Тактика лечения определяется в зависимости от этиологии возникновения острой задержки мочи.
У больных с мочекаменной болезнью тактика лечения базируется на общих принципах, которые заключаются в растворении, разрушении, выведении, извлечении конкрементов из мочевых путей, восстановлении оптимальной проходимости мочевыводящих путей, устранении выявленных причин камнеобразования, санации мочевой системы с использованием различных лечебных средств. Используются разные способы лечения больных с нефролитиазом в зависимости от локализации, формы и величины камня, его химического состава, функционального состояния почек, степени нарушения уродинамики и других осложнений. Выделяют десять основных методов лечения больных с мочекаменной болезнью:
применение консервативных методов лечения, способствующих отхождению камней;
симптоматическое лечение, которое чаще всего применяют при почечной колике;
оперативное удаление камня или удаление почки с камнем;
лекарственный литолиз;
«местный» литолиз;
чрескожная нефростомия;
инструментальное удаление спустившихся в мочеточник камней;
чрескожное удаление камней почек путем экстракции или лито-лапаксии;
контактное уретероскопическое разрушение камней;
дистанционная ударно-волновая литотрипсия.
Консервативное лечение пациентов с мочекаменной болезнью подразумевает применение медикаментозных средств, способных растворить и вывести из мочевой системы выросшие кристаллы. Соли мочевой кислоты (ураты) формируются и растут лишь в кислой среде (рН <5,0); если мочу ощелочить, то ураты не смогут расти, и даже будут распадаться. Применение данного метода лечения требует длительно (2-3 мес) удерживать рН мочи не выше 7,0, ибо в противном случае на уратное ядро будут оседать фосфатные соли и рост конкремента продолжится. Для ускорения отхождения мелких камней почек (до 4-5 мм) используют препараты со спазмолитическим действием на мочеточник и диуретическим эффектом: сухой экстракт марены красильной по 0,5 г 3 раза в сутки, цистенал или панабин по 5 капель на сахаре 3 раза в сутки, олиметин или энатин по 1-2 капсулы 3-5 раз в сутки, ниерон по 30 капель 3 раза в сутки и др. Назначают также водные нагрузки (1,5-2,0 л теплого чая, выпиваемого за 20-30 мин) в сочетании со спазмолитиками и диуретиками - 20-40 мг фуросемида (лазикса).
Литолиз (или растворение камней почек) может быть нисходящим и восходящим. При нисходящем литолизе больной внутрь или парентерально принимает препараты, способствующие растворению камней. При восходящем литолизе эти препараты подводят непосредственно к камню, расположенному в почке, как путем катетеризации почечной лоханки специальными катетерами, так и через дренажную трубку, введенную в почку во время операции.
Инструментальные методы лечения. Для лечения больных с нефролитиазом широко применяются эндоскопические методы, которые позволяют под визуальным контролем без повреждения кожного покрова или с минимальной их травматизацией разрушить или удалить конкремент в мочевых путях.
В зависимости от пути введения инструмента в мочевые пути существуют два вида эндоскопического лечения пациентов с мочекаменной болезнью:
а) нефроскопический, когда после чрескожной пункции почки и дилатации образовавшегося свищевого хода в почечную лоханку вводят нефроскоп и под визуальным контролем дробят или удаляют камень;
б) уретероскопический, когда уретероскоп после предварительной дилатации устья вводят в мочеточник со стороны мочевого пузыря и далее проводят его ретроградно в почечную лоханку, удаляя или разрушая конкременты.
Оперативное лечение больных с нефролитиазом представляет рассечение стенку лоханки рассекают, пиелолитотомия может быть передней, нижней, задней и верхней. Чаще всего выполняют заднюю пиелолитотомию, так как по передней поверхности лоханки проходят магистральные почечные сосуды. Реже проводят пиелонефролитотомию или нефролитомию. При выраженной деструкции почки вследствие калькулезного пионефроза показана нефрэктомия.
Попадание различных инородных тел в мочевой пузырь и мочеиспускательный канал.
Инородные тела в мочевом пузыре любого происхождения - показание к его удалению. При наличии в мочевом пузыре объектов, мигрировавших из околопузырной клетчатки (пули, осколки), которые (из-за их размеров) не проходят через уретру или могут вызвать серьезные ее повреждения, пациенту показано оперативное лечение. Обычно выполняют высокое сечение мочевого пузыря, ревизию его полости, удаление инородного тела с последующим ушиванием стенки наглухо. После операции мочевой пузырь дренируют по уретре трехходовым катетером для постоянного орошения его полости антисептическим раствором для подавления воспалительной реакции, обычной при инородных телах.
Удаляют инородное тело из мочеиспускательного канала в стационаре обычно с помощью операционного уретроцистоскопа. Под визуальным контролем захватывают инородное тело экстрактором «птичья лапа», в уретру вводят глицерин или вазелиновое масло и извлекают предмет. В редких случаях выполняют оперативное вмешательство - наружную уретеротомию.
При ДГПЖ применяют также консервативные методы лечения и оперативные. Консервативное лечение подразумевает применение таких препаратов, как ингибиторы 5а-редуктазы и α-адреноблокаторы по отдельности или совместно. Ингибиторы 5а-редуктазы способствуют уменьшению активности фермента 5а-редуктазы и тем самым препятствуют образованию из тестостерона его активного метаболита дигидротестостерона. Другое направление медикаментозного лечения больных ДГПЖ - назначение блокаторов а1-адренорецепторов. Эффект этих препаратов основан на способности снижать тонус гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря, заднего отдела мочеиспускательного канала и предстательной железы, приводя к уменьшению динамического компонента обструкции. Среди оперативных методов лечения больных с ДГПЖ наиболее распространены открытая аденомэктомия и ТУР предстательной железы.
Травмы мочевого пузыря. При непроникающих закрытых повреждениях мочевого пузыря лечение консервативное. При опасности возникновения полного разрыва назначают строгий постельный режим в течение 5-8 суток, холодные компрессы на живот, гемостатическую и противовоспалительную терапию, при необходимости - обезболивающие средства.
При затрудненном мочеиспускании или задержке мочи необходимо установить систему орошения мочевого пузыря антисептическим раствором на 5-8 суток.
При ранениях мочевого пузыря показано неотложное оперативное лечение. Характер оперативных вмешательств тот же, что и при закрытых повреждениях мочевого пузыря. Рану зашивают двухрядным швом, а пузырь дренируют наложением надлобкового свища. При внутрибрюшинном ранении мочевого пузыря выполняют лапаротомию, дренирование органов брюшной полости, ушивают рану мочевого пузыря с дренированием его через эпицистостому, при наличии перитонита дополнительно дренируют брюшную полость.
Пункция мочевого пузыря
Производится при острой задержке мочи различного генеза и невозможности катетеризации.
В наполненном состоянии мочевой пузырь приподнят на 2—4 см над лобком, прилегая изнутри непосредственно к передней брюшной стенке. При этом дно мочевого пузыря брюшиной не покрыто. Перед проколом следует перкуторно определить верхнюю границу наполненного мочевого пузыря (граница притупления).
Техника. Больной укладывается на спину и несколько опускает книзу ноги. Кожу от лонного сочленения до пупка обрабатывают спиртом и йодной настойкой. Далее послойная анестезия 0,25% раствором новокаина кожи, подкожной клетчатки, апоневроза прямой мышцы и предпузырной клетчатки на 2 см выше лонного сочленения. Строго по средней линии живота на 2,5 - 3 см выше симфиза в перпендикулярном к поверхности живота направлении проводят толстую иглу или тонкий троакар. После прокалывания кожи по ходу продвижения иглы встречаются две дополнительные преграды (фасция прямой мышцы живота и стенка мочевого пузыря). Продвижение иглы прекращают после проникновения через вторую преграду. При попадании в полость мочевого пузыря врач внезапно ощущает прекращение сопротивления тканей на введение инструмента. Извлекает мандрен иглы или стилет троакара, после чего под давлением из канюли начинает выделяться моча.
После опорожнения пузыря иглу быстро извлекают. При тонкой игле ранка в пузыре и во всех тканях по ходу иглы немедленно спадается. Место укола смазывают йодом и накладывают наклейку.
Противопоказания: предшествующее рассечение брюшной стенки по средней линии ниже пупка; нерастянутый мочевой пузырь; коагулопатия; беременность.
Осложнений, как правило, не бывает. Повреждения брюшины практически не происходит, так как растянутый мочевой пузырь смещает брюшинную складку далеко кверху. Не отмечается обычно и затека мочи в предбрюшинную клетчатку при извлечении иглы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Как показало проведенное исследование, задержка мочи, то есть неспособность опорожнить полный мочевой пузырь, часто встречается именно как острая ситуация. Независимо от этиологии задержка мочи может оказать неблагоприятное воздействие на мочевой пузырь и на верхние отделы мочевых путей, равно как и на весь водно-электролитный статус организма.
Хотя задержка мочи характеризуется неспособностью пациента опорожнить полный мочевой пузырь, больной может чувствовать (или не чувствовать), что мочевой пузырь переполнен. Хроническая задержка мочи наиболее часто встречается у больных с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря и простатизмом. Недержание мочи может продолжаться и днем и ночью.
В стандартном случае человек не осознает, что мочевой пузырь переполнен, хотя некоторые больные с хронической задержкой мочи предъявляют жалобы на частые позывы на мочеиспускание и никтурию. В редких случаях единственным симптомом может быть увеличение живота. Пациенты с острой задержкой мочи обычно ощущают перерастяжение мочевого пузыря и дискомфорт в этой области.
ВЫВОДЫ:
1. Острая задержка мочи возникает обычно у мужчин (стриктуры уретры, аденома и рак предстательной железы, острый простатит, периуретральный абсцесс и др.).
2.Острая задержка мочи крайне болезненна и здесь необходима экстренная медицинская помощь, которая выражается в катетеризации. При аденоме предстательной железы эту процедуру осуществляют резиновым катетером.
3. Отсутствие произвольного мочеиспускания заставляет дифференцировать острую задержку мочи с острой почечной недостаточностью - анурией. При последней отсутствует позыв к мочеиспусканию и мочевой пузырь пуст, что подтверждается при перкуссии и ультрасонографии. Наличие острого воспалительного процесса в нижних мочевых путях и простате (уретрит, простатит), уретроррагия или уретральная лихорадка у больных с острой задержкой мочи является абсолютным противопоказанием к катетеризации мочевого пузыря
4. Диагноз ставят при физикальном обследовании. При этом традиционно пальпируют мочевой пузырь над лобком. Он может выступать над симфизом на 1-2 см и более. Информацию можно получить и при УЗИ брюшной полости после мочеиспускания или катетеризации и измерении объема остаточной мочи. По мере того, как мочевой пузырь начинает выступать над симфизом, становится возможным уловить границу расположения его купола. Если после усиленного мочеиспускания в мочевом пузыре все равно остается более 200 мл мочи, то делают вывод о неэффективном опорожнении мочевого пузыря.
РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. Первоначально следует рекомендовать общую теплую ванну и пузырь с теплой водой на низ живота. Однако чаще всего бывает необходима катетеризация мочевого пузыря с целью выпустить содержащуюся в нем мочу. После оказания неотложной помощи больной должен быть направлен для обследования и лечения основного заболевания к врачу-урологу или хирургу.
2. Если острая задержка мочи возникла в результате повреждения (перелома) таза и мочеполовых органов, то больного укладывают в горизонтальном положении на жесткие носилки или на деревянный щит. Ногам придают полусогнутое и слегка разведенное положение («положение лягушки»), для чего под колени подкладывают плотные толстые валики, свернутые одеяла и т. п. В таком положении больного транспортируют в травматологическое или хирургическое отделение больницы.
3. Рекомендуется больных с повреждением уретры транспортировать в положении лёжа на спине с разведёнными и слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, с валиком под коленными суставами и подушкой под головой.
4. После разрешения острой задержкой мочи показано обследование и наблюдение урологом поликлиники, подбор адекватной дозы ЛС из группы а-адреноблокаторов (например, доксазозин).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Басилашвили Т.Г., Беляев А.Р., Гурьянов А.И. и др. Роль термотерапии в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы. // Материалы 10 Российского съезда урологов. М., 2012. - С. 75-76.
2. Беляев В.В., Ракутин К.В., Беляев Д.В. и др. Эффективность доксазозина при острой задержке мочеиспускания, обусловленной доброкачественной гиперплазией предстательной железы. // Материалы 10 Российского съезда урологов. М., 2012. - С. 76-77.
3. Верткин А.Л. Руководство по скорой медицинской помощи. – Москва: ГЭОТАР-МЕД, 2012. –783с.
4. Винаров А.З. Гиперплазия предстательной железы. Современное лечение. // Материалы 10 Российского съезда урологов. М., 2012. - С. 33.
5. Гориловский Л.М. Заболевания предстательной железы в пожилом возрасте. М., 2009. - 119 с.
6. Горюнов В.Г., Давидов М.И. Острая задержка мочеиспускания. // Урология №4. 2014. - С.44-48. Гурьянов А.И., Беляев А.Р., Басиашвили Т.Г. и др. Неотложная помощь больным доброкачественной гиперплазией предстательной железы. // Материалы 10 Российского съезда урологов. М., 2012. - С. 101-102.
7. Давидов М.И. Купирование острой задержки мочеиспускания кардурой. // Материалы 10 Российского съезда урологов. М., 2012. -С. 102-103.
8. Деревянченко В.И., Доронин И.В. Доброкачественная гиперплазия простаты, осложненная острой задержкой мочи и острым пиелонефритом. // Материалы 10 Российского съезда урологов. М., 2012. - С. 103.
9. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. // Под. Ред. Н.А. Лопаткина. М., 2009. - 216 с.
10. Дробнер В.Л. Задержка мочеиспускания. Петрозаводск, 2006. - 86 с.
11. Елисеев О.М. Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи. - СПб: Издательство ТОО «Лейла», 2015. – 449с.
12. Кубариков П. Г., Давидов М. И. Острая задержка мочеиспускания. Учебно-метод. пособие, Пермь, 2012. - 153с.
13. Куликов С. К. Объективная оценка результатов консервативного лечения больных аденомой предстательной железы: Дис.. канд. мед. наук, Одесса, 2011. - 343с.
14. Лопаткин Н. А., Захматов Ю. М. Комбинированные методы исследования функциональных состояний нижних мочевых путей. Урол и нефрол., 2014. - 151с.
15. Лопаткин Н. А., Захматов Ю. М. Уродинамика нижних мочевых путей у мужчин. В книге «VII Всероссийский съезд урологов» М. 2012, - 117с.
16. Лоран О. Б., Вишневский Е. Л., Вишневский А. Е. Лечение расстройств мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией простаты альфа-адреноблокаторами, М., 2008. - 276с.
17. Лоран О. Б., Пушкарь Д. Ю. Нарушения мочеиспускания после экстирпации матки. В кн. «Материалы X областной научно-практической конференции урологов», Тула, 2014 - 169с.
18. Лоран О. Б., Пушкарь Д. Ю., Раснер П. И. Оценка безопасности терапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы а-адреноблокаторами (дальфаз). Урология. 2010, № 2.
19. Лямперт Ф. М. Новый хирургический архив. 2015. Т. 2, №2.
20. Мажбиц А. М. Акушерско-гинекологическая урология с атласом, Л., 2012, - 507с.
21. Машковский М. Д. Лекарственные средства,10-е изд., Т. 1—2, М., 2006. - 223с.
22. Микоян А. Г. Регионарное перераспределение крови при острой задержке мочи (Экспериментальное исследование):Дис.. канд. мед. наук,., 2016
23. Мазо Е. Б., Чепуров А. К., Кривобородов Г. Г., Тарасова Е. В., Маленко В. П. Фармакопрофилометрия с а-1-адреноблокаторами в диагностике динамической инфравезикальной обструкции в зоне пузырно-уретрального сегмента. Урология. 2998, № 6, с. 21-23.
24. Мышкин К. И., Гладков В. А., Максимов В. Ю. Одномоментные операции при заболеваниях предстательной железы и грыжах живота. Современная медицина, 2011, №4,107-108.
25. Пушкарь Д. Ю. Функциональное состояние нижних мочевых путей после радикальных операций на матке. Дисс..канд. мед. наук, М., 2010.
26. Пытель Ю. А., Амосов А. В. Ультразвуковая диагностика в урологии; цит. по Пытель Ю. А., Борисов В. В., Симонов В. А. Физиология человека. Мочевые пути, 2-е изд., М., 2012, - 199с.
27. Пытель Ю.А., Гогичаев З.Х., Борисов В.В. Способ диагностики функционального состояния нижних мочевых путей при инфравезикальной обструкции. 2005. - 144с.
28. Руководство по технике врачебных манипуляций/Авт.-сост. Г.Чен и др.; Пер. с англ. – Витебск: Бедмедкнига, 2014. – 384с.
29. Ткачук В.Н. Медикаментозное лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы. - М.: Медицина, 2009. - 128 с.
30. Люлько А. В., Серняк П. С Повреждения органов мочеполовой системы. - Киев: Здоров'я, 1981. - 256 с.
ПРИЛОЖЕНИЕ А