Результаты исследования.

Установлена типологическая гетерогенность нозогений как на психологическом (внутренняя картина болезни), так и на психопатологическом уровне (синдром и его регистр).

Типология нозогений на психологическом уровне, основанная на результатах статистической обработки (факторный и корреляционный анализ) данных психометрического обследования, предусматривает выделение двух наиболее значимых типов внутренней картины болезни - гипер- и гипонозогнозии [Смулевич А. Б. и соавт., 1997]. Гипернозогнозия определяется высокой значимостью соматического страдания, эгосинтонным отношением

Эго-синтонность (в переводе с греческого - родственность "Я") соответствует восприятию пациентом своего заболевания как диффузного, неструкурированного, неотделимого от собственной личности феномена

к проявлениям болезни, убежденностью в невозможности самостоятельного совладания с симптомами заболевания Для гипонозогнозии характерна совокупность противоположных признаков - тенденция к недооценке значимости соматического страдания, эгодистонное7 отношение к проявлениям болезни, убежденность в возможности самостоятельного совладания с нею.

Выделенные типы дифференцируются в зависимости от способа формирования образа болезни, ведущей модальности реагирования, а также субъективной локализации контроля. При гипернозогнозии соматическое страдание воспринимается как совокупность угрожающих жизни симптомов заболевания. Образ болезни складывается в виде перцепта8, непосредственно под воздействием переживаний, связанных с выраженным телесным дискомфортом.

При гипонозогнозии, напротив, заболевание воспринимается как совокупность информации об имеющемся соматическом неблагополучии Образ болезни складывается (если этому не препятствует невротическо*. отрицание соматического страдания) в виде концепта9, "вынужденно", опосредованно, под влиянием не столько телесного дискомфорта, сколько ин­терпретации состояния пациента окружающими (врачами, медицинским персоналом, соседями по палате, родственниками и т.д.).

Для гипернозогнозии предпочтительна эмоциональная модальность реагирования на заболевание (подавленность, тревога, страх и др.), для гипонозогнозии - когнитивно-бихевиоральная (интеллектуально-поведенческая), реализующаяся в субъективном анализе собственного поведения и открывается главенствующая роль в возникновении болезниоткрывается главенствующая роль в возникновении болезни.

Гипернозогнозии свойственно пассивное совладение с заболеванием, арактеризующееся отказом от каких-либо самостоятельных действий, попытками переадресовать ответственность за все значимые события, связанные с соматическим страданием, другим лицам. Для гипонозогнозии, на­против, предпочтительно активное совладание, реализующееся в принятии личной ответственности за все значимые ситуации, ассоциирующиеся с болезнью, и в самостоятельных действиях, направленных на минимизацию ее проявлений.

Гипер- и гипонозогнозию можно рассматривать в качестве полюсов, задающих континуум клинических вариантов нозогвний, дифференциро­ванных на основании особенностей синдрома и его регистра. Соответственно выделяются гипер- и гипонозогнозические невротические, аффектив­ные, психопатические (с формированием сверхценных идей) реакции. В качестве отдельных вариантов нозогений могут рассматриваться бредовые и некоторые иные реактивные состояния, формирующиеся при коморбидности соматической и эндогенной патологий.

Гипернозогнозические невротические реакции представлены тревожно-фобическими и соматизированными состояниями (соответственно 1-4 и 23 наблюдения). Для тревожно-фобических нозогений характерны страхи и тревожные опасения по поводу своего здоровья и возможности социальной реабилитации. В ряде случаев анксиозные расстройства принимают форму панических атак с витальным страхом и соматовегетативными симптомами (диспноэ, тахикардия, кардиалгии и т.д.). В отличие от сходных психопатологических состояний, формирующихся в структуре органных неврозов, панические атаки либо вообще не сопровождаются агорафобией, либо агорафобическое избегание носит крайне ограниченныйхарактер и ассоциируются с выраженным преодолевающим поведением. Клиническая картина невротической реакции дополняется ипохондрическими фобиями (кардио-, инсульте-, танатофобия). На первом плане выступает страх инфаркта миокарда, инсульта, опасения перенапрячь и без того пораженные болезнью внутренние органы (легкие, сердце и т.д.), потерять контроль над ритмом дыхания, утратить способность «правильно» дышать и т.д.

Телесные сенсации, манифестирующие в пределах соматизированных реакций, отличаются от симптомов основного заболевания локализацией, длительностью, изменчивостью, обстоятельствами возникновения и прекращения. Например, у больных БА обнаруживается не верифицирующееся данными пневмотахометрии чувство «стесненного», затрудненного вдоха, сдавления грудной клетки «извне», у пациентов с гипертонической болезнью - не сопровождающиеся подъемом артериального давления боли в виде «точек», пульсирующих по всей поверхности головы, у больных ИБС - не ассоциирующиеся с динамикой ЭКГ «покалывание», «прострелы» или «тяжесть» в перикардиальной области, продолжающиеся либо мгновения, либо десятки минут, часы и даже дни и возникающие при различных обстоятельствах, без четкой закономерности.

В структуре реакции наряду с соматизированными выступают конверсионные расстройства - «комок в горле», «приливы жара», «онемение» в различных частях тела, внутренняя дрожь. В ряде наблюдений выявляются сложные, связанные с представлениями о функционировании сердца и легких ощущения -телесные фантазии [ShontzF., 1974, Буренина Н.И., 1996] (сдавливание грудной клетки «обручем» или «веревкой», сжатие сердца «ладонью руки», «раздувание легких» или, напротив, их «сморщивание», «склеивание», «перекатывание» мокроты по «трубчатым образованиям», чувство инородного тела, перекрывающего трахею, препятствующего дыханию или «пронизывающего» сердце и т.д.).

Гипонозогнозические невротические реакции (21 наблюдение) ассоциируются с синдромом «прекрасного равнодушия» (диссоциация между проявлениями латентной соматизированной тревоги - тахикардия, дрожь, потливость и демонстративно-пренебрежительным отношением к лечению, прогнозу и исходу заболевания, связанным с патологией воображения и нарциссическим комплексом идеального физического здоровья). На первом плане - нарочитое отрицание беспокойства по поводу проявлений болезни. При этом симптомы соматического страдания (стенокардия, приступы БА, подъем артериального давления) зачастую интерпретируются как временные и несущественные. Их возникновение связывается не с каким-либо патологическим процессом, а со случайными, преходящими явлениями: аллергической реакцией, ситуативным стрессом, переутомлением. Однако за фасадом наигранного оптимизма выявляется страх, связанный с нарушением сердечной деятельности, сосудов головного мозга, дыхательных функций. Такие пациенты охотно прислушиваются к разговорам о заболевании, нередко в тайне от врачей просят родственников принести им спе­циальную литературу, наводят справки о возможности изменить трудовую деятельность, снизить нагрузки, исключить влияние травмирующих факторов и т.д. Больные охотно соглашаются выполнять лечебные процедуры, соблюдают рекомендации, касающиеся доз препаратов и физической активности.

Гипернозогнозические нозогении аффективного круга (60 наблюдений) чаще всего определяются синдромом тревожной или ипохондрической депрессии. На первом планегипотимия с подавленностью, тревогой, обостренным самонаблюдением, тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия. Одной из облигатных составляющих нозогенной депрессии является содержательный комплекс, включающий тесно связанное с актуальным соматическим состоянием чувство безнадежности, беспомощности перед лицом заболевания. Доминируют мрачные представления неизлечимости болезни, бесперспективности лечения, необратимости нарушений деятельности внутренних органов, неминуемой полной утрате трудоспособности. Чувство безнадежности сочетается с алгиями, другими патологическими телесными сенсациями, конверсионными расстройствами. Нозогенные депрессии включают также симптомы, «общие» для соматической и психической патологии - астению, похудание, нарушения сна, головокружение, тремор, тахикардию, боли в грудной клетке, диспноэ, диспепсические нарушения (горечь, сухость во рту, запоры, метеоризм и др.).

Гипонозогнозический вариант нозогенных аффективных реакций (19 наблюдений) представлен синдромом «эйфорической псевдодеменции» [Смулевич А. Б. и соавт., 1992]. Отмечается повышенный аффект с преобладанием благодушия, неадекватно оптимистической оценкой, как настоящего состояния, так и последствий болезни. Обнаруживая энергию, не всегда адекватные сложившимся обстоятельствам подвижность, стремление к деятельности, больные охотно рассказывают о своем состоянии, «подшучивают» над унылым видом соседей по палате, стараются передать им свой оптимизм и уверенность в скором выздоровлении. При формальной констатации реальной опасности, связанной с патологией внутренних органов, они склонны к нивелировке негативных аспектов заболевания. Несмотря на подчас угрожающие жизни нарушения деятельности организма, пациенты не представляют себя в роли «серьезного больного», легко переключаются на посторонние темы, строят радужные планы на будущее, игнорируя уговоры родственников и медицинского персонала, «забывают» о приеме лекарств.

Психопатические реакции представлены вариантами нозогении, сопровождающихся формированием сверхценных идей. Синдром сверхценной ипохондрии (28 наблюдений) включает идеи полного устранения последствий заболевания («синдром ипохондрии здоровья» по W. Jahrreis [1930] - 16 наблюдений) или поддержания функционирования организма на уровне, сложившемся в результате болезни (синдром «ригидной ипохондрии» - 12 наблюдений [Смулевич А.Б. и соавт., 1979]). В первом случае доминируют идеи преодоления недуга с полным восстановлением соматического и социального статуса и даже ликвидации причин заболевания. Больные считают себя способными усилием воли «переломить» ход событий, путем наращивания нагрузок, физических упражнений, производимых подчас вопреки медицинским рекомендациям положительно повлиять на течение и исход заболевания.

При явлениях ригидной ипохондрии преобладают сверхценные идеи предотвращения экзацербации соматического заболевания. Опасаясь обострения болезни или возможных осложнений, пациенты стремятся к установлению щадящего режима с особым распорядком дня, диетой, специальными (облегчающими функционирование больного органа) позами. Несмотря на объективно удовлетворительное соматическое состояние, они не только снимают с себя все хозяйственные заботы, но и отказываются от других обязанностей и развлечений. Все медицинские назначения и рекомендации выполняются неукоснительно, без малейших отклонений. При этом в одних случаях обнаруживается ипохондрическая фиксация на определенных препаратах (или наборе медикаментозных средств), которые становятся элементом привычного образа жизни. Всякие попытки заменить медикаментозное средство вызывают возражение со стороны больного. В других случаях обнаруживается повышенная мнительность в отношении действия соматотропных препаратов. Любое даже незначительное изменение состояния (в том числе частоты сердечных сокращений и дыхания, артериального давления и т.д.) трактуется как истощение эффективности медикаментозного средства. Больные утверждают, что препарат, с которым они связывали надежду на постоянный и длительный контроль над нарушенными функциями организма, потерял свою силу, и требуют назначения новой схемы лечения.

В 13 наблюдениях на первом плане в структуре психопатических нозогений стоят сенситивные идеи отношения, сочетающиеся с явлениями социофобии (сенситивные реакции). Столкнувшись с необходимостью посещения людных мест (магазины, рынки и т.д.), больные замечают «недоуменные», «осуждающие», «брезгливые» взгляды окружающих, связанные «заметными» или «отталкивающими» проявлениями соматического забо­левания (например, необходимость остановиться при стенокардии напря­жения, выделение большого количества мокроты при «влажной» БА [Ищен-ко Э.Н., 1999]). Столь же неблагоприятная ситуация, по мнению больных, складывается и на работе. Пациенты замечают изменившееся отношение сотрудников - «сбросили со счетов», «избегают», «отворачиваются». В ряде наблюдений сенситивные идеи отношения сопровождаются явлениями социофобии. Обнаруживается избегающее поведение, ограничивающее круг общения близкими родственниками, «привыкшими» к болезненным симптомам.

Центральное положение в клинической картине нозогенных реакций, протекающих со сверхценными идеями реформирования, «рационализации» терапии (12 наблюдений), занимают овладевающие представления о путях «оптимизации» лечения (изыскание "оптимальных" сочетаний соматотропных средств, прием медикаментов в минимальных или, напротив, в максимальных и даже субтоксических дозах, улучшение свойств или биодоступности препаратов, путем одновременного приема некоторых химически активных веществ, гипотонических растворов или биологических жидкостей). Одновременно нарушается терапевтический процесс (несоблюдение врачебных рекомендаций, попытки отменить или, напротив, самостоятельно принимать те или иные препараты, увеличить физические нагрузки и т.д.).

Сутяжные реакции ассоциируются с двумя видами мотивационных установок - рентными (на материальную компенсацию ущерба, причиненного соматическим заболеванием) и эквитными10 (на выявление ущерба, причиненного действиями медицинского персонала). Рентные реакции (24 наблюдения) определяются притязаниями материального характера: требованиями

DOTequity (англ.) - право на справедливость, справедливое отношение.

оформить инвалидность, позволяющую облегчить условия труда или, чаще, вовсе прекратить трудовую деятельность, домогательствами на выплату пособий, пенсии и т.д.

Не соглашаясь с мнением обследовавших их врачей первичных МСЭК, больные настойчиво обращаются в различные лечебные и экспертные учреждения. По мере усиления сутяжных тенденций в клинической картине отчетливо выступают явления аггравации соматического заболевания, сопровождающиеся конверсионными и соматизированными симптомами, телесными фантазиями (жалобы на не характерные для ангинозного приступа ощущения - длительную «тяжесть» в левой половине грудной клетки, возникающую при эмоциональной нагрузке или вообще без всякого повода у больных стенокардией 1-2 функциональных классов, не свойственное легочной па г.элогии ощущение «комка», пережимающего горло, у больных БА и т.д.).

Фабула сверхценных идей при эквитном варианте сутяжных реакций (6 наблюдений) ассоциируется с представлениями о нанесении вреда здоровью работниками медицинских учреждений. Среди наиболее типичных обвинений, выдвигаемых пациентами, утверждения, что их состояние интерпретируется неправильно и «бездумно подгоняется» под наиболее распространенную патологию; данные анализов ошибочны, объясняются использованием недостаточно проверенной аппаратуры, не апробированных методик; лечение не соответствует состоянию и подменяется неквалифицированными «учебными экспериментами».

Поведение при эквитных сутяжных реакциях определяется убежденностью в необходимости коррекции или отмены установленного диагноза, дополнительных обследований, коренном изменении терапии и ассоциируется с несоблюдением медицинских рекомендаций (non -compliance [JohannsenW. и соавт., 1966; DavisM., 1966, 1968J) вплоть до отказа от госпитализации в лечебные учреждения, уже «запятнавшие» себя «неквалифицированным подходом» к оценке их состояния.

При гипонозогнозических реакциях (синдром патологического отрицания болезни - 10 наблюдений) превалирует тенденция к минимизации тех аспектов заболевания, которые имеют угрожающий смысл. В первую очередь исключается возможность летального исхода (пациент знает, что при его болезни возможна смерть, но убежден, что благодаря «чуду», «волшебному» исцелению его это не коснется). Вне сферы внимания оказываются наиболее тяжелые нарушения деятельности внутренних органов, охотно эксплуатируется тема здоровья («полет в здоровье» по A.Bessier [1979]). Пациенты, месяцами прикованные к постели, говорят, что в ближайшее время встанут на ноги, займутся спортом, начнут новую жизнь. Если отрицание болезни выступает в рамках стойких сверхценных образований, возможно дезадаптивное поведение, препятствующее своевременной неотложной медицинской помощи, проведению необходимых лечебных процедур [StraussD. и соавт., 1990].

Результаты проведенного клинико-эпидемиологического исследования пациентов крупной многопрофильной больницы позволяют уточнить влияние клинических (соматическая патология), конституциональных (расстройства личности), а также социальных (уровень образования, материальной обеспеченности и т.д.) факторов на процесс формирования нозогений. Психотравмирующее воздействие соматического заболевания определяется объективной выраженностью проявлений болезни (тяжесть течения), особенностями ее лечения и исхода. Установлено, что нозогенные реакции значимо чаще формируются при острых и тяжелых соматических страданиях (инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения, злокачественные новообразования), сопряженных с необходимостью оперативных вмешательств (перитонит, почечнокаменная болезнь, миома матки, глаукома, катаракта), негативно влияющих на качество жизни (снижение работоспособности, высокая вероятность инвалидизации).

Возможность манифестации нозогенных реакций возрастает при расстройствах личности. Доля пациентов с конституциональными психопатическими аномалиями среди больных с нозогениями (60,4%) в 2 раза превышает тот же показатель у остальных обследованных (30,3%).

Собственные данные о влиянии социальных факторов на формирование нозогений сопоставимы с результатами исследований, в которых интегрированность в общественную структуру, устойчивость материального положения, стабильные микросоциальные связи ассоциируются с большей частотой манифестации нозогенных реакций [BronheimH. и соавт., 1989; DoongajiD. и соавт., 1989; HanssonL. и соавт., 1997]. Так, установлено, что нозогений, как правило, формируются у занятых трудовой деятельностью или получающих пенсию по возрасту, обладающих определенными доходами, состоящих в браке. Напротив, пациенты, не обнаруживающие склонности к нозогенным реакциям, обычно не имеют определенных занятий (чаще это не пенсионеры или инвалиды, а безработные), не состоят в браке либо потеряли супруга.

Вероятно перечисленные особенности семейного и трудового статуса являются маркером важной в аспекте манифестации нозогений социальной характеристики личности, которая может быть обозначена как «положительная жизненная программа». Последняя характеризуется позитивным отношением к самому себе (позитивная Я-концепция), сознанием собственной ценности, стремлением «устроить» свою жизнь и т.д. Очевидно, что в такой системе координат возникновение (экзацербация) соматического заболевания будет рассматриваться не только как телесное страдание, но и как «социальная угроза», значимое препятствие для реализации жизненной программы. Соответственно возрастет и психотравмирующая сила болезни,

11 Соматические страдания, при которых нозогенные реакции возникают редко (или вообще не возникают), напротив, сравнительно доброкачественны, допускают возможность консервативной терапии.

способствующая манифестации нозогенных реакций. Напротив, отсутствие достаточной социальной интегрированное, неустойчивость социального статуса, ассоциируются с отсутствием положительной жизненной программы. В этой ситуации соматическое заболевание будет рассматриваться только как телесное страдание, без дополнительного «социального» вклада в психотравмирующее влияние. Соответственно психотравмирующая сила соматического страдания может оказаться недостаточной для манифестации нозогенной реакции.

Данные клинического и клинико-эпидемиологического исследования позволяют уточнить соматические (семантика диагноза и клинические особенности заболевания), конституциональные (базисные черты личности, варианты соматопсихической акцентуации) и демографические (пол и возраст) факторы, обнаруживающие ассоциации с типологией нозогений. Предпочтительность формирования нозогенной реакции по гипер- или гипонозогнозическому типу может определяться конвенциональной семантикой диагноза12. Прежде всего, необходимо учитывать распространенные в населении полярные варианты суждений о прогнозе соматического страдания При варианте, ассоциирующемся с гипернозогнозией, заболевание даже при сравнительно благоприятных клинических перспективах переживается как событие, угрожающее жизни, сопряженное с необратимыми медицинскими и социальными последствиями и необходимостью пристального наблюдения за собственным состоянием. При варианте, предпочтительном для гипонозогнозии, болезнь, несмотря на подчас объективную тяжесть или высокую вероятность неблагоприятного исхода, субъективно воспринимается как ситуационно обусловленное, преходящее недомогание, не требующее сколько-либо серьезного внимания.

12 Распространенные в населении представления о соматических заболеваниях, зачастую не совпадающие с профессиональными, принятыми в медицинских кругах взглядами.

Предпочтительность манифестации гипер- или гипонозогнозических реакций определяется также клиническими особенностями заболевания. В частности, у больных ИБС гипернозогнозические нозогении чаще всего наблюдаются при дебюте заболевания с инфаркта миокарда, большом числе коронарных катастроф (два и более инфаркта миокарда); стенокардии с частыми (чаще 1 раза в сутки) и продолжительными (более 5 минут) приступами, возникающими при физической нагрузке и на улице в холодную погоду, с достаточно интенсивными загрудинными болями, иррадиирующими в левую руку и часто сопровождающимися витальным страхом, для ку­пирования которых необходимо регулярно принимать нитраты и обращаться за медицинской помощью, при некоторых аритмиях (постоянная форма мерцания предсердий или частая наджелудочковая и желудочковая экстрасистол я) с постоянными ощущениями неритмичности сердцебиений, сильными ударами сердца и ощущением нехватки воздуха, не поддающихся "самопомощи", недостаточности кровообращения с частыми (чаще 1 раза в сутки) приступами сердечной астмы, эпизодами одышки, появление которых пациент не может связать с каким-либо существенным провоцирующим фактором (как правило, при этом, имеется выраженная дилатация левого желудочка).

Напротив, манифестация гипонозогнозических реакций чаще всего отмечается при дебюте заболевания со стабильной стенокардии напряжения или нарушений сердечного ритма, а также без коронарных катастроф в анамнезе (или только при одном инфаркте миокарда без тяжелых осложнений), стенокардии с редкими ангинозными приступами, возникающими без четкой закономерности, вне связи с физическим напряжением и холодной погодой, нетипичной локализации болей (слева, "в области сердца"), отсутствием выраженной иррадиации (возможна иррадиация под левую лопатку) и витального страха, а также возможностью самостоятельного купирования без приема нитроглицерина, некоторых аритмиях (пароксизмальные наджелудочковые тахикардии и пароксизмальная форма мерцания предсердий) с относительно небольшим числом сердечных сокращений, не сопровождающихся иными клиническими симптомами (боль, ощущение нехватки воздуха и др.), поддающихся самостоятельному и эффективному купированию посредством приемом внутрь антиаритмических или седативных средств, проявлениях недостаточности кровообращения с относительно редкими эпизодами одышки, исключительно в связи с физическим напряжением (при этом расширение камер сердца вообще не отмечается или оно небольшое).

Среди базисных черт личности наибольшее значение в аспекте рассматриваемой проблемы приобретает дихотомия глобальных векторов темперамента [Cloninger С., 1986] «избегание опасности - поиск нового», которая определяет индивидуальные предпочтения в выборе поведения F болезни — «избегающее» или «поисковое (рисковое)». У личности с вы раженной тенденцией к «избеганию опасности» предпочтительна гипернс зогнозическая реакция Напротив, «поисковое/рисковое» поведение сопряжено с формированием гипонозогнозии.

К основным вариантам девиаций в соматопсихической сфере, ассоциирующимся с типологией нозогении, относятся соматотония [Schneider К., 1928] и соматопатия [SheldonW., 1942]. Соматопатия проявляется ипохондрической акцентуацией с боязливым самонаблюдением, склонностью к выявлению телесных сенсаций и вазовегетативных расстройств. Такая патохарактерологическая особенность предпочтительна для формирования гипернозогнозических реакций. Альтернативный вариант девиации - соматотония проявляется стенической акцентуацией в телесной сфере, уверенностью (подкрепляющейся своеобразным «культом тела» со стремлением к Тенденция к избеганию опасности проявляется склонностью к чрезмерному расширению круга потенциально угрожающих ситуаций, стремлением предвосхитить любой возможный риск и тщательно планировать свои действия. Поисковое (рисковое) поведение характеризуется ориентацией на получение нового опыта, ощущений, впечатлений при высокой толерантности к ситуациям, связанным с опасностью или неопределенностью физическому совершенствованию, занятиям спортом) в собственной «телесной форме», выносливости, устойчивости к длительным физическим нагрузкам и неблагоприятным внешним воздействиям (переохлаждение, резкая смена метеоусловий, часовых поясов и пр). Такая атохарактерологическая особенность предпочтительна для формирования гипонозогнозических реакций.

Гипернозогнозические реактивные состояния возникают у лиц обоего пола (соотношение мужчин и женщин с гипернозогнозическими нозогениями составляет 184:253 против 551:730 в остальных наблюдениях - хг=0,09; р=0,76). Вместе с тем гипонозогнозические нозогении предпочтительны для мужчин (соотношение мужчин и женщин с гипонозогнозическими нозогениями составляет 31:19 против 701:967 в остальных наблюдениях - х2=7,92; р=0,0049). Гипернозогнозические реакции могут манифестировать в любом возрасте (средний возраст мужчин и женщин с гипернозогнозическими нозогениями и без таких расстройств не различается по тесту Колмогорова -Смирнова, составляя соответственно 51,6±0,98 и 55,2±1,2 против 48,1+0,4 и 56,8+0,9 года). Напротив, манифестация гипонозогнозических нозогений у мужчин наиболее вероятна в более старшем возрасте (средний возраст мужчин с гипонозогнозическими реакциями 59,9+2,4 года, а без таких рас­стройств - 48,5±0,9 года, различия по тесту Колмогорова - Смирнова значимы - р<0,05). Средний же возраст женщин с гипонозогнозическими реакциями и без них вполне сопоставим (52,0+3,9 и 56,8+0,9 соответственно, различия по тесту Колмогорова - Смирнова не значимы - р>0,05)

Нозогении, манифестирующие при коморбидности соматической и психической патологии (вялотекущая шизофрения), типологически гетерогенны. Их дифференциация, как показывают результаты проведенного исследования, во многом определяется активностью эндогенного процесса. Так, коэнестопатические и бредовые реакции манифестируют в условиях экзацербации или непрерывного течения, а нозогении псевдопсихопатического типа формируются на фоне резидуальных состояний.

Клиническая картина коэнестопатических нозогений (9 наблюдений) складывается из необычных (гетерономных по отношению к проявлениям соматического заболевания) ощущений - сенесталгий и сенестопатий (преобладают жалобы на «переполняющие грудную клетку», «хлюпающие» бо­ли в области сердца, ощущение «подвешенности органов», «дыры» в различных частях тела и т.д.) В отличие от эссенциальных сенестопатий, фор мирующихся вне рамок психогений и не имеющих четкой пространственной локализации [Басов A.M., 1980; DupreE., CamusP., 1907; HuberG., 1976], телесные сенсации имеют предпочтительную топическую проекцию и неизменно связаны с областью больного органа. Даже если сенестопатий и сенесталгий возникают в других частях тела, у больных ИБС они иррадиируют в левую половину груди, у пациентов с БА - в область легких и т.д. Телесные сенсации, возникающие в рамках нозогений, чаще сопряжены с аутоагрессивным поведением (активное стремление к устранению или преодолению болей с помощью небезопасных манипуляций, особые приемы растягивания или давления на грудную клетку, живот, необычные позы, способствующие, по мнению пациентов, избавлению от тягостных ощущений).

В клинической картине реакций с бредовыми идеями изобретательства новых видов лечения (18 наблюдений), доминируют параноические расстройства, сопоставимые с паранойей «желания» [KretschmerE., 1918] или изобретательства [BianchiniL, 1906; Jenil-PerrinG., 1926; KahnE., 1931]. В первом случае в фабуле бреда преобладают мечтательность и альтруизм («размышления» о возможности открытия дотоле не известных лекарствен ных препаратов и методов лечения, основанных на «законах функционирс вания» организма, которые также еще предстоит разработать). При этом больные не пытаются перейти от обдумывания замыслов к их реализации. Все «разработки» остаются на бумаге. Больные лишь рассуждают о том, как с помощью изобретений будут излечены как собственные недуги, так и другие серьезные соматические заболевания, охотно делятся своими планами с окружающими, намерены в дальнейшем ознакомить со своими открытиями как можно более широкие круги общественности.

В наблюдениях, сопоставимых с паранойей изобретательства (изобретение вечного двигателя для насыщения организма энергией, радиоактивных или электронных «пожирателей» атеросклеротических бляшек и пораженных участков бронхов и т.д.), обнаруживаются бредовой «напор» и борьба за признание «открытий». При этом требования о предоставлении условий для проведения различных экспериментов чаще всего адресуются врачам и администрации лечебных учреждений. Любой отказ воспринимается, как угроза, попытка «замолчать» или присвоить передовые идеи.

При бредовых реакциях (12 наблюдений) с идеями «умышленного преувеличения» медицинским персоналом тяжести соматического состояния пациенты выдвигают фабулу «заговора», сплетенного для компрометации, объявления пациента больным и лишения его таким путем возможности продолжать работу, активно участвовать в общественной жизни, бороться с врагами и т.д. Несмотря на «малый размах» и конкретность содержания, наблюдается и систематизация бреда: вовлечение новых действующих: лиц и организаций (медицинский персонал, врачи, руководство предприятия, сослуживцы).

При псевдопсихопатических реакциях (12 наблюдений) доминируют клинические признаки «аутистического отрыва от реальности» [Смулевич А.Б., Воробьев В.Ю., 1988]. Чуждость самосознания пациентов происходящим в действительности событиям сопряжена с формированием вычурных, оторванных от повседневного опыта и малопонятных окружающим сверхценных идей («ложных жизненных воззрений» по А.В. Снежневскому [1972]). В свете этих идей опасное или даже угрожающее жизни заболевание либо вообще не представляется помехой для осуществления «творческих замыслов», либо, вопреки установленному специалистами диагнозу, ассоциируется с иной, менее значительной телесной патологией (злокачественная опухоль оценивается как «сбой» иммунитета, инфаркт миокарда уподобляется «неврозу сердца»). Псевдопсихопатические реакции выявляют грубые расстройства поведения: необоснованный отказ от медицинской помощи или госпитализации, несоблюдение медицинских рекомендаций - non-compliance [JohannsenW. и соавт., 1966; DavisM., 1966, 1968].

Проведенное исследование показало, что распространенность отдельных типов нозогенных реакций варьирует в широких пределах - от 0,2 до 9,8% (табл. 1).

Таблица 1. Распространенность нозогенных реакций у больных соматического стационара.

У больных соматического стационара преобладают гипернозогнозические невротические и аффективные реакции. Гипонозогнозические, а также сверхценные и бредовые реактивные состояния (как гипер-, так и гипонозогнозические) встречаются значительно реже.

К нейролептикам, показанынным для применения в общесаматической сети, отнесены некоторые производные фенотиазтна(алимемазин - терален; промазин - пропаpзин; перфеназин - этаперазин), тиоксантена (хлорпротиксен), бензамида (сульпирид - - эглонил), a также оланзапин (зипрекса); рисперидон (рисполепт). При использовании в терапевтических дозах рассматриваемые нейролептики, как правило, лишь незначительно увеличиваютмассу тела, не обпадают поведенческой токсичностю [Cмулевич А.Б., Морозова М.А., 1997] и даже находят применение патологии (сульпирид положительно влияет на потологические процессы желудочно-кишечного тракта и используется при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, болезни Крона, болезни оперированного желудка, перфеназин обладает антиэметическими свойствами, а терален дает гилотензивный эфффект [Райский В.А.,

Психофармакотерапия остается наиболее назогенных реакциях. Реактивные состояния купированы у 152 (81,3%) из 187 больных (оценка «ноль» по Визуальной аналоговой шкале). При этом редукция психопатологических расстройств нельзя рассматривать как следствие обратного развития соматического забояевания. Изменения психического и соматического состояния, оцениваемые по визуальной аналоговойшкале (рис. 1), позволяет утверждать, что редукция психопатологических расстройств в изученных случаях до определенной динамики патологического процесса внутренних органов.

Рассматриваемые тимолептики не лишены некоторых значимых для соматически больных побочных эффектов. Препараты вызывать тошноту, снижение аппетита и массы тела, САОЗС - головные боли, тошноту, бессонницу.

Психофармакотерапия остается наиболее эффективной при нозогенных реакциях. Реактивные состояния купированы у 152 (81,3%) из 187 больных (оценка «ноль» по визуальной аналоговой шкале). При этом редукция психопатологических расстройств нельзя рассматривать как следствие обратного развития соматического заболевания. Изменения психического и соматического состояния, оцениваемые по визуальной аналоговой шкале (рис. 1), позволяют утверждать, что редукция психопатологических расстройств в изученных случаях до определенной степени независима от динамики патологического процесса внутренних органов.

14 Рассматриваемые тимолептики не лишены некоторых значимых для соматически больных побочных эффектов. Препараты группы СИОЗС могут вызывать тошноту, снижение аппетита и массы тела, СИОЗС, СБОЗН и САОЗС - головные боли, тошноту, бессонницу.

Рис. 1 Динамика средней оценки по визуальным аналоговым шкалам «психическое состояние» и «соматическое состояние» у изученных боль­ных.

1 нед 2 нед 3 нед 4 нед 5 нед 6 нед 7 нед 8