ум его, не обольщаясь ближайшим успехом, искал ключа к великой загадке: что такое больной человек и как помочь ему-в лаборатории, в живом эксперименте... На моих глазах десятки лет его ученики направлялись им в лабораторию, и эта высокая оценка эксперимента клиницистом составляет, по моему убеждению, не меньшую славу Сергея Петровича, чем его клиническая, известная всей России деятельность"*. Физиологическое направление медицины в понимании Боткина определяется, конечно, не только внесением в клиническую практику лабораторно-экспериментальных (физиологических) методов исследования. Это была необходимая, но, так сказать, внешняя сторона боткинского преобразования клиники. Внутренняя сущность нового направления, его идейная основа, может быть охарактеризована следующими тремя тесно между собою связанными принципами и составляющими в целом учение Боткина.
1. Первый из этих принципов состоит в том, что Боткин в развитии болезненного процесса придавал ведущее значение нервной системе. "Гениальный взмах сеченовской мысли" (Павлов), по которому "все акты сознательной и бессознательной жизни по способу происхождения суть рефлексы", поставил перед Боткиным вопрос о рефлекторном механизме и различных других тканевых процессах. Поскольку психическая деятельность носит материальный (молекулярный) характер и имеет рефлекторную природу, таковыми же должны быть и материальные изменения в периферических органах и тканях, которые как в физиологических, так и в патологических условиях также должны протекать по принципу рефлекса. Отсюда исключительно большое внимание, которое уделял Боткин проблеме нервных центров. Если физиологические и патологические процессы, совершающиеся в наших (соматических, периферических) органах и тканях, осуществляются рефлекторным путем, то в центральной нервной системе должны быть представлены многочисленные аппараты, управляющие этими процессами. Так, одно из наиболее частых проявлений болезни- лихорадку - Боткин объяснял выключением нервных центров, управляющих охлаждением тела. В своем "Курсе клиники внутренних болезней", (1875) Боткин высказал убеждение в существовании центра потоотделения, что и было вскоре экспериментально подтверждено А. А. Остроумовым (1876) и Ф. Ф. Навроцким (1881). Боткин выдвинул идею о существовании в черепном мозгу центра, управляющего "как мышцами селезенки, так и просветом ее сосудов", что было подтверждено опытами Тарханова. Боткин высказал впервые в мир