С. К. Сиволапов,
МГУ, факультет психологии
Нарушение называния предметов при афазии — один из самых интересных, хотя и трудных для исследования вопросов в афазиологии. В последнее время в рамках изучения этого вопроса во многих работах стали появляться результаты исследований, говорящие о возрождении внимания к проблеме так называемой модально-специфической афазии.
Корни этого интереса уходят к работе С. Фройнда (1889), который описал случай, когда больной с поражением левой теменно-затылочной области не мог называть зрительно предъявляемые стимулы, называя предъявляемые тактильно [33]. Этот случай автор назвал «оптической афазией». Но нечеткое разграничение С. Фройндом нарушения зрительного узнавания и деноминации привело к тому, что, как пишут Ф. Лермитте и М. Бовуа (1973), «с тех пор «оптическая афазия» либо подвергалась критике, либо рассматривалась как представляющая чисто исторический интерес, либо ее вообще игнорировали» ([20], с. 697).
Лишь начиная с 60-х годов афазиологи вновь обратились к этой проблеме, причем исследоваться стало называние предметов, предъявляемых в разных модальностях. Г, Эттлинджер и М. Уайк (1961) изучали ошибки больных с афазией при назывании предметов, предъявленных зрительно и тактильно. Оказалось, что при «зрительном» назывании ошибок делается гораздо больше. Свои результаты авторы считают свидетельством того, что афазические нарушения в назывании не должны поражать все модальности [11].
Н. Гешвинд и Е. Каплан описали (1962, 1965) случаи, когда больные с афазией, наоборот, не могли назвать предметы, предъявленные тактильно, при сохранном назывании зрительных и слуховых стимулов [17, 16].
Дж. Вандетте (1964) по результатам своих исследований пришел к выводу, что некоторые больные с афазией лучше называют обонятельные или зрительно- обонятельные стимулы, чем просто зрительные [26].
О. Сприн, А. Бентон и М. Эллен (1966) показали, что в большинстве случаев как при зрительном, так и при тактильном предъявлении называние предметов у больных поражается одинаково [25].
Л. Виньоло, X. Спиннилер и Р. Фальонни, исследуя (1966, 1969) понимание и восприятие значимых звуков при афазии, выявили у больных существенные ошибки [24, 12. 27]. Их результаты согласуются с данными Г. Динеса и С. Симензы (1975), которые также обнаружили у больных с афазией большое число ошибок в назывании значимых невербальных звуков [9]. В этом же исследовании указывается на полную сохранность у тех же больных называния предметов, предъявленных зрительно, обонятельно, тактильно. В противоположность описанным наблюдениям М. Альбер (1972) делает вывод об отсутствии значимых трудностей у больных в идентификации и назывании невербальных звуков [6]. Ко всем этим исследованиям примыкает и работа Г. Гарднера (1973), в которой указывается, что «оперативные» предметы (т. е. те, которые чаще держат в руках и манипулируют с ними) больные с афазией называют лучше, нежели «фигуративные» (т. е. те, которые либо нарисованы, либо просто находятся в поле зрения), так как первые из них познаются через большее число модальностей [15].
Изложенный материал обнаруживает, что если концепция модально-специфической аномии в строгом смысле не получила четкой эмпирической поддержки, тем не менее имеются свидетельства того, что «некоторые больные с афазией могут показывать по крайней мере частичную диссоциацию между качественными уровнями в назывании как функции от той сенсорной модальности, в которой предъявляется стимул» (А. Бентон. К. Смит, М. Лэнг, 1972 [8], с. 21).
В то же время, исследование, проведенное Г. Гудгласом, М. Бартоном, С. Каштаном (1968), в котором больным с афазией предъявлялись для называния тактильные, слуховые, обонятельные и зрительные стимулы, не подтвердило гипотезу о том, что называние в одной модальности автономно от называния в другой и, наоборот, показало значимое «единообразие» способности называния, проходящее через все данные модальности у большинства больных с афазией [18]. В этом же исследовании делается хорошо согласующийся с данными других работ "(О. Сирина, А. Бентона и М. Эллена, 1966 [25]; А. Бентона, К. Смита, М. Лэнга, 1972 [8]) вывод о том, что между типом стимульной презентации и называнием лежит модально неспецифический процесс.
Многие исследования последнего периода развивают эту мысль и позволяют прийти к заключению, что афазические нарушения не могут быть объяснены только с точки зрения модально-специфических нарушений и явлений «дисконнекции» (И. Гешвинд, 1965 [16]), т. е. разрыва связей между определенными перцептивными системами (зрительной, тактильной и др.) и речевой зоной.
Так, Л. Пикет (1972) [23]; Р. Даффи, Дж. Даффи, К. Пирсон (1975) [10], исследуя способность больных с афазией распознавать пантомиму, а также процессы вербального узнавания и называния, приходят к выводу, что афазия может быть лучше понята и объяснена как общее нарушение символической деятельности, которое включает недостатки как в вербальной, так и в невербальной сферах.
Г. Гейнотти, М. Леммо (1976), проведя сходные исследования, поддерживают эту точку зрения, утверждая, что при афазии основной дефект состоит не в моторном или сенсорном нарушении, а лежит гораздо глубже [14]. Это нарушение может быть обозначено как генерализованное символическое нарушение, которое, возможно, является главным пораженным «ядром» при афазии.
Кроме того, экспериментами Е. Бэй (1962) [7], Л. С. Цветковой (1972) [2], Ф. Хэтфилд и О. Зангвилла (1974) [19], Н. Г. Калиты (1976) [1] были установлены некоторые специфические нарушения рисунка предметов у больных с афазией. В частности, экспериментальные исследования Л. С. Цветковой (1972, 1976, 1977) обнаруживают нарушение тонкого зрительного предметного восприятия у больных с амнестической и акустико-мнестической афазией [2, 4, 3]. Автору удалось выявить связи нарушения называния с дефектами в зрительной сфере, т. е. с дефектами на уровне восприятия и на уровне зрительных образов, а также на уровне их связи со словесным обозначением. Конкретным механизмом этого дефекта оказалось нарушение у больных способности к вычленению существенных признаков предметов. Эти исследования были продолжены в работе Н. Г. Калиты (1976), изучавшей вопрос о связи нарушения речи при некоторых формах афазии с нарушением зрительных образов предметов [1].
Полученные экспериментальные данные позволили Л. С. Цветковой прийти к выводу, что «дефекты одних видов речи больше связаны с нарушением зрительного восприятия и зрительных образов (название), других – с нарушением слухового восприятия (понимание), а третьих – с нарушением связей зрительных образов с соответствующими словесными обозначениями или слуховых образов с соответствующими зрительными образами…» (с. 372, 4).
Обнаруженное у больных с афазией общее снижение способности называния, проходящее через все модальности (18, 8), нарушения невербальной сферы (14),рисунка (5, 19), лапки (7) и, особенно, выявленное в серии исследований Л. С. Выготским нарушение при некоторых формах афазии «чувственной основы слова» (2, 4. 3), а также известные гипотезы Г. Миллера (21) и А. Пэйвио (22) о способности человека запоминать слова как картинную галерею мысленных образов и образно кадировать значения слов дают нам возможность в качестве одной из гипотез, объясняющих афазические нарушения, выдвинуть гипотезу о своеобразном нарушении (или обедненности) полимодальных образов – представлений.
С целью проверки этой гипотезы нами была разработана специальная методика и предпринято экспериментальное исследование, общей задачей которого являлось изучение взаимосвязи нарушения речи при разных формах афазии с нарушением образов – преставлений.
Исследование предполагало две серии экспериментов, каждая из которых в свою очередь подразделялась на три подсерии.
Задача первой серии состояла в изучении образов – представлений различной модальности у больных с разными формами афазии. В первой подсерии методом рисунка исследовалась зрительная модальность образа-представления.В первом опыте выявлялись свободные зрительно-предметные представления методом свободного рисования: больному давалась инструкция — рисовать любые, «приходящие ему в голову» предметы, не называя их. Во втором опыте изучались направленные зрительные образы. Для этого до начала рисования перед больным выкладывался определенный рисунок (например, изображение карандаша), на который его просили «просто обратить внимание». Карточка с рисунком лежала перед испытуемым во время всего опыта. Инструкция была такой же, как и в первом опыте.
Во второй подсерии исследовалась актуализация слуховых образов предметов и их связи со зрительными представлениями. Испытуемому предлагалось прослушать определенную звуковую характеристику предмета или явления и, не называя, сразу же зарисовать возникшее у него зрительное представление.
В третьей подсерии исследовалась сохранность тактильного образа предмета и связи его со зрительным представлением. Испытуемому предлагалось с закрытыми глазами ошупать какую-либо геометрическую фигуру или реальный предмет и, не называя, зарисовать его.
Во второй серии эксперимента ставилась задача изучить способность больных к анализу и обобщению зрительных образов-представлений в условиях направленной стратегии актуализации образов на различных уровнях.
В первой подсерии исследовался абстрактный неречевой уровень организации зрительных представлений. С этой целью испытуемому давалось задание дорисовать четыре абстрактных изображения (элемента), предъявлявшихся последовательно, до возможно большего количества любых реальных предметов (например, давалась ломаная линия, которую можно дорисовать до пилы, молнии, пружины, забора и т. п.).
Во второй подсерии раскрывалась возможность больных оперировать конкретными представлениями на конкретном на речевом уровне. Давалось задание дорисовать чисто конкретные элементы (половинки предметов) до целого предмета.
В третьей подсерии исследовался речевой уровень организации зрительных образов-представлений предметов. Задание заключалось в
рисовании предметов по слову-наименованию.
Индикатором сохранности образов-представлений во всех сериях служил рисунок больного, речевые ответы исключались.
В эксперименте приняли участие 30 больных с разными формами афазии, 12 больных с различными нарушениями ЦНС, но без афазии, 15 здоровых испытуемых. Было получено более 5 000 рисунков.
В настоящей работе мы остановимся на некоторых, наиболее показательных и, на наш взгляд, интересных результатах.
В целом результаты групп здоровых испытуемых и больных без афазии не отличались друг от друга ни по количественным, ни по качественным параметрам. В тех случаях, когда различия имелись, они объяснялись характером заболевания (случаи с двигательными нарушениями и др.) больных с поражением ЦНС.
Во всех сериях испытуемые выполняли задания до конца без ошибок. Анализ результатов указывает на сохранность у них возможности вычленения существенных характеристик предметов и явлений, оперирования образами-представлениями на всех уровнях.
Группа больных с афазией в целом существенно отличалась по результатам от двух первых групп. По количественным параметрам она характеризовалась прежде всего заметно меньшим количеством выполненных рисунков, возросшим временем рисования, более продолжительными интервалами времени при переходе от одного рисунка к другому. К наиболее показательным качественным отличиям можно отнести неправильное (рисунок не того предмета, который требовался) или неполное (без необходимых деталей) изображение; отсутствие рисунков предъявляемых предметов; отказы или попытки отказов в сериях, где требовалась самостоятельная работа; забывание нарисованного предмета, что проявилось в большом количестве повторных рисований одного и того же предмета и могло говорить о непрочности, неустойчивости образа; большую дискретность образов, меньшую их выразительность и тематическое разнообразие и др.
На фоне этих общих отличий среди больных с афазией существовали и заметные внутригрупповые расхождения. Например, у некоторых из них (в основном у больных с моторными формами афазии и динамической афазией, относящихся к так называемой передней группе) в сериях, где требовалась самостоятельная работа, при хорошем, четком и в целом сохранном рисунке, что могло свидетельствовать и о сохранности образа-представления, проявлялось ухудшение динамики течения образов (увеличение времени рисования отдельных предметов и интервалов времени между рисунками), тематическая бедность, дискретность рисунков. В сериях же, где работа направлялась экспериментатором, эти больные выполняли задания достаточно легко. Другая группа больных (больные с акустико-мнестической, амнестической и другими формами афазии, относящиеся к так называемой задней группе) характеризовалась достаточной, т. е. близкой к результатам, нормы, динамикой течения образов и тематическим разнообразием рисунков, но сами образы были весьма схематичны, выхолощены, лишены существенных признаков предмета и т. п. Помощь экспериментатора почти не увеличила числа рисунков в сериях.
В серии, где требовалось нарисовать предмет по соответствующему слову-наименованию, больные первой группы также справились с заданием легче.
Все это может говорить об относительной сохранности у больных первой группы собственно образа-представления предмета и о преимущественном нарушении у них речевой организации образа. Во втором
случае (больные с акустико-мнестической, амнестической и другими
формами афазии) на первый план выдвигается изменение образа-
представления как чувственной основы слова. Эти данные подтверждают мысль, высказанную Л. С. Цветковой, о преимуществен
ном нарушении того или другого процесса как возможном механизме
страдания речи при некоторых формах афазии. Правда, в обоих случаях, очевидно, нельзя забывать обратной связи между этими измененными процессами, а именно, что нарушение образа-представления
может своеобразно влиять на речевые процессы, которые в свою очередь будут оказывать уже измененное организующее воздействие на
многие функции, в том числе и на невербальные, образные механизмы.
Кроме подобных нарушений для отдельных больных характерно «застревание» в рисовании на каком-либо одном элементе, фигуре, детали, который включается затем во многие другие рисунки. Здесь же необходимо отметить большое количество повторных рисунков, а также и то, что один и тот же элемент рисунка или весь рисунок могли обозначать у больного разные предметы. Последнее указывает на псевдообобщенность образов-представлений у больных с афазией.
Результаты эксперимента позволяют также говорить о прямой зависимости между нарушением образов-представлений предметов и степенью тяжести афатического дефекта. Заслуживает внимания и тот факт, что практически у каждого больного с афазией, в отличие от здоровых испытуемых и больных без афазии, процесс рисования, т. е. процесс реализации образа-представления, хорошо стимулировал разного вида речевую активность.
Изложенный материал приводит нас. к выводам о несомненно имеющейся при афазии связи между речевыми дефектами и нарушением образов-представлений, о возможном взаимовлиянии образных и речевых процессов, о необходимости дальнейшего изучения образной сферы у больных с афазией. Это направление исследований может оказаться весьма перспективным для последующей разработки теории афазий, для диагностической практики, а также практики восстановления речи у больных с афазией, тем более, что работы Л. С. Цветковой [2—4], Н. Г. Калиты [1], ф. Хэтфилд, О. Зангвилла [19]. Е. Бэй [7], проведенные в последней области, говорят об успехах в этом новом направлении.