Актеру может быть дано указание изображать хорошо образованного, уверенного в себе, немного самовлюбленного человека, который всегда сам делает выбор, либо, напротив, неуверенного и робкого человека, всегда беспокойного и неспособного принять решение. Независимо от роли, указанной модератором, актер должен стремиться задавать вопросы о возможных преимуществах и недостатках каждого варианта лечения и обсуждать влияние лечения на его работу, отношения с другими людьми, семейную жизнь. Актер должен оценивать мнение врача, спрашивать мнение других участников обсуждения, просить предоставить ему адреса надежных вебсайтов для дальнейшего изучения вопроса и говорить, что ему хотелось бы больше узнать о болезни и возможном лечении. Всегда следует задавать вопросы о желательности второго (альтернативного) профессионального мнения.
Таблица 11.1. Совместный выбор варианта лечения. Цель процесса — убедиться, что пациенту предоставлены все возможности принять полностью информированное решение на основании: (1) глубокого понимания клинической ситуации и имеющихся вариантов лечения; (2) диалога о последствиях лечения для жизни пациента и (3) возможности интеграции ключевых аспектов информации в процесс принятия решения. Данная цель легче всего достигается в условиях партнерства между врачом и пациентом.
| Коммуникативное действие | Задачи этапа | Коммуникативные навыки |
| 1. Задать рамки беседы. | Корректно поприветствовать пациента, познакомиться с другими участниками встречи, убедиться, что пациент одет. Сесть на уровне глаз пациента. | Перечислить вопросы для обсуждения, включить в программу вопросы, заданные самим пациентом. Обсудить программу встречи. |
| 2. Наладить сотрудничество между врачом и пациентом. | Объяснить принцип совместного принятия решений, предложить варианты на выбор пациента, поставить цель — добиться взаимопонимания в выборе предпочтительного варианта. | Узнать предпочтения пациента в отношении способов получения информации и принятия решений. Поощрять вопросы. Создать установку на партнерство. |
| 3. Выработать достоверное общее понимание ситуации по следующим аспектам: a) особенности болезни; b) прогноз в случае отсутствия лечения; c) психологические потребности и опасения; d) прочие факторы, влияющие на принятие решения о методе лечения. | Прежде всего, добиться понимания ситуации пациентом, а также всеми прочими участниками беседы. Скорректировать ошибочные мнения. | Проверить степень понимания ситуации пациентом. Представить разъяснения. Предложить пациенту высказать свои опасения. |
| 4. Описать используемые варианты лечения. | Излагать информацию порциями. Пояснить преимущества. Описать побочные эффекты и возможные неудобства. Представить источник и факты в отношении каждого метода лечения. Избегать сложных медицинских терминов в речи. Представить диаграммы. | Предварительное рассмотрение информации, краткое обобщение информации. Проверка понимания информации пациентом. Поощрение вопросов. Предложение об отсрочке в принятии решения. |
| 5. Обсудить ценности и стиль жизни пациента, которые могут оказать влияние на выбор стандартного метода лечения. | Рассмотреть воздействие лечения на работу, стиль жизни и личные отношения. Узнать мнение пациента и его эмоции по поводу вариантов лечения. Не перебивать пациента, не «блокировать» его заявления. | Задавать открытые вопросы. Прояснять непонятные моменты. Демонстрировать сопереживание эмоциям пациента, подбадривать или успокаивать его. Повторно отметить важность совместного принятия решения. Создать установку на партнерство. |
| 6. Подробно описать рекомендуемый метод лечения, предложить пациенту принять решение. | Как правило, четкое представление врачом своих рекомендаций помогает пациенту принять решение. Продвижение к консенсусу и взаимному доверию при выборе метода. | Кратко резюмировать сказанное. Задать открытые вопросы. Предложить отсрочку в принятии решения. |
| 7. Завершить консультацию. | Организовать подписание пациентом установленной формы информированного согласия. Запланировать дополнительные консультации или выдать направления к специалистам. Подготовить план последующих действий. | Отметить ценность проведенной беседы. Попрощаться. |
Таблица 11.2. Примеры высказываний врачей для реализации необходимых коммуникационных действий в ходе совместного принятия решений
| Коммуникационные действия | Примеры высказываний врачей |
| 1. Задать рамки беседы. | «Сегодня мы поговорим о вариантах лечения рака в Вашем случае». «Прежде чем мы начнем беседу, я бы хотел узнать: есть ли какие-то конкретные вопросы, которые Вы хотели бы обсудить сегодня? Если я буду знать о них, то смогу прояснить их в ходе разговора». |
| 2. Наладить сотрудничество между врачом и пациентом. | «Люди хотят получать от врача информацию в разном объеме. Мне нужна Ваша помощь, чтобы понять, хотите ли Вы услышать только общую информацию, подробности, достаточные для осуществления информированного выбора, либо всю существующую информацию по данному вопросу?» «Стиль принятия решений у разных людей также может различаться. Некоторые очень независимы и принимают решения абсолютно самостоятельно, другие советуются с врачом, семьей и друзьями; кто-то хочет строго следовать рекомендациям врача. Как Вы думаете, какой стиль подходит Вам?» «А теперь давайте вместе обдумаем варианты Вашего лечения и решим, какой из них оптимален для Вас». |
| 3. Выработать достоверное общее понимание ситуации по следующим аспектам: a) особенности болезни; b) прогноз в случае отсутствия лечения; c) психологические потребности и опасения; d) прочие факторы, влияющие на принятие решения о методе лечения. | «Я бы хотел проверить, насколько Вам понятен диагноз. Как он звучит? Насколько серьезной Вам представляется эта болезнь?» «Что Вам уже известно о вариантах лечения?» «Проходил ли кто-нибудь из Вашей семьи или друзей лечение от этого заболевания?» Родственнику: «Есть ли какие-либо проблемы или опасения, которые, по Вашему мнению, могут повлиять на выбор нашим пациентом метода лечения?» |
| 4. Описать существующие варианты лечения. | «Прежде всего, разрешите мне кратко представить все три варианта лечения, возможные в Вашем случае. Затем мы обсудим каждый по отдельности». «Вы хотите задать какие-либо вопросы?» «Разрешите мне уточнить, что Вы поняли о каждом из методов. Не могли бы Вы кратко рассказать о них?» «Помните, что нет необходимости принимать окончательное решение сегодня. У Вас будет время подумать, обсудить все с членами семьи и сообщить мне о своем решении, когда Вы будете в достаточной степени в нем уверены». |
| 5. Обсудить ценности и стиль жизни пациента, которые могут оказать влияние на выбор стандартного метода лечения. | «Разрешите мне уточнить, есть ли у Вас какие-либо опасения в отношении влияния лечения на Вашу работу / стиль жизни/ репродуктивную способность/ интимную жизнь»? «Помогите мне понять, кажется ли Вам один из вариантов более предпочтительным и почему». |
| 6. Подробно описать рекомендуемый метод лечения, предложить пациенту принять решение. | «Теперь Вы понимаете диапазон вариантов лечения. И я бы хотел убедиться, что Вы понимаете мои рекомендации. Если бы Вы были моим отцом/ женой, я бы …» «Вы готовы сделать выбор сегодня или предпочли бы обдумать его в течение нескольких дней?» |
| 7. Завершить консультацию. | «Позвольте мне рассказать Вам о следующих шагах. Вам необходимо подписать заявление об информированном согласии, подойти в регистратуру и назначить дату консультации с анестезиологом». «Если у Вас появятся вопросы, пожалуйста, позвоните мне». |