Диагноз «гемобластоз» объединяет группу злокачественных новообразований лимфатической ткани (лимфомы) и кроветворных органов (лейкозы) (МКБ-Х С81-С96). В представленном ретроспективном онкоэпидемиологическом исследовании «случай — контроль» был выбран госпитальный контроль, чтобы избежать систематической ошибки, возникающей в процессе получения информации, поскольку родители больных детей часто неосознанно преувеличивают степень своей подверженности воздействию неблагоприятных профессиональных и экологических факторов в прошлом.
Анализ материалов интервью позволил сформировать две группы родителей, подвергавшихся профессиональному воздействию ЭМИ. Первую группу составили экспонированные к электромагнитным полям (ЭМП) промышленной частоты (ПЧ) (50 Гц) (персонал энергообъектов электропередачи и др.), а вторую — лица, испытывающие производственные воздействия ЭМП диапазона радиочастот (РЧ) (от 3 кГц до 300 ГГц).
Женщины редко подвергались на рабочем месте воздействию ЭМП ПЧ. В группе детей с лейкозами ни одна из матерей не испытывала воздействия этого профессионального фактора. Относительный риск развития лимфом у детей при экспозиции матери к ЭМП ПЧ был повышен, но статистически не значим (ОРш = 2,1; 95%ДИ 0,3-14,2).
Отцы значительно чаще работали в «электрических» профессиях. Грубый показатель ОРш для группы гемобластозов в целом составил 1,7, но он не достигал порога статистической значимости, хотя нижняя граница доверительного интервала была близка к единице. При этом, у детей отцов, подвергавшихся воздействию преимущественно МП ПЧ и ЭМП ПЧ от высоковольтного оборудования, наблюдалась выраженная тенденция к повышению риска развития лейкозов и лимфом.
Таким образом, тенденция к повышению риска во всей группе экспонированных к ЭМП ПЧ формировалась за счет высокого уровня ОР в этих профессиональных подгруппах. Полученный результат согласуется с данными Международного Агентства по исследованию рака (МАИР, ВОЗ, 2004), которое, принимая во внимание все данные, полученные на человеке и животных, классифицирует магнитные поля 50 Гц как обладающие возможным канцерогенным действием.
Экспозиция отца: Лейкозы, Лимфомы, Гемобластозы
1. ОРш 95%ДИ ОРш 95%ДИ ОРш 95%ДИ
2. Высоковольтное оборудование (ЭП и МП ПЧ) 2,4 0,7-8,2 3,2 0,9-11,7 2,7 0,9-7,8
3. МП ПЧ (преимущественно) 3,6 0,4-35,2 6,2 0,6-60,5 4,6 0,6-35,0
4. Электротранспорт 0,9 0,1-5,8 1,6 0,2-10,0 1,2 0,2-5,4
5. Электросварщики (импульсное МП ПЧ) 0,9 0,2-3,7 0,8 0,1-4,4 0,9 0,3-3,0
6. Итого ЭМП ПЧ 1,6 0,7-3,5 2,0 0,8-5,0 1,7 0,9-3,4
ЭМИ радиочастот как профессиональный фактор так же среди матерей было менее распространено. Относительный риск развития гемобластозов у детей, матери которых контактировали с ЭМИ РЧ, был повышен как суммарно для всех злокачественных новообразований лимфатической ткани и кроветворных органов (ОРш =5,4; 95%ДИ 1,5-19,5), так и отдельно для лейкозов (ОРш = 4,9; 95%ДИ 1,2-20,0) и лимфом (ОРш= 6,3; 95%ДИ 1,4-28,2). Особо следует отметить, что в опытную группу вошли женщины, интенсивность воздействия ЭМИ РЧ на которых, были значительно выше, чем в контрольной. Так среди матерей, дети которых заболели, были работающие связистами на радиопередающих станциях (военные объекты), подвергающиеся воздействию ЭМИ от радиолокационных систем аэродромов (в профессиях, не связанных с эксплуатацией источников ЭМП, но подвергающихся воздействию в ходе выполнения своих профессиональных обязанностей). Посчитать ОР для этой группы профессий не представлялось возможным, поскольку в контрольной группе из 762 женщин не было контактирующих с такими источниками ЭМП РЧ.
Отцы в опытной и контрольной группах подвергались производственным воздействиям ЭМП ВЧ, УВЧ и СВЧ диапазонов. Риск заболеть у детей, родившихся в семьях экспонированных отцов, так же был повышен для всех форм гемобластозов, но сила связи была меньше, чем при экспозиции матери. Удалось выделить несколько групп экспонированных лиц по категориям облучения в зависимости от частоты, режима генерации, условий воздействия. Самым высоким относительный риск был у персонала, обслуживающего радиолокационные комплексы (ОРШ=7,0). Радиолокационные комплексы генерируют сложные импульсно-модулированные ЭМП СВЧ диапазона, обладающие высокой биологической активностью [4].
Эпидемиолого — гигиеническая оценка влияния органических растворителей на репродуктивную функцию женщин-маляров и состояние здоровья их детей.
В этом исследовании, наряду с выявлением последствий профессионального воздействия органических растворителей на здоровье работниц и их детей, решалась важная методическая задача сравнения различных источников информации о состоянии здоровья детей для оценки достоверности данных и затрат на их получение.
Особенность профессиональной группы женщин маляров-строителей, занятой на работе в Москве, состоит в том, что она практически полностью формируется из лиц, прибывающих из других населенных пунктов, преимущественно из сельской местности. Во многих работах доказано негативное влияние процесса адаптации па здоровье матери и ребенка. В процессе адаптации женщины-мигранты испытывает давление бытовых, социально-экономических и психологических факторов, характерных для условий и образа жизни лиц, трудоустраивающихся в мегаполисе. Комплекс этих факторов отрицательно сказывается на здоровье самих приезжих и их детей. Чтобы исключить влияние этих факторов на оценку связи между профессиональным воздействием органических растворителей на женщин и состоянием здоровья их детей, в качестве контрольной группы была выбрана профессиональная группа работниц рыбообрабатывающих комбинатов, которая также почти целиком формируется из мигрантов.
Исследования по гигиенической оценке производственной среды проводились на 5-ти объектах промышленного строительства Москвы и на 2-х Московских рыбообрабатывающих комбинатах.
При исследовании воздуха рабочей зоны во время окрасочных работ были идентифицированы растворители: ацетон, толуол, ксилол, этил- и бутилацетаты, уайт-спирит, бензол. Измерение максимально разовых и среднесменных концентраций растворителей показало, что их содержание в воздухе рабочей зоны маляров для большинства веществ превышало ПДК [4,5].
ХАРАКТЕРИСТИКА УСЛОВИЙ ТРУДА
МАЛЯРЫ
РЫБООБРАБОТЧИЦЫ
ВОЗДЕЙСТВИЕ ВРЕДНЫХ ХИМИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ
Органические растворители однонаправленного действия на репродуктивную функцию
Суммарное воздействие 30,3 ПДК с,с. — класс 3.3
СО2 и акролеин ниже ПДК
МИКРОКЛИМАТ
I — 8-12°С
Подвижность воздуха до 3,5 м/с Микроклимат охлаждающий
И-8-15°С влажность 70-90% Микроклимат охлаждающий
ТЯЖЕСТЬ ТРУДА
подъем и перемещение груза до 20кг
более 300 наклонов за смену свыше 30°
неудобная рабочая поза — стоя свыше 80% рабочего времени Труд тяжелый — класс 3.3.
единовременный подъем груза до 15 кг
сменный грузооборот до 7 т за смену
свыше 80% рабочего времени стоя
свыше 20 тыс. движений за смену Труд тяжелый — класс 3.3.
Растворители по данным клинических и/или экспериментальных исследований оказывают вредное действие на репродуктивную функцию [Сан ПиН 2.2.0555-96; Сивочалова О.В., Фесенко М.А., 2002 и др.]. Согласно Руководству Р 2.2.755-99 при одновременном присутствии в воздухе рабочей зоны нескольких веществ однонаправленного действия с эффектом суммации класс условий труда устанавливается по величине суммы отношений фактических концентраций каждого из них к их ПДК.
Сумма отношений фактических средне-сменных концентраций к их ПДКс.с составила 30,3 ПДКСХ.. Такой уровень концентрации органических растворителей следует признать как очень высокий с интермиттирующим воздействием на организм.
Результаты гигиенических исследований свидетельствуют, что условия труда рыбообработчиц были близки к условиям труда маляров по тяжести и действию микроклиматических факторов, но отличались воздействием органических растворителей.
Для получения адекватной количественной оценки связи «воздействие -эффект» необходимо учесть влияние всех потенциальных мешающих факторов. Анализ результатов анкетирования 875 женщин-маляров и 370 рыбообработчиц показал сходство биографических характеристик и социальную однородность обследуемых групп. Свыше 85% состава этих профессиональных групп являлись выходцами из сельской местности, преимущественно средней полосы России. Национальный состав сравниваемых групп не различался. Свыше 90% работниц и их мужей в обеих группах имели среднее и неоконченное среднее образование. Материалы интервью о семейном положении женщин, распространенности вредных привычек, психологическом климате в семье так же свидетельствовали об отсутствии значимых различий между группами. Исключение составили жилищные условия, качество которых было хуже в основной группе. Во время беременности первым ребенком жили в комнате с подселением — 51,8% маляров и 26,6% рыбообработчиц. Вопрос о выделении молодой семье отдельной комнаты не всегда решался даже после рождения ребенка. Таким образом, сравнительный анализ условий и образа жизни женщин-маляров и рыбообработчиц показал, что группы сопоставимы по основным внепроизводственным характеристикам, кроме жилищных условий, качество которых было лучше в группе сравнения[4].
Важное место в анкете занимали вопросы о профессии мужа и наличии у него вредных условий труда. Доля мужчин, контактирующих в процессе труда с неблагоприятными профессиональными факторами, преимущественно с вредными химическими веществами, различалась в группах незначительно (19,7% в основной и 16,1% — в группе сравнения).
Изучение акушерского анамнеза свидетельствовало, что основная часть обследованных женщин рожала первого, второго и даже третьего ребенка в наиболее благоприятном возрасте 20—29 лет (82,9 и 87,2%). Женщины, рожавшие в возрасте старше 35 лег, составили соответственно 2% и 1,2%.
Анализ специфических функций женщин выявил неблагополучие в основной группе. Беременность у маляров достоверно чаще осложнялась железодефецитной анемией, нейроциркуляторной дистонией, токсикозом первой и второй половины беременности, угрозой прерывания (рис.9). Исход беременности завершался самопроизвольным абортом (ОРщ=3,3; 95%ДИ 1,8-5,6) и мертворождением (ОРщ=4,3; 95%ДИ 2,0-9,3).
Изучение заболеваемости детей проводилось на основании двух источников информации: материалов интервью и сведений о состоянии здоровья детей, выкопированных из «Карт развития ребенка» в детских поликлиниках по месту жительства. Поскольку дети наблюдались в разных поликлиниках и часть карт была на руках, то удалось получить информацию о 31,4% детей основной группы и 44,1% детей контрольной.
По материалам интервью в основной группе был выявлен повышенный риск заболеть болезнями органов дыхания (ОРш = 2,5; 95%ДИ 1,8-3,6) и кожи (ОРш =1,8; 95%ДИ 1,2-2,9). Кроме того, прослеживалась тенденция к повышению ОРш развития болезней сердечно-сосудистой системы и крови (ОРш =1,8; 95%ДИ 0,65,0 и ОРш =1,3; 95%ДИ 0,4-3,9 соответственно).
По материалам медицинской документации статистически значимое увеличение относительного риска было выявлено для заболеваний органов дыхания (ОР ш = 4,0; 95%ДИ 2,5-6,4), кожи (ОРш=2,5; 95%ДИ 1,5-4,0) и сердечнососудистой системы (ОРш=2,3; 95%ДИ 1,1-5,2). Показатель ОРш заболеть болезнями крови, как и по субъективным данным, не достигал порога статистической значимости (ОРщ=2,2; 95%ДИ 0,8-6,4).
Анализ материалов медицинской документации выявил более высокие уровни заболеваемости в обеих группах по сравнению с данными анкетирования. Это связано со свойствами памяти. Женщины при опросе забывали те из перенесенных заболеваний, которые оказали меньшее влияние на формирование здоровья ребенка в последующем, Однако в обеих группах доля «забытых» болезней была приблизительно одинакова.
Об этом свидетельствует соотношение между показателями заболеваемости в сравниваемых группах, которое было одинаковым при использовании обоих источников информации. Это указывает на правомерность применения анкетного метода при оценке риска развития патологии у детей как следствия профессиональной экспозиции родителей.
Для устранения влияния худшего качества жилищных условий в основной группе на оценку относительного риска использовался метод стратификации. Было установлено, что повышение риска развития болезней кожи, сердечно — сосудистых заболеваний и крови у детей маляров не зависело от качества жилищных условий, в то время как риск возникновения болезней органов дыхания был в значительной степени связан с условиями проживания -стратифицированный показатель (ОРш сграт=1»93) был ниже грубого (ОРш =4,0).
При анализе состояния здоровья детей особый интерес представляло сопоставление частоты ВПР в сравниваемых группах, поскольку в первом из представленных исследований была выявлена сильная связь между воздействием на мать органических растворителей и развитием ВПР у детей. В данной работе различий частоты ВПР в группах маляров и рыбообработчиц установлено не было (7,8 и 7,4 на 100 обследованных), хотя уровни распространенности этого класса болезней следует признать высокими в обеих группах. Существенные различия были выявлены в структуре ВПР. У детей рыбообработчиц 85% всех пороков развития приходилось на костно-мышечную и мочеполовую системы, представленные преимущественно дисплазией тазобедренного сустава и удвоением мочеточников. В семьях маляров чаще регистрировались пороки развития сердца (16% и 5% соответственно) и органов пищеварения. Кроме того, такие пороки как хромосомные аномалии, множественные пороки развития, врожденные аномалии центральной нервной системы и очень редкий порок развития кожи — ихтиоз наблюдались только в основной группе.
В выполненном исследовании удалось осуществить подбор группы сравнения, близкой к опытной по основным производственным, за исключением химического фактора, и большинству внепроизводственных характеристик. Влияние жилищных условий в основной группе на уровни заболеваемости было элиминировано в процессе анализа данных[5].
Это позволило связать высокие уровни заболеваемости детей и нарушения репродуктивного здоровья женщин-маляров с профессиональным воздействием на них органических растворителей.
Таким образом, результаты выполненных исследований свидетельствуют об адекватности комплекса примененных эпидемиологических методов в изучении причинно-следственной зависимости между условиями труда родителей и состоянием здоровья детей[4,5].
Заключение
1. На основе сравнительного анализа возможностей, ограничений и эффективности различных эпидемиологических схем исследования предложен комплекс методов, позволяющих устанавливать причинно-следственную зависимость между условиями труда родителей и состоянием здоровья детей. Применение данного комплекса эпидемиологических методов в медицине труда может рассматриваться как научная основа для выявления вредных факторов производственной среды, представляющих угрозу здоровью последующего поколения.
2. В результате совершенствования и систематизации эпидемиологических методов, адаптированных к особенностям отечественных источников информации, для оценки влияния условий труда родителей на состояние здоровье детей рекомендованы:
• продольное эпидемиологическое исследование на основе ретроспективного динамического наблюдения и серии поперечных эпидемиологических исследований в качестве альтернативы классическому когортному методу (при отсутствии необходимого информационного обеспечения) для изучения однотипных профессиональных групп;
• ретроспективное аналитическое эпидемиологическое исследование по схеме «случай — контроль» для выявления связи и количественной оценки риска при изучении редких форм патологии у детей, выявлении новых факторов риска и в поисковых исследованиях;
• поперечный метод для предварительной оценки возможной связи «условия труда родителей — здоровье детей», формулирования гипотезы и планирования последующего аналитического исследования. Определены критерии, ограничивающие применение этого метода для установления причинно-следственной связи.
3. На основе комплексных эпидемиолого-гигиенических исследований состояния здоровья 2469 детей в основных и 3939 детей в контрольных группах установлено, что вредные условия труда родителей влияют на частоту возникновения у детей врожденных пороков развития, злокачественных новообразований, соматической патологии. Дана количественная оценка связи между воздействием на родителей неблагоприятных профессиональных факторов и развитием у детей заболеваний как во внутриутробный, так и в постнатальный периоды жизни.
4. Воздействие на родителей вредных факторов производственной среды повышает риск развития у детей врожденных пороков, несовместимых с жизнью: в случае экспозиции обоих родителей показатель отношения шансов (ОРш) составил 4,16 при 95% доверительном интервале (ДИ) 2,47-7,02; в случае экспозиции одного из родителей — ОРш=2,15; 95%ДИ 1,73-2,69, при этом, вероятность наступления неблагоприятного исхода выше при воздействии на мать, чем на отца. Наиболее высокие показатели относительного риска возникновения врожденных пороков у детей имеют место при воздействии на родителей химических (пестициды, аэрозоли цветных металлов, формальдегидные смолы, органические растворители, анестетики и лекарства), физических (ионизирующее излучение, электромагнитные поля диапазона радиочастот и нагревающий микроклимат от высокотемпературных источников излучения) и биологических (вирусные и бактериальные инфекции) факторов.
5. Выявлена связь между работой родителей в условиях воздействия электромагнитных полей (ЭМП) диапазона радиочастот и развитием злокачественных новообразований лимфатической и кроветворной тканей у детей, сила которой выше при воздействии ЭМП на мать (ОРщ = 5,43), чем на отца — (ОРщ = 2,6). Наибольшая онкологическая опасность для здоровья последующего поколения обнаружена в профессиональной группе работников, обслуживающих радиолокационные комплексы аэропортов.
6. Эпидемиологические исследования, выполненные по различным схемам, не выявили статистически значимого увеличения риска развития гемобластозов у детей, родители которых подвергаются производственному воздействию магнитных полей промышленной частоты (50 Гц).
Также не установлено негативное влияние электрических и магнитных полей промышленной частоты (50 Гц) на состояние здоровья детей по уровням заболеваемости, антропометрическим и гематологическим показателям, как при профессиональном воздействии на родителей, так и в условиях проживания детей вблизи источников электромагнитных полей 50 Гц сверхвысокого напряжения (высоковольтные линии электропередачи и распределительные электроподстанции).
7. Установлено, что воздействие на женщин-маляров комплекса неблагоприятных профессиональных факторов, ведущим среди которых являются органические растворители (30,3 ПДКсс), служит причиной нарушения репродуктивного здоровья, проявляющегося в повышении частоты возникновения осложнений течения и исходов беременности (самопроизвольные аборты — ОРщ=3,3; 95%ДИ 1,8-5,6; мертворожденные — ОРщ=4,3; 95%ДИ 2,0-9,3), и отклонений в состоянии здоровья детей, выражающихся в развитии тяжелых форм врожденных пороков (врожденных пороков ЦНС, сердца, множественных пороков развитая и др.) и соматической патологии (болезней сердечнососудистой системы, органов дыхания, крови и кроветворных органов и др.).
8. Стратификационный анализ позволил установить, что риск развития патологии у детей вследствие воздействия на родителей вредных профессиональных факторов выше в семьях с низким социально-экономическим статусом и уровнем санитарной культуры (ОРщ=6,8 95%ДИ 2,7-17,1) и, напротив, благоприятные условия и здоровый образ жизни способствуют снижению негативных эффектов вредных факторов производственной среды (ОРш=2,5 95%ДИ 1,3-5,1).
9. Использование в качестве источника информации о заболеваемости детей метода стандартизованного интервью по специально разработанной анкете показало, что результаты, полученные при оценке риска заболеть вследствие воздействия на родителей вредных профессиональных факторов, близки с рассчитанными на основе специально проведенного исследования обращаемости за медицинской помощью того же контингента детей, что позволяет применить анкетный метод опроса родителей в оценке связи «условия труда родителей -здоровье детей».
10. Подтверждена необходимость при разработке гигиенических регламентов использования углубленного эпидемиологического анализа и эпидемиологических критериев, позволяющих оценить последствия воздействия изучаемого фактора на здоровье работников и их детей, наряду с гигиеническими, клиническими и экспериментальными данными, что позволит повысить степень защиты работающих, в том числе, их репродуктивного здоровья. Это подтверждают разработанные при нашем участии нормативы воздействия электромагнитных полей промышленной частоты в условиях производства (СанПиН 2.2.4. 723-98; СанПиН 2.2.4.1191-03)[2,3].
Литература
1.Тихонова Г.И., Лебедева Н.В. Профессия родителей и состояние здоровья детей // Здоровье населения РФ и пути его улучшения: Матер, науч.-практ. конф. — Москва,- 30-31 мая 1994.- С. 120-122.
2.Ю.Гурвич Е.Б., Тихонова Г.И., Радионова Г.К. Производственное воздействие электромагнитных излучений различных частотных диапазонов отдаленные эффекты // Медицина труда в 3-м тысячелетии: Тез. докл. Межд. конф. -Москва. -1998. — С.56
3.Радионова Г.К., Тихонова Г.И. Аналитические эпидемиологические исследования в медицине труда // Социально-гигиенические проблемы оценки состояния здоровья и медицинского обслуживания работающих в современных условиях: Матер. Межд. науч.-практ. конф.- М.- 2001.- С.28.
4..Ревич Б.А., Авалиани С.Л., Тихонова Г.И. Экологическая эпидемиология: Учебник для высш. проф. образования / Под ред. Б.А.Ревича.- М.: Издательский центр «Академия», 2004. — 383 с.
5. Шишкина, В. А. Физическое здоровье ребенка дошкольного возраста: как обеспечить его в семье: пособие / В. А. Шишкина. - Минск: БГАТУ, 2011. - 28 с