(МДК 02.03.) Оказание акушерско-гинекологической помощи.
Студента (ки) (ФИО)_________________________________________________
___________________________________________________________________
Специальность 060101. Лечебное дело группа _______ курс 2
База практики: _______________________________________________________
Сроки прохождения практики: ______________________________________
Руководители практики
Общий (должность, ФИО): _____________________________________________
____________________________________________________________________
Непосредственные: (должность, ФИО)__________________________________
____________________________________________________________________
(должность, ФИО)____________________________________________________
(должность, ФИО)____________________________________________________
Методический: ______________________________________________________
Образец первой страницы
ГРАФИК ПРАКТИКИ
| Дата | Время работы | Кол-во часов | Функциональное подразделение |
Образец второй страницы
Инструктаж по технике безопасности проведен
Инструктор (должность, ФИО):_________________________________________
Дата:
Подпись:
Инструктаж по технике безопасности прослушал
Студент (ФИО)______________________________________________________
Дата:
Подпись:
Место печати
ЛПУ
Образец ежедневного содержания дневника
| Дата | Содержание и объём работы студента | Оценка, подпись старшей акушерки (медсестры) |
Раздел 5. Материалы для самоподготовки к аттестации
ПП. «Оказание акушерско-гинекологической помощи».
Перечень манипуляций для демонстрации на защите ПП
1.Осмотр наружных половых органов.
2.Осмотр с помощью влагалищных зеркал.
3.Двуручное влагалищное исследование.
4.Взятие мазка на степень чистоты влагалища.
5.Техника взятия мазка на трихомонады.
6.Техника взятия мазка на гонококки.
7.Техника влагалищной ванночки.
7.Техника введения влагалищного мазевого тампона.
8.Техника влагалищного спринцевания.
9.Набор инструментов для диагностического выскабливания полости матки.
10.Набор инструментов для пункции заднего свода влагалища.
11.Набор инструментов для зондирования полости матки.
12.Инструктаж пациентки по измерению базальной температуры и
построению температурной кривой.
13.Техника взятия мазка на онкоцитологию.
14. Техника акушерского пособия при переднем виде затылочного предлежания плода.
15.Набор инструментов для искусственного аборта.
16.Техника наружной пельвиометрии.
17.Методика определения истинной конъюгаты.
18.Техника определения диагональной конъюгаты.
19.Измерение окружности живота и высоты стояния дна матки.
20.Приемы наружного акушерского исследования по Леопольду-Левицкому.
21.Техника обработки швов на промежности.
22.Признаки отделения плаценты.
23.Наружные приемы выделения последа.
24.Набор инструментов для осмотра родовых путей в раннем послеродовом периоде
25.Проведение первичной обработки пуповины.
26.Проведение вторичной обработки пуповины новорожденного.
26.Техника операции ручного отделения плаценты.
27.Техника обработки швов на промежности.
28.Техника снятия швов с промежности.
Пример билетааттестации ПП
ГБОУ СПО «Тольяттинский медколледж»
| Рассмотрено и одобрено на заседании ЦМК «____»__________20___г. Председатель ______________________ | билет № _____ Промежуточная аттестация – дифференцированный зачет по итогам производственной практики ПМ.01 «Медицинская и медико-социальная помощь женщине, новорожденному и семье при физиологическом течении беременности, родов, послеродового периода». Спец. 060102 Лечебное дело (углубленная подготовка) Группа ________ Курс _______ | УТВЕРЖДАЮ Зам. директора по учебно-производственной работе ___________Л.Н. Михайлова «_____»___________20__ |
1.Защита истории родов (контроль сформированности компетенций ПК 2.1, ПК 2.2, ПК 2.3, ПК 2.5,ПК 2.6, ПК 2.7, ПК 2.8).
2.Задача №30 (контроль сформированности компетенций ПК 2.1,ПК 2.2, ПК 2.5.).
Пациентка Б, 22 лет, обратилась к фельдшеру здравпункта по поводу остро возникших болей при подъеме тяжести. Боли в течение часа усилились, появилось вздутие живота учащенное мочеиспускание.
Из анамнеза: менструации умеренные, регулярные, болезненные. Замужем в течение 1 года. Осмотрена 3 месяца назад гинекологом, обнаружена киста левого яичника.
Объективно: пульс 90 уд/мин., АД – 110/70, температура тела 37,4°. Живот умеренно вздут, болезнен при пальпации, больше слева, здесь же положительный симптом Щеткина –Блюмберга.
Влагалищное исследование: шейка матки цилиндрической формы без видимой патологии. Матка плотная, нормальной величины, подвижная, безболезненная. Слева в области придатков матки определяется образование округлой формы, размерами 8×10 см., резко болезненное при пальпации, ограниченно подвижно, справа область придатков без видимых изменений.
Задание:
1.Сформулируйте предварительный диагноз и обоснуйте его. Оцените состояние пациентки.
2.Определите тактику фельдшера и дальнейшую лечебную тактику.
3.Продемонстрируйте на фантоме технику влагалищной ванночки (контроль сформированности компетенции ПК 2.3).
Преподаватель __________________
Приложение 1
Образец заполнения дневника
Краткая характеристика родового отделения
Ознакомилась с режимом и организацией работы родового отделения.
В структуру отделения входят: приемное отделение, 8 индивидуальных родильных залов, предродовая, постовая, процедурный кабинет, ординаторская, операционный блок, палата интенсивной терапии, комната отдыха для мед.персонала, душевая, санитарная комната.
Ежедневные записи о выполненной работе
| Дата | Содержание и объём работы студента | Оценка, подпись старшей акушерки (медсестры). |
| 01.04.14г. 8.00-17.00 | За время дежурства в отделении было 5 родов, из них: физиологические-3, преждевременные -1 в сроке 36-37 нед., оперативные (Кесарево сечение) - 1. Участвовала в приеме 2-х рожениц: заполняла 2 истории родов, собирала анамнез, проводила объективное исследование поступающих: антропометрию, измерение температуры тела, АД на обеих руках. Проводила наружное акушерское исследование по Леопольду, измеряла ВДМ и ОЖ, определяла предполагаемую массу плода. С помощью акушерского стетоскопа выслушивала сердцебиение плода, проводила измерение наружных размеров таза. Выполнила очистительную клизму одной поступающей роженице. В родовом отделении участвовала в приеме 2-х физиологических родов: 1. У роженицы 1: роды в срок в головном предлежании: оценивала частоту схваток, подключала кардиомонитор для оценки характера родовой деятельности и оценки состояния плода. С целью обезболивания схваток обучала роженицу приемам самообезоливания, правильному дыханию. Обработала руки и облачилась на роды. Накрывала стерильный стол к родам. С акушеркой оказывала акушерское пособие во II периоде родов. Роды завершились рождением доношенного плода мужского пола с массой 3600г, ростом 56 см. Проводила I туалет новорожденного. 2. У роженицы 2: оценивала характер родовой деятельности. С целью обезболивания схваток по назначению врача вводила в/м 1 мл р-ра но-шпы; обучала роженицу приемам самообезболивания схваток. В конце II периода родов по назначению врача вводила 1 мл р-ра метилэргобревина с 5 мл изотонического р-ра натрия хлорида в/венно с целью профилактики кровотечения. Родился крупный плод мужского пола массой 4300г. Наблюдала признаки отделения плаценты: при удлинении наружного отрезка пуповины предложила роженице потужиться. Послед выделился самостоятельно. Произвела осмотр последа на целостность. Ассистировала акушерке при осмотре родовых путей: был обнаружен разрыв шейки матки 1-й ст. на 9 часах – ушит капроагом. В раннем послеродовом периоде приложила новорожденного к груди матери. Провела наружный массаж матки. Определяла общую кровопотерю в родах - составила 220 мл (физиологическая). Оценивала состояние родильницы в раннем послеродовом периоде: измеряла Т тела, АД, производила подсчет пульса, оценивала состояние мускулатуры матки и характер выделений из половых путей. Участвовала в транспортировке родильницы с новорожденным в послеродовое отделение. Алгоритм манипуляции. Определение предполагаемой массы плода Предполагаемый вес плода по формулам. 1. Бубличенко 1/20 массы тела роженицы 2. Жорданиа ВДМ х ОЖ 3. Ланковиц (ОЖ+ВДМ+рост+Р) х 10 4. Джонсон (ВДМ - 11) х 155 5. Якубовой (ОЖ + ВДМ) х 100 Итог выполненной работы: - заполнение истории родов - 2 - сбор анамнеза - 2 - взвешивание беременной, измерение роста - 2 - измерение Т тела - 2 - измерение АД - 10 - подсчет и характеристика пульса - 4 -измерение ОЖ и ВДМ - 4 - наружная пельвиометрия - 2 - выполнение очистительной клизмы - 1 - определение предполагаемой массы плода - 2 - выслушивание сердцебиения плода - 10 - подсчет и характеристика схваток-10 - подключение кардиомонитора - 2 - применение приемов психопрофилактики у рожениц - 2 - внутримышечные инъекции - 1 - внутривенные инъекции - 1 - обработка рук перед приемом родов - 2 - накрытие стола к приему родов - 1 - участие в акушерском пособии во II родов - 1 - проведение 1-го туалета новорожденного - 1 - определение признаков отделения плаценты - 1 - осмотр и оценка на целостность плаценты и оболочек - 1 - оценка кровопотери в родах - 1 - наружный массаж матки после родов - 1 - прикладывание новорожденного к груди матери - 1 - ассистенция при осмотре родовых путей в раннем послеродовом периоде и ушивании разрыва шейки матки - 1 - транспортировка родильницы с новорожденным в послеродовое отделение - 1 |
Приложение 2
Образец оформления учебной истории родов
Диагноз основной: I период I срочных родов. Продольное положение, головное предлежание, I позиция, передний вид. Крупный плод.
Операции: Амниотомия.
1. Паспортная часть.
Фамилия, имя, отчество: Сгибнева Наталия Витальевна
Возраст: полных лет 23г.
Образование: высшее.
Профессия и место работы: не работает (домохозяйка).
Место постоянного жительства: ул.Мира 54, кВ.3
Дата поступления в родильное отделение: 09.05. 2014 г. 20ч 30 мин.
2. Жалобы при поступлении: женщина доставлена в родильное отделение бригадой» Скорой помощи» с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и тянущие боли в поясничной области с 15 час.09.05.2014г. Воды не изливались.
3. Анамнез жизни (Anamnesis vitae). Родилась 15.06.90г.
Физическое и психоэмоциональное развитие на 1-ом году жизни соответствовало возрасту. Профилактические прививки выполнены по календарю. Материально-бытовые условия в детские и школьные годы считает удовлетворительными. В развитии от сверстников не отставала. Перенесённые заболевания: корь в 6 лет, ангина в 9 и 14 лет, ОРВИ (1-2 раза в год). Операции: аппендэктомия в 2005г.
Гинекологические заболевания и операции отрицает.
Наличие в анамнезе заболеваний, передающихся половым путем, психических заболеваний, туберкулеза, вирусного гепатита В, ВИЧ-инфекции отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергических реакций не было.
Гемотрансфузий не было.
Материально-бытовые условия в настоящее время хорошие. Питание регулярное, полноценное. Вредных привычек нет.
4. Специальный анамнез (Anamnesis specialis).
1. Менструальная функция: первая менструация в 12 лет. Менструации установились сразу, по 5 дней через 30 дней, регулярные, умеренные, безболезненные. Характер месячных в течение последующих лет не изменялся.
Первый день последней менструации – 02 августа 2013 года.
2. Половая функция: половой жизнью живет с 21 года, половой партнер один, постоянный. После начала половой жизни состояние здоровья женщины не изменилось. Со слов женщины, муж здоров (в его анамнезе заболеваний, передающихся половым путем, не было).
От беременности предохранялась барьерными методами (презерватив, свечи «Фарматекс») и биологическим методом.
3. Репродуктивная функция: настоящая беременность первая.
4. Выделительная функция: выделения светлые, слизистые, умеренные. Патологических выделений не отмечала.
5. Функции соседних органов.
Мочевыделительная: мочеиспускание свободное, регулярное, безболезненное, неучащенное. Желудочно-кишечный тракт: до беременности и в течение 28 недель беременности стул регулярный, оформленный, 1 раз в сутки. С 29-30 недель беременности отмечает тенденцию к запорам – стул 1 рез в 2-3 дня.
6. Течение настоящей беременности
Настоящая беременность I. Первый день последней менструации 02 августа 2013 года. В женской консультации наблюдалась регулярно с 11-12 недель беременности (с 24.10.2013 года). Течение первой половины беременности без особенностей. Явлений токсикоза первой половины беременности, угрозы прерывания беременности не наблюдалось. Первое шевеление плода 19 декабря 2013г. Вторая половина беременности протекала на фоне анемии беременной легкой степени тяжести (с 34-35 недель беременности), по поводу чего проводилось лечение препаратом «Ферроплекс». За беременность посетила женскую консультацию 14 раз. Психопрофилактическую подготовку к родам прошла – прослушала 4 беседы.
Данные обследования в женской консультации:
1. Исходное АД 120/70 – 110/70 – 100/60 мм рт. ст.
2. Вес в 20 недель беременности – 62 кг.
3. Анализы крови на RW, ВИЧ, Hbs Ag от 12.04.2014 – отрицательный.
4. Анализ на группу крови и Rh-фактор от 24.10.2013г. – II(A), Rh(+) положительный.
5. Анализ крови клинический: от 25.04.2014: Эр – 3,6 х1012/л, Hb – 102 г/л, L – 11 х 109/л, СОЭ – 37 мм/ч.
6. Анализ крови на свертываемость: от 25.04.2014г – свертываемость 3 мин, ПТИ – 110 %, тромбоциты – 250,8 х 109/л.
7. Анализ мочи общий: от 02.05.2014г. – уд. вес 1015, белок 0, сахар 0, L – 1-3 в п/з.
8. Мазок на gn., trich., флору – от 26.11.99: гонококки, трихомонады не обнаружены.
9. Консультации других специалистов:
· Терапевт – от 19.12.2013: заключение: анемия беременной легкой степени тяжести, патологии со стороны других органов и систем не обнаружено. Рекомендовано лечение препаратами железа.
· Окулист – от 28.10.2013г: заключение: здорова.
· Оториноларинголог – от 27.10.2013: заключение: здорова.
· Стоматолог – от 14.03.2014г: ротовая полость санирована.
10. УЗИ плода от 14.03.2014г: плод один, соответствует 32 неделям беременности, сердцебиение (+), дыхание (+), аномалий развития плода не обнаружено. Плацента сзади в теле матки. Количество вод – норма. Заключение: удовлетворительное развитие плода.
Женщина поступила 09.05.2014г в 2030 в родильное отделение роддома «ТГКБ № 5» с жалобами на схваткообразные боли внизу живота и тянущие боли в поясничной области с 15 час.09.05.2014г.
5.Объективные данные (Status praesens). Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное.
Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Вес 77,6 кг, рост 165 см, температура тела 36,80С.
Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. Слизистые губ, носа, рта – бледно-розовые, влажные.
Отёков и пастозности нет.
Периферические лимфоузлы не пальпируются.
Костно-мышечная система без патологии.
Число дыхательных движений - 18 в минуту. Дыхание ритмичное, на момент осмотра одышки нет.
Пульс 76 уд. в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 115/75 мм рт. ст. на обеих руках.
Живот увеличен за счет беременной матки, симметричный. Стул нерегулярный (1 раз в 2-3 дня), оформленный. Печень не увеличена.
Пальпация в проекции почек безболезненна.Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Зрение не нарушено. При осмотре щитовидной железы увеличения размеров не выявлено.
6. Специальное обследование (Status specialis): внешний вид роженицы соответствует возрасту. Молочные железы симметричные, при пальпации мягкие, безболезненные. Соски увеличены, имеется усиленная пигментация сосков и ареол. При надавливании свободно выделяются капельки молозива.
Живот увеличен за счет беременной матки, симметричный. Имеется небольшая пигментация по срединной линии живота. Ромб Михаэлиса имеет вид правильного квадрата; вертикальная диагональ ромба 11 см, поперечная диагональ – 10 см.
Высота стояния дна матки над лоном - 40 см, окружность живота 105 см
Данные наружного акушерского исследования: в дне матки пальпируется мягковатый тазовый конец. На основании данных второго приема Леопольда определяются продольное положение плода, спинка плода пальпируется слева и больше кпереди, справа - мелкие части плода. Над лоном определяется твердая округлая часть плода – головка, прижата ко входу в малый таз..
Следовательно, положение плода продольное, предлежащая часть – головка. С помощью четвертого приема Леопольда определяется, что предлежащая часть – головка прижата ко входу в малый таз.
Измерения:
· Наружные размеры таза – distantia spinarum – 25 см
distantia cristarum – 28 см
distantia intertrochanterica – 32 см
conjugata externa – 21 см
· Окружность живота на уровне пупка – 105 см
· Высота стояния дна матки над лоном – 40 см
· Индекс Соловьева – 14 см
· Conjugata vera = conjugata externa – 9 см = 12 см
Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 в минуту определяется в левой подвздошной области роженицы
Предполагаемый вес плода:
1. По формуле Бубличенко – 1/20 массы тела роженицы = 3880 ± 200 г.
2. По формуле Жорданиа – ВДМ х ОЖ = 4200 ± 200 г.
3. По формуле Ланковиц – (ОЖ + ВДМ + рост + вес) х 10 = 3876 ± 200 г.
4. По формуле Джонсона – (ВДМ – 11) х 155 = 4495 ± 200 г.
5. По формуле Якубовой – (ОЖ + ВДМ) х 100/4 =3625 ± 200 г.
Допустимая кровопотеря – 0,5 % массы тела роженицы = 388 мл.
На момент исследования 10.12.2013г. в 2045 у роженицы регулярная родовая деятельность. Схватки через 4-5 минут по 30-35 секунд, регулярные, удовлетворительной силы. Матка правильной формы, безболезненная, вне схватки расслабляется полностью. Воды не изливались.
Роженице показано влагалищное исследование (при поступлении).
Влагалищное исследование 09.05.2014г. 2100
Влагалищное исследование произведено в асептических условиях.
Наружные половые органы развиты правильно. Рост волос по женскому типу. Выделения слизистые. Вход во влагалище нерожавшей, влагалище емкое. Тонус мышц тазового дна хороший. Шейка матки сглажена, края маточного зева тонкие, мягкие, открытие 7 см. Плодный пузырь цел, во время схваток наливается. Выполнена амниотомия – излились светлые околоплодные воды, около 0,5 л. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева кпереди, большой справа кзади. Таз емкий, мыс не достигается, экзостозов нет.
7. Обоснование диагноза. Первый период первых срочных родов, продольное положение, головное предлежание, первая позиция, передний вид. Крупный плод. Амниотомия.
Обоснование срока беременности: срок беременности 40-41 недели.
- По первому дню последней менструации: 09.05.2014г. 40 недель.
- По первой явке в женскую консультацию: 24.10.2013 – 11-12 недель
40-41 нед.
- По первому шевелению плода: 19.12.2013г. – 20 недель – 39-40 недель.
- По УЗИ: 14.03.2014 – 31-32 недели – 39-40 недель.
8. План ведения родов.
Роды вести консервативно, через естественные родовые пути. В начале II периода родов дать клиническую оценку таза.
9.Клиническое течение и ведение родов по периодам.
I период родов.
09.05.2014г. 2300 час. Общее состояние роженицы удовлетворительное. АД 115/70 мм рт. ст., пульс 74 в минуту ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Схватки через 5-6 минут по 30-35 сек. регулярные, достаточной силы. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное ритмичное 140 в минуту, выслушивается слева ниже пупка. Воды не подтекают. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное.
1. По назначению врача подключила КТГ.
09.05.2014г. 00 час. Общее состояние роженицы удовлетворительное. Жалуется на болезненность схваток. АД 110/70 мм рт. ст., пульс 78 в минуту ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Схватки через 4-5 минут по 40-45 сек. регулярные, достаточной силы. Предлежит головка, плотно прижата к входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное ритмичное 136 в минуту, выслушивается слева ниже пупка. Воды не подтекают. Не мочилась.
1. Провела приемы психопрофилактического обезболивания родов - женщина отметила уменьшение боли.
10.05.2014г. 1.00 час. Общее состояние роженицы удовлетворительное. АД 115/70 мм рт. ст., пульс 78 в минуту ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Схватки через 2-3 минуты по 45--50 сек. регулярные, достаточной силы. Предлежит головка, малым сегментом во входе в малый таз Сердцебиение плода ясное ритмичное 140 в минуту, выслушивается слева ниже пупка. Воды не подтекают.
1. Оцениваю характер родовой деятельности, и сердцебиение плода
2. продолжаю применять приемы немедикаментозного обезболивания родов -эффект достаточный.
10.05.2014г. 235 час. Общее состояние роженицы удовлетворительное. АД 115/70 мм рт. ст., пульс 82 в минуту ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Схватки через 1-2 минуты по 55 - 60 сек. регулярные, достаточной силы. К схваткам присоединились потуги. Головка плода в полости малого таза. Сердцебиение плода ясное ритмичное 144 в минуту, выслушивается слева ниже пупка ближе к лону. Воды не подтекают. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное.
1. Подготовила роженицу для перевода на родовый стол (переодела сорочку, надела косынку, бахилы).
2. С акушеркой подготовилась к приему родов: вымыла и обработала р-ром антисептика руки, надела стерильный халат, накрыла стерильный стол.
II период родов.
10.05.2014г. 235 час. – появились схватки потужного характера. Состояние роженицы удовлетворительное поведение спокойное. Потуги регулярные достаточной силы через 1-1,5 минуты по 50-60 секунд регулярные, удовлетворительной силы. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 138 в минуту между потугами. С момента окончания врезывания головки под контролем акушерки приступила к оказанию акушерского пособия по защите промежности и головки: задерживала быстрое поступательно-разгибательное движение головки пальцами левой руки, во время паузы производила заем мягких тканей, после прорезывания головки роженице запретили тужиться и вывела головку (головка захватывается левой рукой и постепенно разгибается, правой рукой задняя спайка сводится через лобик, личико и подбородок). После рождения головки было обнаружено 1- кратное нетугое обвитие пуповины вокруг шеи. Головка освобождена. Затем для рождения плечиков (роженица тужится): головку захватила ладонями в области ушек и оттянула кзади и книзу, когда переднее плечико подошло под лоно, головку подняла кверху и из-за промежности выкатилось заднее плечико; обхватив за подмышечные впадины движением кпереди был извлечен ребенок.
10.05.2014г. в 255 час. родился живой доношенный мальчик без видимых уродств и пороков развития. Закричал сразу крик громкий.
Произвела первичную обработку пуповины, пуповина перерезана между двумя зажимами и ребенок отделен от матери. Оценка новорожденного по шкале Апгар: 8/9 баллов.
Первый туалет новорожденного: неонатологом выполнено отсасывание слизи из верхних дыхательных путей с помощью вакуум-отсоса. На детском столике с целью профилактики гонобленореи за веки заложила эритромициновую мазь. На 2 см от пупочного кольца, после обработки отрезка пуповины 96 % раствором этилового спирта, наложен одноразовый зажим, оставшийся отрезок пуповины отсечен над зажимом. Культя обработана 5% раствором перманганата калия. Наложена сухая стерильная салфетка. Кожа обсушена пеленкой. Проведена антропометрия: масса – 4150 г, длина – 54 см, окружность головы – 34 см, окружность груди 35 см. Заполнила браслетки (№ 145, Сгибнева Наталия Витальевна, 10.05.2014. 255, мальчик). Новорожденный наблюдался в родильном зале течение 2-х часов. За время наблюдения состояние новорожденного удовлетворительное, стабильное. Крик громкий. К груди приложен в родовом зале.
III период родов.
Состояние роженицы удовлетворительное, кожные покровы бледно-розовые. АД 120/70 мм рт. ст., пульс 78 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Моча выведена катетером, светлая.
10.05.2014г. в 302 час. появились признаки отделения последа: Шредера, Альфельда, Кюстнера-Чукалова.
10.05.2014г. в 305 час. самостоятельно отделился и выделился послед. Клинически отделение последа центральное: плацента вышла из половых путей плодовой поверхность наружу, оболочки вывернуты наизнанку. Вслед за появлением плаценты из половых путей излилось около 150 мл крови, что тоже свидетельствует о центральном отделении плаценты. Послед осмотрен совместно акушеркой и врачом: диаметр плаценты около 18 см, толщина 3 см, приблизительный вес плаценты 600 г; дольки все, оболочки целы, дополнительных долек и идущих к ним дополнительных сосудов не обнаружено.
10.Ранний послеродовый период. Состояние родильницы удовлетворительное, матка сократилась, плотная, высота дна матки на уровне пупка. Произведен легкий наружный массаж матки и местно на живот положен пузырь со льдом. Признаков кровотечения из полости матки нет.
Ассистировала при осмотре родовых путей в зеркалах: шейка цела, промежность сохранена, имеются небольшие ссадины боковых стенок влагалища. Влагалище и наружные половые органы санированы раствором хлоргексидина.
Назначения:
1. Холод, тяжесть на низ живота.
2. Контроль за ВДМ, выделениями из половых путей.
3. Контроль АД, PS, температурой.
4. Наблюдение.
10.05.2014г. 500 час. Состояние родильницы удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. АД 115/70 мм рт. ст., PS 76 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Температура тела 36,70С. Матка сократилась, плотная, ВДМ 15 см над лоном (на уровне пупка). Лохии кровянистые, умеренные. Родильница может быть переведена в послеродовую палату.
Участвовала в переводе родильницы с новорожденным в послеродовое отделение. Дала рекомендации родильнице по гигиене.
11.Дневник родильницы (Течение и ведение послеродового периода).
| Дата | Состояние родильницы | Назначения |
| 11.05. 2014г | Первые сутки после родов. Состояние удовлетворительное. Жалобы на незначительную слабость и жжение в промежности после акта мочеиспускания. Сон хороший. Аппетит сохранен. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, достаточной влажности. АД 115/65 мм рт. ст., PS 72 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, температура тела в подмышечной впадине утром и вечером 36,70С. Молочные железы мягкие, соски чистые, свободно выделяется молозиво. При пальпации живот мягкий, безболезненный, матка плотная, ВДМ на уровне пупка (15 см над лоном). Лохии кровянистые, умеренные. Мочеиспускание свободное, безболезненное, Стула не было. | Дала рекомендации родильнице по уходу за половыми органами: туалет наружных половых органов после каждого акта мочеиспускания и дефекации. |
| 12.05. 2014г. | Вторые сутки после родов. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета. АД 120/70 мм рт. ст., PS 76 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, Т - 36,60С. Молочные железы мягкие, соски чистые, свободно выделяется молозиво. При пальпации живот мягкий, безболезненный, матка плотная, ВДМ 13 см над лоном. Лохии сукровично-кровянистые, умеренные. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул был 1 раз оформленный. | 1. Дала рекомендации по грудному вскармливанию. Рассказала о преимуществах грудного вскармливания. 2.Провела выборку назначений врача: - обеспечила родильницу посудой для сдачи мочи на общий анализ; - взят мазок на гонорею; - предупредила о сдаче крови на общий анализ на завтра. |
| 14.05. 2014г. | Четвертые сутки после родов. Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета. АД 115/70 мм рт. ст., PS 72 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, температура тела утром и вечером 36,50С. Молочные железы мягкие, соски чистые, лактация хорошая. При пальпации живот мягкий, безболезненный, матка плотная, ВДМ - 7 см над лоном. Лохии сукровичные, умеренные. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул был. Результаты анализов: · Анализ крови клинический от 13.12.2013г.: Эр – 4,18 х 1012/л, Hb – 121 г/л, L – 17,6 х 109/л, из них: эоз. - 1 %, пал. - 8 %, сегм. - 72 %, лимф. - 13 %, мон. - 6 %, СОЭ – 23 мм/ч. · Анализ мочи общий от 13.12.2013г.: уд. вес 1010, белок – 0,02 г/л, сахар – 0, эпит. клетки – 3-5 в п/з, L – единичные. | Родильница с новорожденным готовы к выписке. |
12.Эпикриз.
Длительность первого периода родов составила 11 час 35 мин. Осложнений в первом периоде родов не было. 09.05.2014г. в 2100 выполнена амниотомия. Длительность второго периода родов – 20 мин. 10.05.2014г. в 255 родился живой доношенный мальчик массой 4150 г, длиной 54 см, с оценкой по Апгар 8/9 баллов. Новорожденный закричал сразу после отсасывания слизи из верхних дыхательных путей, крик громкий, к груди приложен в родовом зале. Через 10 мин (10.05.2014г. в 305) самостоятельно отделился и выделился послед, осмотрен – дольки все, оболочки целы. Родовые пути осмотрены в зеркалах: шейка цела, промежность сохранена. Общая продолжительность родов – 12 час 5 мин, безводный промежуток 5 час 55 мин. общая кровопотеря 250 мл.
Ранний и поздний послеродовый периоды протекали без осложнений. Матка сократилась достаточно, ВДМ определялось в соответствии с физиологической нормой. Характер лохий изменился с кровянистых на сукровичные, количество их уменьшилось. Лактация достаточная, молоко появилось на третьи сутки после родов, признаков застоя молока нет.
Период новорожденности протекал также без осложнений: состояние новорожденного удовлетворительное, ребенок активный, сосет хорошо, рефлексы все, вызываются легко. Пуповинный остаток отпал на 4-е сутки, пуповинная ранка чистая. Выполнена вакцинация БЦЖ на четвертые сутки, без осложнений.
Рекомендации при выписке:
1. Явка в женскую консультацию по месту жительства на 10-12 сутки после выписки.
2. Половой покой 2 месяца.
3. Рациональный режим дня, включая дневной сон в течение 1,5-2 час.
4. Полноценное питание с учетом лактации.
5. Соблюдение советов неонатолога и участкового педиатра по уходу за ребенком.
13.Мое участие в родах.
Прием поступающей роженицы вместе с акушеркой и врачом, сбор анамнеза и заполнение истории родов, антропометрия, выполнение 4-х приемов акушерского исследования по Леопольду, измерение ОЖ и ВДМ, пельвиометрия, определение срока беременности и предполагаемого веса плода; подключение и анализ КТГ, наблюдение за течением родов, характером родовой деятельности, сердцебиением плода, проведение психопрофилактики в родах, накрытие стерильного стола, участие в оказании акушерского пособия, проведение первичного туалета новорожденного, определение признаков отделения последа, осмотр последа, ассистирование при осмотре родовых путей родильницы, наблюдение за родильницей в раннем и позднем послеродовом периоде; проведение санитарно-просветительской работы: беседы по грудному вскармливанию, уходу за половыми органами, питанию после родов, уходу за новорожденными.
Образец истории болезни
ФИО: Иванова Маргарита Степановна
Возраст: 26 лет
Домашний адрес: г. Тольятти, ул.мира 98, кВ.7.
Профессия: бухгалтер
Место работы: ОАО «Квант»
Дата поступления: 31.08.2014г.
Диагноз направившего учреждения: Киста левого яичника
Клинический диагноз: Киста левого яичника.
Жалобы при поступлении в стационар на периодические ноющие боли в области левой паховой области, нарушение менструальной функции (не регулярные менструации), слабость.
Жалобы на день курации не предъявляла.
Анамнез заболевания.
Впервые диагноз «Киста левого яичника» был установлен в апреле 2014 года, при профилактическом осмотре. По поводу кисты наблюдалась в ЖК.. В связи с отсутствием эффекта от консервативной терапии направлена врачом женской консультации в гинекологическое отделение для оперативного лечения.
Анамнез жизни.
Больная родилась в Тольятти, в 1988 году. Росла и развивалась нормально. Пациентка по счету - третий ребенок, в семье было трое детей. В детстве рахитом, туберкулезом, инфекционными заболеваниями не болела. В своем развитии от сверстников не отставала. В последующем периоде жизни болела простудными заболеваниями.
Аллергический анамнез не отягощен. Туберкулез, гепатит и заболевания, передающиеся половым путем, отрицает.
Гинекологический анамнез:
Месячные с тринадцати лет через 21 день по 5 дней обильные, регулярные, безболезненные. Половой жизнью живет с 19 лет. В анамнезе 2 беременности, из них-1роды (без осложнений), 1 мед.аборт.
Гинекологические заболевания: апоплексия правого яичника в 2009 году. Резекция яичника.
Наследственность по гинекологическим заболеваниям не отягощена. Предохраняется от беременности презервативом.
Status praesens
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Температура тела 36,7ºС.
Телосложение правильное. Рост 159 см, вес 58 кг, нормостенический тип конституции. Нормального питания.
Кожные покровы обычной окраски, умеренно влажные, эластичные. Видимые слизистые обычной окраски, язык влажный, у корня обложен белым налетом.
Молочные железы мягкие, симметричные, развиты достаточно, при пальпации б/б, выделений из сосков нет.
Подкожно- жировая клетчатка не выражена.
Периферические лимфатические узлы (подчелюстные, ярёмные, шейные, затылочные, подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены, безболезненные, эластичные, с окружающими тканями и между собой не спаянные.
Деформации костей и суставов не наблюдается. Суставы подвижные, безболезненные. Движения сохранены в полном объёме.
Щитовидная железа нормальной величины, обычной консистенции, безболезненная.
Сердечно-сосудистая система.
Пульс – 80 уд. мин., ритмичный, напряженный.
Артериальное давление - 130/80 мм. рт. ст. на обеих руках.
При аускультации тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваются. Ритм правильный.
Дыхательная система.
Нормостеническая грудная клетка, без деформаций. Правая и левая половины ее симметричны,
Брюшной тип дыхания, ритмичный. Частота дыхания 18 в минуту.
Над легкими перкуторно ясн