Паспортная часть
1. ФИО: Долгополов Виталий Петрович
2. Возраст: 1949 г.р (67 лет)
3. Национальность: русский
4. Профессия, должность: пенсионер
5. Место жительства: Шкотовский р-он, ул.Авиаторов, д.23
6. Дата поступления: 29.02.2017
Жалобы
Жалобы на дрожание рук больше справа в покое, при удержании предметов, боли в области правого плеча, на стягивающие боли в ногах, на боли в поясничном отделе слева, на замедленное жевание.
Обьективный осмотр
Расспрос по системам:
Отмечает общую слабость, повышенную утомляемость.
Система органов дыхания: одышку в покое не отмечает. Жалоб на кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке не предъявляет. Дыхание через нос свободное.
Сердечно-сосудистая система: Боли в области сердца отсутствуют, ощущение перебоев сердечной деятельности не отмечает, сердцебиение, ощущение пульсации отрицает.
Пищеварительная система: Болей и жжения в языке, слюнотечения, металлического и иного постороннего привкуса, сухости и чувства горечи во рту не отмечает. Аппетит в норме. Извращение вкуса, отвращение к пище и боязнь приема пищи отсутствуют. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное, безболезненное. Насыщаемость обычная. Изжоги, отрыжки, тошноты, рвоты и болей в животе не наблюдает. Стул регулярный, самостоятельный, оформленный; запоров и поносов нет. Кровотечений из прямой кишки нет. Боли, зуд, жжение в заднем проходе отсутствуют.
Мочевыделительная система: На боли в поясничной области не жалуется. Мочеиспускание свободное, безболезненное, без резей и жжения. Недержания мочи нет. Моча соломенно-жёлтого цвета, прозрачная.
Опорно-двигательный аппарат: жалуется на дрожание рук больше справа в покое, при удержании предметов, боли в области правого плеча, на стягивающие боли в ногах, на боли в поясничном отделе слева, на замедленное жевание.
Эндокринная система: Телосложение правильное. Цвет кожи не изменен. Чрезмерной потливости, сухости кожи не отмечено. Развитие первичных и вторичных половых признаков нормальное. Нарушений волосяного покрова не наблюдается.
Нервная система, органы чувств: Изменений зрения, слуха, обоняния, вкуса не отмечает. Сон спокойный. Память обычная, внимание хорошее. Галлюцинации, навязчивые идеи не беспокоят.
Anamnesis morbi
Считает себя больным около восьми лет, когда впервые появилась дрожь пальцев правой руки, которая распространилась на предплечье, плечо и левую руку.За истекший период времени от марта 2014 года, на фоне приема реквипа модутаб 4 мг, состояние улучшилось в виде улучшения сердечного ритма. В течении 1.5 недель возникли нарушения ритма преимущественно в положении лежа.
Anamnesis vitae
Родился во Владивостоке. Рос и разивавался соответственно своему возрасту.
Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное.
Наследственность: не отягощена
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов, пищевых продуктов не отмечает.
Вредные привычки: бросил курить 30 лет назад, не употребляет алкоголь.
Эпидемиологический анамнез: туберкулезом не болел, вирусный гепатит, венерические заболевания в прошлом отрицает.
Кровь не переливалась, донором не был.
Травмы и операции: перелом ключицы.
Status praesens
Общее состояние удовлетворительное. Конституция нормостеническая, питание удовлетворительное. Рост 168 см, вес при поступлении 65 кг. Мускулатура развита достаточно, кожные покровы естественной окраски. Видимые слизистые влажные, чистые. Лимфатические узлы, щитовидная железа не увеличены. Периферических отеков нет. Пульс на лучевой артерии 64 уд. в мин., ритмичный, симметричный, удовлетворительных характеристик. Артериальное давление - 140/90мм рт. ст. на обеих руках.Дыхание самостоятельное, аускультативно - везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется.
Кожные покровы: Обычного цвета. Гиперпигментации и депигментации не обнаружено. Рельеф сохранён. Тургор не изменён. Эластичность в норме. Повышение потоотделения не отмечается. Влажность кожи не повышена. Акроцианоз отсутствует. Рубцы, ксантомы, телеангиоэктазии отсутствуют.
Подкожно-жировая клетчатка: Развита нормально. При осмотре общие отеки не выявлены.
Лимфатическая система: При осмотре лимфатические узлы визуально не выявляются. Переднешейные, заднешейные, подчелюстные, подбородочные, подмышечные и паховые лимфоузлы не пальпируются.
Мышечная система: Развитие мышц соответствует возрасту. Мышцы безболезненны при пальпации и движении. Тонус повышен в конечностях с феноменом «зубчатого колеса» преимущественно слева.
Костно-суставная система: При исследовании костей черепа, таза, конечностей и грудной клетки утолщений, искривлений и других нарушений не выявлено. При пальпации безболезненны. Хруст и крепитация при движении в суставах не отмечаются. Наблюдается четыре физиологических изгиба позвоночника. Патологических изгибов и искривлений не обнаружено.
Система органов дыхания: Дыхание через нос свободное, тип дыхания смешанный с преобладанием грудного, ритм дыхания правильный, глубина средняя. Границы лёгких по всем топографическим линиям, а также экскурсия нижнего края соответствуют норме. Основные дыхательные шумы в норме, побочных шумов нет. Отмечается смешанная одышка в покое.
Сердечно-сосудистая система: Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, умеренной силы, средней высоты. Границы относительной и абсолютной тупости сердца соответствуют возрастной норме. При аускультации: ЧСС = 60 ударов в минуту, ритм правильный, тоны ясные, не изменены, шумовые явления отсутствуют.
Органы пищеварения и брюшной полости: слизистые оболочки рта и зева, миндалины, язык не изменены. При поверхностной и глубокой пальпации областей передней брюшной стенки болезненности, грубых дефектов, грыжевых выпячиваний, новообразований не выявлено. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень и селезёнка не пальпируются, области пальпации безболезненна. При перкуссии: верхняя граница печени определяется в VI межреберье, нижняя – под рёберной дугой справа. Стул регулярный (1 раз в сутки), оформленный.
Органы мочевыделения: Мочеиспускание безболезненное, свободное, до 5 раз в сутки. Перкуторно мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением. Суточный диурез составляет 1,5 л. Почки не пальпируются, область пальпации безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Эндокринная система: Доли щитовидной железы не пальпируются, перешеек пальпируется. Симптомов гипертиреоза нет. Глазные симптомы отрицательные.
Неврологический статус
Сознание ясное. Эмоционально лабилен. Фиксирован на собственных жалобах. В пространстве, времени, собственной личности ориентирован правильно. Обоняние, вкус, слух не нарушены. Зрачки: равные, округлые, D=S. Фотореакции снижены, симметричные. Движения глазных яблок в полном объеме. Нет апраксии открывания век. Отсутствие истощаемости надбровного рефлекса. Диплопии, нистагма нет. Лицо гипомимичное, носогубная складка сглажена слева. Язык по средней линии. Мышечная сила
удовлетворительная. Мышечный тонус повышен по экстрапирамидному типу, феномен зубчатого колеса, больше слева. Генерализованная олигобрадикинезия преимущественно слева с декрементом движений. Тремор покоя в левой руке, тремор нижней челюсти. Поверхностные брюшные рефлексы низкие. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно с обеих сторон. В позе Ромберга устойчив. Проба Тевенара- 2 шаг нарушение ходьбы: ахейрокинез полный слева, неполный справа, снижение высоты и длины шага слева. Изменение позы – поза «просителя» с возможностью самостоятельной коррекции. Менингеальных симптомов нет. Симптомов натяжения нет. Функции тазовых органов контролирует.
Предварительный диагноз
Основной: Болезнь Паркинсона смешанная форма с преимущественным вовлечением левых конечностей, равномерно-проградиентное, быстро-прогрессирующее течение.
Сопутствующий: Дисциркуляторная энцефалопатия 2 стадии смешанного (гипертонического, атросклеротического) генеза с развитием левосторонней пирамидной недостаточности, астено-вегетативного синдрома.
План обследования.
Обязательные общие исследования:
1. Клинический анализ крови.
2. Биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина, общий белок, фракции, трансаминазы), компоненты САС (протромбиновое время, ПТИ, фибриноген).
3. Общий анализ мочи.
4. ЭКГ.
5. Кровь на ЭДС (RW).
Дополнительные исследования:
1. Консультация окулиста и кардиолога.
2. Флюорография грудной клетки
3. Рентгенография левой стопы в 2х проекциях
Результаты обследования.
1. ОАК:
| Норма | 27.03.17г. | Единицы измерения | ||
| Эритроциты | 4,4-5,5 | 4,4 | 1012/л | |
| Гемоглобин | 120-160 | г/л | ||
| Лейкоциты | 6,0-8,0 | 5,0 | 109/л | |
| Базофилы | - | % | ||
| Эозинофилы | - | % | ||
| Нейтрофилы юные | - | - | % |
| Нейтрофилы палочкоядерные | % | |||
| Нейтрофилы сегментоядерные | % | |||
| Моноциты | % | |||
| Лимфоциты | % | |||
| СОЭ | 0-15 | мм/час | ||
| Цветовой показатель | 0,89 |
2.Биохимический анализ крови:
Билирубин 12,2 ммоль/л
Сахар 4,6 ммоль/л
3.Анализ мочи от 27.03.2017:
реакция кислая
белок отрицат
эпителий 0-2
лейкоциты 6-7-8.
4.ЭКГ от 27.03.2017:
PQ = 0,15II
QRS = 0,08II
Ритм синусовый, ЧСС 86/мин
Электрическая ось сердца полугоризонтальная
Диффузные дистрофические изменения миокарда
5.Результат ЭДС (RW) отрицательный.
6.Флюорография грудной клетки: патологических изменений органов грудной полости не обнаружено.
7. Рентгенография левой стопы в 2х проекциях: деформирующий артроз I межфалангового сустава 2 степени и I межфалангового сустава 1 степени левой стопы.
Окончательный диагноз
На основании жалоб больного, данных анамнеза заболевания, данных клинического обследования (КТ головного мозга) выставлен окончательный диагноз:
Основной: Болезнь Паркинсона смешанная форма с преимущественным вовлечением левых конечностей, равномерно-проградиентное, быстро-прогрессирующее течение.
Сопутствующий: Дисциркуляторная энцефалопатия 2 стадии смешанного (гипертонического, атросклеротического) генеза с развитием левосторонней пирамидной недостаточности, астено-вегетативного синдрома.