ДМК можно определить как аномальные маточные кровотечения без признаков органической генитальной или экстрагенитальной патологии. Это диагноз исключения, который можно поставить только в том случае, если после тщательного обследования не выявляются такие причины маточных кровотечений, как беременность, доброкачественные и злокачественные заболевания половых органов, системные заболевания, ятрогенные факторы. ДМК в структуре общей гинекологической заболеваемости составляют от 4 до 19%. Как было установлено, около половины всех женщин с ДМК в возрасте от 40 до 50 лет, 20% - подростки. 50-60% всех ДМК наблюдаются в климактерическом возрасте, 10-15% в юношеском возрасте.
ДМК – полиэтиологическое заболевание, обусловленное функциональными нарушениями в репродуктивной системе, связанными с изменениями цикличности процессов в различных ее звеньях (гипоталамус-гипофиз-яичники-матка). Возможные причины аномальных маточных кровотечений включают в себя: осложнения беременности, доброкачественные заболевания половых органов (миома, полипы эндометрия, аденомиоз, инородные тела, субмукозные миомы и т.д.), злокачественные заболевания половых органов, системные заболевания. Нарушения свертываемости крови, гипотиреоз, заболевания печени, ятрогенные факторы.
Во всех возрастных периодах основной причиной ДМК является ановуляция, редко менструальный цикл овуляторный и ДМК в этом случае связаны с неполноценной лютеиновой фазой цикла. Длительная продукция эстрадиола без образования желтого тела и секреции прогестерона приводит к продолжительной пролиферации эндометрия с асинхронным развитием его стромы, желез и кровеносных сосудов, застойным полнокровием, нарушением кровообращения, изменением проницаемости сосудов, дистрофическими и некротическими процессами в нем. На фоне ановуляции в яичниках происходит персистенция или атрезия фолликула при относительной или абсолютной гиперэстрогении. Персистенция может быть кратковременной или длительной, при этом фолликулы нередко нередко достигают больших размеров. При атрезии фолликулов секреция эстрогенов может быть снижена, но она носит длительный волнообразный характер и также, как при персистенции, вызывают пролиферацию эндометрия.
Одной из редких причин ДМК является изменение продолжительности существования желтого тела. Причина этого состояния неясна. ДМК в этом случае носят овуляторный характер.
В пубертатном возрасте важную роль в возникновении ювенильных кровотечений играют хронические и острые инфекционные заболевания, гиповитаминозы, физические перегрузки и психические травмы. Для ЮК характерна ановуляция, при которой происходит атрезия фолликула, продукция эстрогенов носит монотонный и длительный характер, прогестерон образуется в очень незначительных количествах. В результате происходит пролиферация эндометрия без секреторной трансформации.
В репродуктивном возрасте причиной ДМК являются осложненные аборты и роды, воспалительные заболевания половых органов, нейроэндокринные заболевания (болезнь Иценко-Кушинга, послеродовое ожирение), эмоциональные и психические стрессы, инфекции, интоксикации, прием лекарственных стредств (нейролептики). В яичниках чаще происходит персистенция фолликулов с избыточной продукцией эстрогенов (абсолютная гиперэстрогения, в отличие от ЮК). Пролиферация эндометрия более выражена, развиваются гиперпластические процессы, повышается риск атипических изменений в эндометрии.
В климактерическом периоде ДМК часто связаны с острыми и хроническими заболеваниями, нервно-психическими травмами, воспалительными заболеваниями половых органов и абортами в анамнезе. Нарушается цикличность выделения гонадотропинов, снижается способность фолликулов к секреции эстрадиола, продукция прогестерона снижается и лютеиновая фаза цикла укорачивается. Формируется неполноценность желтого тела, переходящая в ановуляторную дисфункцию яичников. Нарушаются процессы пролиферации и секреторной трансформации в слизистой оболочке матки. Кровотечения происходит из гиперплазированного эндометрия.
Клиническая картина. Клиническая картина характеризуется длительными (более 7 дней), обильными, ациклическими кровотечениями. Наиболее типичны кровотечения после задержки менструаций на 1,5-6 мес., однако интервал между кровотечениями может составлять и 14-16 дней, в зависимости от длительности персистенции фолликула. Интенсивность и продолжительность кровотечений весьма вариабельна: от обильных, анемизирующих, обуславливающих тяжелое состояние больной, до необильных, длительных, продолжающихся до 1-2 мес.
Тяжесть состояния больной определяется степенью анемизации. Клиническая картина при ювенильных кровотечениях в значительной степени определяется степенью кровопотери. Анемизация проявляется слабостью, отсутствием аппетита, утомляемостью, головными болями, тахикардией. Особенностью клинического течения ДМК у женщин репродуктивного возраста, помимо анемизации, является высокая частота эндокринного бесплодия. Для климактерического периода характерны рецидивирующий характер кровотечений, высокая частота гиперпластических процессов в эндометрии, молочных железах, а также сопутствующие нейроэндокринные нарушения.
Диагностические методы исследования:
- диагностическое выскабливание эндоцервикса и эндометрия с последующим гистологическим исследованием. Д.б. тотальным и раздельным. Его следует производить в начале кровотечения или через 1—14 дней после прекращения.
- трансвагинальная ультрасонография, однако более информативными являются методы контрастной гистеросальпингографии и гистероскопия.
- гистероскопия является золотым стандартом среди диагностических процедур для выявления внутриматочной патологии и биопсии ткани для гистологического исследования. При диагностическом выскабливании не всегда удается поставить правильный диагноз. Приблизительно у ¼ женщин, которым поставили диагноз ДМК после диагностического выскабливания, при гистероскопии обнаружили внутриматочную патологию. Одной из причин продолжающегося после диагностического выскабливания кровотечения является не полностью удаленный эндометрий, в связи с чем более целесообразно проводить диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии.
Лечение. Терапия ДМК должна быть комплексной и определяться индивидуально для каждой больной.
Цели и принципы лечения ДМК:
· контроль за кровотечением,
· предотвращение рецидивов,
· сохранение фертильности и овуляции у тех пациенток, которые желают наступления беременности,
· прекращение менструальной функции у женщин в климактерическом периоде.
Выбор метода терапии зависит от:
· возраста женщины,
· тяжести кровотечения,
· общего состояния больной,
· желания сохранить фертильность,
· сопутствующей патологии малого таза.
В настоящее время наиболее эффективной и патогенетически обоснованной является гормональная терапия.
Гормональные средства терапии ДМК включают в себя эстрогены, гестагены, комбинированные эстроген-гестагенные препараты, андрогены, агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов.
Конечной целью гормонотерапии в детородном возрасте является восстановление менструальной и репродуктивной функций. В климактерическом периоде лечение должно быть направлено на прекращение кровотечений, подавление и последующую профилактику гиперпластических процессов в органах-мишенях. У женщин раннего климактерического возраста (до 40-45 лет) возможно и целесообразно восстановление менструальной функции, в пременопаузе следует стремиться к ее прекращению. Терапию, направленную на подавление гормональной функции яичников, рекомендуется назначать больным старше 50 лет, а в более молодом возрасте – только в случае стойкого отсутствия эффекта от лечения. Цель гормональной терапии в пубертатном возрасте – восстановление овуляторного менструального цикла и профилактика нарушений генеративной функции в будущем.
Особенностью терапии ДМК является этапность оказания лечебной помощи. В гормонотерапии ДМК можно выделить 2 этапа:
I этап – остановка кровотечения (гемостаз), который проводится больным, поступившим с рецидивом кровотечения после ранее произведенного диагностического выскабливания или безуспешной предшествующей терапии.Гормональный гемостаз создается введением больших доз гормонов в первые 2-3 дня, с постепенным ежедневным уменьшением дозы препарата.
Эффективность оценивают по прекращению кровотечения в течение первых 3-5 дней от начала лечения. После гемостаза гормонотерапию продолжают в течение последующих 15-20 дней.
II этап – профилактика рецидивов кровотечения, которая осуществляется в соответствии с дифференцированным, индивидуальным подходом к каждой больной путем восстановления менструальной и репродуктивной функций или достижения меностаза.
Продолжительность профилактической терапии зависит не только от ее эффекта и приемлемости, но и от возраста женщины. Так, в детородном возрасте предпочтительны прерывистые курсы лечения гормонами (3 месяца лечения – 3 месяца перерыв). В климактерическом периоде длительность первого курса лечения увеличивается до 6 месяцев. Повторные курсы назначаются по показаниям в зависимости от эффекта предшествующего курса и реакции половой системы на лечение.
Применение эстрогенов с целью гемостаза основано на их способности в больших дозах вызывать блокаду ФСГ, регулировать соотношение ЛГ/ФСГ, увеличивать плотность сосудистых стенок, вызывать пролиферацию эндометрия и стабилизацию лизосомных мембран. Эстрогены провоцируют быстрый рост эндометрия над поврежденной поверхностью эпителия.
В настоящее время наиболее распространенным методом лечебного воздействия для создания гемостаза при ДМК является назначение монофазных комбинированных оральных контрацептивов (КОК), содержащих эстрадиол в дозе 0,03-0,05 мг и различные гестагены, особенно левоноргестрел (Овидон, Ригевидон, Марвелон, Микрогинон, Минизистон и др.).
КОК подавляют секрецию гонадотропинов, в результате чего снижается гормональная активность яичников и подавляется рост эндометрия. С целью гемостаза препараты назначают по 4-6 таблеток в день до остановки кровотечения, а затем суточную дозу снижают постепенно до 1 таблетки в день и в этой дозе продолжают до 21-го дня, считая с первого дня гемостаза. В последующие 3-4 месяца лечение продолжают по 21-дневной схеме (с 5-го по 25-й день менструального цикла). При сочетании ДМК с рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия продолжительность лечения должна составлять не менее 6 месяцев.
Гестагены с целью остановки кровотечения используются редко, так как они не обладают выраженным гемостатическим эффектом, а менструальноподобное кровотечение после их отмены может быть обильным. Использование гестагенов для остановки кровотечения возможно при достаточной эстрогенной насыщенности организма, причем предпочтение отдается препаратам норстероидного ряда.
После остановки кровотечения проводится гормональная терапия, направленная на восстановление функции яичников, стимуляцию овуляции или прекращение менструальной функции.
Гестагены наиболее широко применяются для лечения ДМК и профилактики рецидивов в климактерическом периоде. Под влиянием гестагенов в гиперплазированном эндометрии происходят последовательно торможение пролиферативной активности, секреторная трансформация, децидуальная реакция стромы и, наконец, атрофические изменения эпителия желез и стромы.
Доза и последовательность применения гестагенов зависят от возраста пациентки и характера гиперпластического процесса в эндометрии. Женщинам до 48 лет при железисто-кистозной гиперплазии назначают:
· 17-ОПК по 125-250 мг на 14-й, 17-й, 21-й день после диагностического выскабливания и затем продолжают лечение в той же дозе и в те же дни цикла в течение 4-6 месяцев.
· Дуфастон назначают по 10-20 мг с 11-го по 25-й день менструального цикла в течение 4-6 месяцев.
· Провера – по 30-50 мг с 14-го по 25-й день цикла.
Женщинам старше 48 лет, особенно при рецидивирующей гиперплазии эндометрия, рекомендуется терапия, направленная на подавление менструальной функции: 17-ОПК по 250 мг в непрерывном режиме 2 раза в неделю в течение 6 месяцев.
Особое место среди гормональных препаратов отводится производным тестостерона – норстероидам, которые обладают высокой гестагенной и антигонадотропной активностью; они эффективны при пероральном применении. Норстероиды вызывают секреторную трансформацию эндометрия; особо чувствителен к их действия гиперплазированный эндометрий.
В последние годы появились обнадеживающие сообщения о возможности использования для лечения маточных кровотечений, в том числе и ДМК, внутриматочной системы, выделяющей левоноргестрел (ЛНГ-ВМС) – «Мирена». Результаты морфологического исследования эндометрия через 12 месяцев использования «Мирены» показали уменьшение толщины эндометрия, торможение пролиферативных процессов и регресс гиперплазии. «Мирена» может быть альтернативой абляции эндометрия и гистерэктомии.
Лечение андрогенами может быть показано при ДМК женщинам старше 50 лет и направлено на подавление менструальной функции. Андрогены тормозят секрецию гонадотропинов и вызывают склеротические изменения в строме эндометрия. Наиболее эффективны препараты, содержащие смесь разных эфиров тестостерона, которые обладают пролонгированным действием и вводятся внутримышечно: Омнодрен-250 или Сустанон-250 по 1 мл 1 раз в месяц в течение 3-4 месяцев. Побочные действия андрогенов (симптомы вирилизации), а также целый ряд противопоказаний для их применения ограничивают возможности этого метода терапии ДМК.
Для лечения ДМК в климактерическом периоде, особенно при сочетании с гиперплазией эндометрия, эндометриозом, нарушением свертывающей системы крови, в последние годы применяется даназол – антигонадотропный стероид с андрогенными свойствами. По своему действию даназол является антиэстрогеном, он тормозит выделение гонадотропинов гипофизом, что приводит к подавлению синтеза стероидов в яичниках и результате – к гипоплазии и даже атрофии эндометрия. Даназол применяют в непрерывном режиме по 400 мг в сутки ежедневно в течение 4-6 месяцев.
Применение агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ), особенно при сочетании кровотечений с эндометриозом и миомой матки, снижает величину кровопотери и в результате приводит к медикаментозной менопаузе. Поэтому в репродуктивном возрасте применение аГнРГ обосновано только в случае тяжелых кровопотерь, которые не реагируют на другие методы терапии. Однако ранняя менопауза и остеопороз, которые могут развиваться в результате этой терапии, а также высокая стоимость препарата ограничивают его применение.
Неэффективная гормональная терапия указывает на недиагностированные причины причины кровотечений: полипы эндометрия, субмукозная миома матки, аденомиоз, злокачественные процессы в эндометрии, опухоли яичников. Кроме того, причиной неффективной терапии может быть неправильный выбор препарата или его дозы, индивидуальная чувствительность, преждевременное прекращение курса терапии.
Наиболее распространенным хирургическим методом лечения ДМК является выскабливание слизистой тела матки. Лечебно-диагностическое выскабливание должно являться первой и обязательной процедурой при впервые возникшем кровотечении у больных как детородного, так и климактерического возраста, позволяющей исключить злокачественный процесс. Лечебно-диагностическое выскабливание желательно проводить под контролем гистероскопии, которая позволяет визуально исследовать полость матки, диагностировать полипы, субмукозные миоматозные узлы, произвести биопсию подозрительных участков эндометрия.
Хороший эффект был получен при использовании метода криодеструкции гиперплазированного эндометрия с использованием специальных приборов, работающих по принципу принудительной циркуляции жидкого азота.
Наиболее современным хирургическим методом лечения ДМК является аблация (удаление, иссечение, резекция) патологического эндометрия с помощью различных видов энергии под контролем гистероскопии.
Используется гистероскопическая резекция эндометрия с помощью электрического тока – электрохирургическая резектоскопическая методика. При аблации эндометрия обрабатываются зоны трубных углов, дна матки, передней, задней, боковых стенок матки, заканчивая выше внутреннего зева цервикального канала. Преимущества этого метода: малая травматичность, хорошая переносимость, сокращение послеоперационного периода. Критерием эффективности считается аменорея, которая наблюдается после операции у 65-70% больных. Для облегчения проведения операции рекомендуется предоперационная гормональная подготовка в течение 1-3 месяцев Даназолом, Госерелином или Золадексом (аГнРГ), Декапептилом-депо, в результате которой происходит атрофия эндометрия, что улучшает визуализацию полости матки, снижает кровопотерю во время операции и сокращает ее длительность.
В последние годы при хирургическом лечении различных видов внутриматочной патологии используют лазерный луч. Кроме того, сейчас для удаления эндометрия используют термальную баллонную аблацию. К новым методам аблации эндометрия относится использование электромагнитной энергии.
Если ни один из вышеописанных методов лечения ДМК не дает эффекта, показана гистерэктомия, хотя при ДМК она производится крайне редко. Однако данные зарубежных авторов свидетельствуют о том, что половина всех женщин старше 40 лет с ДМК подвергаются гистерэктомии, а в репродуктивном возрасте эта операция производится у 20% женщин. Применение аблации эндометрия должно снизить частоту гистерэктомий как метода лечения ДМК.