В современном здравоохранении сформирована трехуровневая система оказания медицинской помощи, основанная на принципе территориального планирования и демографических показателях: 1-ый уровень обеспечивает первичную медико-санитарную помощь, в том числе первичную специализированную медико-санитарную помощь; 2-ой уровень - межмуниципальный; 3-ий уровень - региональный, для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи.
В Приказе МЗ РФ от 02.12.2014 г. № 796н г. Москва «Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи» дано определение ВСМП, которая является частью специализированной медицинской помощи, включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в т.ч. клеточных технологий, роботизорованной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники. ВСМП оказывается в условиях дневного стационара и стационара третьего уровня.
Специализированная больничная помощь оказывается также в стационарах диспансеров и учреждениях здравоохранения особого типа (лепрозориях, хосписах, центрах по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями).
Современная система оказания больничной помощи осуществляется на основе развития специализации и широкого внедрения новейших медицинских технологий, которые, как правило, являются дорогостоящими, но обеспечивают высокое качество оказания медицинской помощи.
ОСНОВНЫМИ НАПРАВЛЕНИЯМИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ ЯВЛЯЮТСЯ:
1.Смещениеакцентов к увеличению объема амбулаторно-поликлинической помощи. 2.Развитие стационарозамещающих технологий.
3.Этапноность в оказании медицинской помощи.
4.Дифференциация больничных учреждений по интенсивности лечебно-диагностического процесса.
5.Развитие форм и методов благотворительной помощи.
6.Повышение конкурентоспособности учреждения.
7. Контроль качества стационарной медицинской помощи.
Ведущим больничным учреждением является городская больница. Это учреждение здравоохранения, оказывающее все виды лечебно-диагностической высококвалифицированной специализированной стационарной помощи населению при наиболее тяжелых заболеваниях, требующих комплексного подхода к диагностике и лечению с применением новейших и/или дорогостоящих медицинских технологий, нередко оперативного вмешательства, постоянного врачебного наблюдения, интенсивных методов лечения и ухода.
Больницы, коечный фонд которых не менее чем на 50% используется медицинскими вузами для преподавания или медицинскими научно-исследовательскими институтами в научных целях, называют клиническими.
В соответствии с профилем, системой организации работы и объемом оказываемой медицинской помощи городская больница может быть: 1) по профилю – многопрофильной или специализированной; 2) по системе организации – объединенной или не объединенной с поликлиникой; 3) по объему деятельности – различной категорийности (коечной мощности).
Таблица 1
Категории больниц
Международный стандарт определяет оптимальный размер больницы общего типа: 600-800 коек; допустимый минимальный размер – 300-400 коек, что дает возможность развернуть больничные койки по 5-7 специальностям. ВОЗ систематизировала для всех типов больниц функции в 4 группы: 1) восстановительные (диагностика и лечение заболеваний, уход, реабилитация и неотложная помощь); 2) профилактические (лечебно-оздоровительная деятельность, профилактика осложнений, хронических и инфекционных заболеваний, инвалидности и др.); 3) учебные (подготовка медицинского персонала и его последипломная специализация); 4) научно-исследовательские.
ОСНОВНЫМИ ЗАДАЧАМИ СТАЦИОНАРА МНОГОПРОФИЛЬНОЙ ОБЪЕДИНЕННОЙ БОЛЬНИЦЫЯВЛЯЮТСЯ:
1)оказание высококвалифицированной специализированной лечебно-профилактической больничной помощи по программе государственных гарантий и по программам добровольного медицинского страхования;
2) апробация и внедрение в практику здравоохранения современных методов лечения, диагностики и профилактики, основанных на достижениях медицинской науки и техники, а также передового опыта работы лечебно-профилактических учреждений;
3) развитие и совершенствование организационных форм и методов оказания медицинской помощи и ухода за больными;
4) создание лечебно-охранительного режима;
5) проведение противоэпидемических мероприятий и профилактика инфекций, связанных с оказанием стационарной медицинской помощи;
6) проведение санитарно-просветительной работы и гигиенического воспитания;
7) повышение качества стационарной медицинской помощи, широкое привлечение общественности к разработке и проведению мероприятий, направленных на совершенствование лечебно-профилактической помощи населению.
Управление городской больницей осуществляет главный врач, которого назначает и освобождает от должности вышестоящий орган здравоохранения или может избирать собрание коллектива. Главный врач имеет заместителей по медицинской части, по поликлинической работе (при наличии поликлиники в составе больницы), по экспертизе трудоспособности, по экономике. В крупных многопрофильных больницах могут вводиться должности заместителя главного врача по отдельным направлениям работы. Главный врач руководит больницей на правах единоначалия. Вместе со своими заместителями он несет ответственность за организацию, уровень и качество лечебно-диагностического процесса в учреждении, отвечает за состояние материально-технической базы и соблюдение санитарно-противоэпидемических требований, обеспечивает повышение квалификации всего персонала больницы, используя для этого институты усовершенствования врачей, факультеты повышения квалификации и внутрибольничную систему занятий, врачебных и сестринских конференций.
Штаты больниц определяются штатным расписанием, утверждаемым руководителем учреждения в пределах установленного вышестоящим органом планового фонда заработной платы. До 1989 г. действовал порядок, согласно которому штатное расписание больницы формировалось на основе штатно-нормативных документов (приказов) и утверждалось тем органом здравоохранения, в чьем прямом подчинении находилась больница. В настоящее время все действовавшие ранее нормативные документы носят лишь рекомендательный характер, и главный врач больницы, исходя из конкретных задач, возложенных на учреждение, определяет необходимое количество штатных должностей персонала в
подразделениях больницы.
Основной структурной единицей лечебно-профилактической части больницы является профильное лечебное отделение, возглавляемое заведующим, который назначается и освобождается приказом главного врача. Заведующий отделением непосредственно руководит работой ординаторов и через старшую медсестру отделения — работой среднего медперсонала. Отделения состоят из 30—70 и более коек, используют в своей деятельности все лечебные и диагностические службы больницы.
Приемное отделение (покой) является важным структурным подразделением больницы, и от того насколько правильно организована его работа, во многом зависит успех дальнейшего лечения. Как правило, в стационары поступают больные в плановом порядке по направлению амбулаторно-поликлинических учреждений и в экстренном порядке при их направлении и доставке по скорой помощи. Небольшая доля больных (3 - 5%) поступают в стационар “самотеком”, то есть, самостоятельно обратившись в приемное отделение.
При плановой госпитализации врачи поликлиники оформляют специальные документы (направление на плановую госпитализацию, где указываются результаты последних амбулаторных исследований, рекомендации специалистов-консультантов, проведенные лечебные мероприятия, продолжительность временной нетрудоспособности, цель госпитализации). Для полноценной работы приемное отделение должно располагать достаточным количеством помещений (2-3 изолированных смотровых кабинетов, санпропускник, палаты интенсивной терапии и изоляции больных, кабинет дежурного врача), постоянным набором медикаментов и средств первой помощи, возможностью проводить срочные лабораторные и рентгенологические и др. исследования. В приемном отделении уточняют или устанавливают диагноз, назначают и проводят необходимое лечение, при необходимости оказывают неотложную медпомощь и решают вопрос об обоснованности госпитализации. Прием больного в стационар производит дежурный врач приемного отделения (больницы I–IV категории) или дежурный врач больницы, который обязан обеспечить своевременный осмотр больного, ознакомиться с медицинской документацией и при наличии показаний госпитализировать его в соответствующее отделение стационара. Врачи приемного отделения больницы работают в тесном контакте с врачами отделений больницы и имеют возможность вызвать врачей других специальностей, которые в это время дежурят у себя в отделении, для консультации пациента. В случае отказа в приеме больного дежурный врач делает запись в специальном журнале о причинах отказа в госпитализации и о принятых мерах - оказанной медпомощи, направлении в другое учреждение и т.д. Сведения о каждом госпитализированном заносят в журнал приема больных, на него заполняют паспортную часть медицинской карты стационарного больного.
Лечебные отделения стационара обычно формируются по профилю патологии (терапия, хирургия, гастроэнтерология, травматология и т.д.). Профилизация коечного фонда в больницах устанавливается вышестоящим органом здравоохранения для обеспечения удовлетворения потребности населения в стационарной помощи. В зависимости от задач, решаемых конкретной больницей, численности обслуживаемого населения и потребности его в различных видах медпомощи структурные подразделения стационара могут иметь различную мощность. Оптимальная мощность отделения крупной больницы составляет 60 коек.
Обследование и лечение поступивших в отделение больных осуществляет ординатор при постоянной помощи и участии заведующего отделением или подразделением учреждения.
Функциональные обязанности врача-ординатора отделения: 1) оказывает квалифицированную медицинскую помощь госпитализированным больным с применением необходимых диагностических исследований и методов лечения на основе современных достижений науки и практики; 2) ежедневно проводит обход пациентов, участвует в обходах заведующего отделением, докладывая ему о больных, находящихся под наблюдением, а в некоторых случаях консультируется с врачами-специалистами; 3) назначает медикаментозное и другое лечение, лечебные процедуры, питание, режим, соответствующий уход и несет ответственность за выполнение сделанных назначений, самостоятельно проводит специальные виды исследований в соответствии с профилем отделения; 4) оформляет медицинские карты стационарного больного путем ежедневных записей в них данных о состоянии больных, их лечении, питании, режиме и т.д.; 5) поддерживает лечебно-охранительный режим в отделении, палатах; 6) осуществляет профилактику инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи; 7) соблюдает противоэпидемический режим; 8) проводит санитарно-просветительную работу, гигиеническое воспитание пациентов; 9) руководит работой подчиненного ему среднего и младшего медперсонала, проверяет правильность и своевременность выполнения всех назначений.
Эффективность лечебно-профилактических мероприятий в отделениях больницы во многом зависит от организации надлежащего лечебно-охранительного режима. Лечебно-охранительный режим предусматривает создание благоприятных условий для эффективного лечения, нравственного и психического покоя, уверенности больных в быстром и полном выздоровлении. Медицинский персонал обязан внимательно и чутко относиться к пациентам, не допускать неуместных разговоров в их присутствии, шум в больничных коридорах, четко соблюдать регламентированный распорядок дня в отделениях больницы.
Схема 1 Структура городской больницы
Таблица 2
Общий распорядок дня для пациентов
Статистические учетные формы по стационару:
1. Листок ежедневного учета движения больных и коечного фонда стационара круглосу
точного пребывания, дневного стационара Ф. № 77/у-02
2. Медицинская карта стационарного больного Ф. № 003/у;
3. Статистическая карта выбывшего из стационара Ф. № 66-у-02
- Листок ежедневного учета движения больных в стационаре круглосуточного пребывания, в дневном стационаре больницы Ф. № 007/у-вр
- Сводная ведомость движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек круглосуточного пребывания, дневного пребывания в стационаре 016/у-вр
- Лист основных показателей состояния больного в РАО Ф. № 011/у
- Температурный лист
- Направление на патолого-гистологическое исследование Ф. № 014/у
- Протокол (карта) патологоанатомического исследования Ф. № 013/у
10. Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации Ф. № 001/у
11. Журнал записи оперативных вмешательств Ф. № 008/у
ДЛЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ НА 2017 ГОД В РАМКАХ БАЗОВОЙ ПРОГРАММЫОМС НА 1 ЖИТЕЛЯ ОПРЕДЕЛЕНО: 0,193 случаев госпитализаций
ДЛЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАР НЫХ УСЛОВИЯХ НА 2017 ГОД В РАМКАХ БАЗОВОЙ ПРОГРАММЫОМС НА 1 ЗАСТРАХОВАННОЕ ЛИЦО ОПРЕДЕЛЕНО: 0,172 случаев госпитализаций
НОРМАТИВЫПРОГРАММЫГОСГАРАНТИЙ В СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ В КОЙКО/ДНЯХ НА 1 ЗАСТРАХОВАННОЕ ЛИЦО: 0,039 койко/дня
Для анализа многоплановой деятельности больничных учреждений используются статистические показатели, которые объединены в следующие группы: 1) показатели удовлетворения населения стационарной помощью (для оценки доступности больничной помощи, выработки предложений по оптимизации структуры и мощности сети больничных учреждений, расчета необходимых для них финансовых, материально-технических, кадровых и др. ресурсов); 2) показатели использования коечного фонда (структура коечного фонда, уровень госпитализации, количество койко-дней на 1 жителя, СГЗК, СДПБ, ОК); 3) показатели нагрузки персонала (среднее число коек на 1 должность врача, СМП); 4) показатели качества стационарной помощи (расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов, летальность: общая, досуточная и послеоперационная, исходы заболеваний и осложнения); 5) показатели преемственности в работе амбулаторно-поликлинических и больничных учреждений (частота отказов в госпитализации,
своевременность госпитализации).
Основные показатели деятельности стационара:
1. Качественные:
· летальность;
· расхождение клинических и патологоанатомических диагнозов;
· исходы лечения и осложнения.