Эффективен способ отсроченной репозиции переломов лодыжек. При госпитализации устраняются вывихи стопыкзади и кнаружи и на повережденную конечность до средней трети бедра надевается трубчатый сетчатый бинт. Он фиксируется турами мягкого бинтана уровне коленного иголеностопного суставов. Возможно применение клеола при условии индивидуальнойпереносимости. У кончиков пальцев сетчатый бинт завязывается узлом, и нога на пружине подвешивается к балканской раме. Бедро укладывается на шину Белера, стопа и голень остаются в подвешенном состоянии. При этом стопа под действием
силы тяжести устанавливается в среднефизиологическом положении относительно боль-
шеберцовой кости. Происходит нейтрализация действия мышц антагонистов (передней
большеберцовой и короткой малоберцовой; задней большеберцовой и длинной малоберцо
вой; длинных разгибателя и сгибателя пальцев; длинных разгибателя и сгибателя большогопальца). За счет натяжения связок, капсулы и сухожильно-мышечного аппарата стопавстает в положение неполной супинации, инверсии и аддукции. Отломкирепонируютсясамопроизвольно. Подвывиху кзади препятствует натяжение трехглавой мышцы голени, смещающей голень и бедро назад при фиксированной стопе.
Пациенту назначаются анальгетики, препараты, улучшающие реологию крови. С
первых суток разрешаются активные движения в коленном и голеностопном суставах.
При этом включается мышечный насос голени, что способствует скорейшему спаде-
нию отека. Последний исчезает к 3—5 дню. После этого решается вопрос о способе
окончательной фиксации отломков. Если повреждение стабильное (первичное смеще-
ние стопы не превышает 2 мм и наклон тарана менее 2 градусов), больной лечится
консервативно. В плановом порядке накладывается циркулярная гипсовая повязка (са-
пожок). Производится окончательная репозиция отломков, которые легко пальпируют-
ся под кожей неотечного голеностопного сустава. Выполняется рентгенологический
контроль, больной выписывается из стационара.Частичная нагрузка разрешается через
4 недели. Перед этим под свод стопы вгипсовывается каблук или стремя. Через 7 дней после начала нагрузки выполняется контрольная рентгенограммадля исключения вторичных смещений отломков. По прошествии 6 недель разрешаетсяполная нагрузка на ногу. Гипс снимается через 7—8 недель, в зависимости от тяжести
повреждения. По снятии гипсовой повязки назначаются ЛФК, физиопроцедуры, ме-__дикаментозное лечение, направленные на профилактику развития деформирующего ар-
троза. Трудоспособность восстанавливается через 4—6 месяцев после травмы.
Оптимальным способом остеосинтеза переломов лодыжек является методика, разработанная в AO/ASIF. Она базируется на общепринятых принципах лечения любых внутрисуставных переломов:
I. Полная анатомичная репозиция всех элементов сустава.
II. Стабильная фиксация, путем межфрагментарной компрессии, обеспечива-
ющей условия для регенерации хряща.
III. Ранняя, безболезненная мобилизация сустава с целью восстановления фун-
кции и профилактики артроза.
В настоящее время принято, что остеосинтез перелома лодыжек должен быть
выполнен по экстренным показаниям в первые 6—8 часов с момента получения
травмы, до развития истинного отека. При невозможности его выполнения ко-
нечность подвешивается в сетчатом бинте к прикроватной раме и вмешательство
производится в отсроченном порядке на 5—6 сутки.
Вопрос 46. Классификации по АО/ASIF переломов плечевой кости. Техника выполнения прямой и боковой рентгенограммы при переломах верхнего перелома плечевой кости.
Плечевая кость делится на 3 сегмента- проксимальный, диафизарный и дистальный. Переломы проксимального отдела делят на внутрисуставные и внесуставные переломы. К внутрисуставным относят переломы головки плечевой кости и переломы анатомической шейки. Они могут быть неоскольчатые, малооскольчатые и многооскольчатые.
К внесуставным переломам проксимальной части относят переломы большого бугорка плечевой кости, переломы хирургической шейки и метафизарные высокие переломы. Они также бывают неоскольчатые, малооскольчатые и многооскольчатые. Переломы диафизарного отдела плечевой кости могут быть одинарные, двойные и тройные (соответственно бывает два, три или четыре отломка), поперечные, косые, косопоперечные и винтообразные. Все они могут быть неоскольчатые, малооскольчатые и многооскольчатые. Переломы дистального отдела плечевой кости могут быть внесуставные и внутрисуставные. Внесуставные- это надмыщелковые поперечные или косые переломы, неоскольчатые, малооскольчатые и многооскольчатые. По направлению углового смещения периферического отломка эти переломыв различают как сгибательные и разгибательные. Внутрисуставные переломы дистального отдела плечевой кости могут быть полные и неполные. Все они могут быть неоскольчаьые, малооскольчаьые и многооскольчатые.
При переломах верхнего конца плечевой кости легко выполняется прямая проекция. Классическая методика выполнения боковой проекции верхнего конца плечевой кости требует отвести руку в сторону, положить кассету, как эполету, сверху на надплечье и сделать снимок, направляя луч аппарата вверх со стороны подмышечной впадины. Но отвести в сторону сломанную руку невозможно, поэтому боковая рентгенограмма не выполняется. Надо поставить больного поврежденным плечом к кассете, поднять за голову здоровую руку и сделать снимок сбоку. На нем на фоне ребер и позвоночника хорошо видны головка и верхняя треть плечевой кости.
Вопрос 47. Клинические признаки переломов основания черепа. Специальные методы исследования. Предупреждение менингита.
К типичным симптомам переломов основания черепа относятследующие:
— нарастающие кровоизлияния вокруг глаз — ≪симптом очков≫ (об этом симптоме
перелома основания черепа через переднюю черепную ямку почему-то знают все). Для
переломов основания черепа через переднюю черепную ямку более характерны возник-
новение≪симптома очков≫ через 6—12—24 часа после травмы и большая выраженность
кровоизлияний на верхних веках. В отличие от этого ≪очки≫, возникающие при пере-
ломах носа, ушибе глазницы, появляются почти сразу и нередко более выражены на
нижних веках;
— нарастающие кровоизлияния за ушами над сосцевидным
— кровотечение из носа (продолжается несколько часов или даже суток) и кровоте-
чение из уха;
— истечение ликвора из ушей или носа. Если больной лежит на стороне, противо-
положной перелому, то в ухе скапливается ≪озерцо≫ светлой жидкости, она может быть
окрашена кровью — ≪симптом озерца≫; если больной лежит на стороне перелома, то на
подушке под ухом возникает двойное сырое пято — центр его красный (кровь), а пери-
ферия желтая (ликвор). Это так называемый симптом ≪двойного пятна≫. Назогемолик-
ворею диагностировать трудно, когда больной заглатывает ликвор или он вытекает вме-
сте с кровью и слизью из носа. О том, что вытекает кровь с ликвором, говорят дли-
тельность истечения отделяемого из носа (2—3 дня и более), постоянное проглатывание
больным ≪чего-то текущего из носа≫ и симптом ≪мягкого платка≫ — если платок послевысыхания остается мягким, то из носа течет кровь с ликвором, если же.после высыхания платок становится жестким, то из носа течет слизь. При незначительной назо-
ликворее, которая может иногда длиться недели и месяцы после травмы, выявить ее
помогает ≪симптом чайника≫: больному предлагается сесть с опущенной между ног головой, держа у носа платок или марлю. В этой ≪провоцирующей≫ позе ликвор вытекает интенсивнее. Если же у врача при этом сохраняется сомнение в характере выделенийиз носа (слизь или ликвор), необходимо собрать несколько капель отделяемого в чистуюпробирку и сделать анализ этой жидкости на сахар. Слизистое отделяемое из носа, вотличие от ликвора, не содержит сахара.
— периферическое поражение черепно-мозговых нервов. Они выходят через есте-
ственные отверстия основания черепа, поэтому когда линия перелома проходит через
естественное отверстие основания черепа, то повреждается проходящий через это от-
верстие нерв. Возникают симптомы выпадения функции соответствующего черепно-
мозгового нерва. Это исчезновение обояния, когда сломана решетчатая кость, исчез-
нование зрения на один глаз, когда перелом проходит через отверстие зрительного не-
рва. Характерным для перелома основания черепа через среднюю черепную ямку является повреждение слухового нерва, которое проявляется снижением или полной потерей слуха. Иногда ему сопутствует повреждение лицевого нерва в канале пирамидкивисочной кости, результатом которого является парез или паралич мышц соответствующей половинылица, включая верхнемимическую мускулатуру;
— пневмоцефалия, видимая на рентгеновских снимках черепа.
— дурашливость, озлобление больного при переломе костей носа (говорит об ушибе
лобных долей).
Специальные методы исследования:
-обзорная краниография
-следующим неотъемлемым методом исследования должна быть люмбальная пункция. Противопоказанием для нее служит лишь тяжелое состояние пострадавшего с нарушением витальных функций (дислокация мозга). При пункции обязательно измеряетсяликворное давление в мм водного столба (а не частотою капель!), сразу оцениваются цвети прозрачность ликвора. Затем в лаборатории исследуют белок, лейкоциты (цитоз) иэритроциты в 1 мм3.
Профилактика менингита
Особое значение имеют профилактика и лечение гнойных внутричерепных ослож-
нений. Сюда входят санация полости рта и наружных слуховых проходов, примене-
ние антибиотиков широкого спектра действия. Эти мероприятия дополняют эндолюмбальные введения канамицина по 30—50 тысяч Ед через 1—2 дня по ликвидацииликвореи.
При лечении уже развившихся гнойных осложнений внутримышечное (внутривенное) введение антибиотиков можно сочетать с эндолюмбальным (люмбальные пункции
делаются через день или ежедневно). После измерения ликворного давления и взятия
ликвора на анализ антибиотик, разведенный физраствором, вводится медленно (предварительно его раствор перемешивается с ликвором путем осторожного насасывания последнего из пункционной иглы в шприц). Для эндолюмбальноговведения применяютсяследующие антибиотики: канамицин (эндолюмбальная доза 50-100 мг), левомицетинсукцинат натрия (50—100 мг), мономицин (50—75 мг), полимиксин М (50—100 тысячЕд). Профилактические их дозы в 2 раза ниже. Оптимальным является подбор антибиотика путем посева на флору ликвора или мазка со слизистой носа.