Санаторно-курортное лечение показано больным хроническим гепатитом без склонности к частым обострениям. Противопоказания для санаторно-курортного леченияпредставлены в разделе 1.12. данного методического пособия. Не подлежат санаторно-курортной реабилитации пациенты с печеночной недостаточностью, желчнокаменной болезнью, подлежащей хирургическому лечению, с желтухой любой формы. Для больных заболеваниями печени и желчевыводящих путей показаны курорты с лечебными грязями и минеральными водами. В санаториях ведущая роль в восстановительном лечении отводится минеральным водам. Минеральные воды нормализуют процессы желчеобразования и желчевыведения, препятствуют формированию камней. Употребление минеральной воды уменьшает явления воспалительного характера. При заболеваниях печени, желчевыводящих путей рекомендовано употреблять воду средней или малой минерализации («Смирновскую», «Славяновскую»). Гидрокарбонатно-кальциево-магниевые воды способствуют нормализации работы печеночных клеток, облегчают желчеотделение, регулируют все виды белкового, жирового и углеводного обмена. Хлоридно-кальциевые воды улучшают функцию поврежденной печени, обладают мочегонным действием, укрепляют стенку сосудов, тем самым помогая избавиться от отеков. При гепатите, сопровождающемся запорами применяют также сульфатные воды, обладающие желчегонным эффектом. Хлоридно-сульфатные воды тоже оказывают желчегонное и слабительное действие. Назначают такие воды при гепатите А, а также при сочетании гепатита и гастрита с пониженной кислотностью. Принимают хлоридно-сульфатные воды за 10—15 мин до еды. Гидрокарбонатно-сульфатные минеральные воды применяют с целью улучшения состава желчи, облегчения ее отделения, улучшения функциональной активности поджелудочной железы. Принимают данные минеральные воды за 1—2 ч до еды. Продолжительность лечения минеральной водой должна составлять 1 месяц. Пить воду нужно 3 раза в день за 40—45 мин до еды. Для достижения наилучшего эффекта лучше пить минеральную воду в теплом виде, маленькими глотками. Помимо внутреннего применения, в санаториях делают очистительные клизмы с минеральной водой. Такая процедура способствует удалению токсинов, задержавшихся каловых масс, слизи. В результате улучшается процесс переваривания пищи, ускоряется всасывание витаминов и микроэлементов, нормализуется кишечная микрофлора, уменьшаются воспалительные процессы в желудочно-кишечном тракте и в печени. Для проведения процедуры используют около 100 мл минеральной воды, подогретой до температуры 38—40 оС.
ПРОФИЛАКТИКА
ПРИ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ А
Содержание мероприятий
► обеспечение населения доброкачественной питьевой водой
► приведение источников водоснабжения в соответствие с санитарными нормами
► усиление контроля за очисткой и обеззараживанием сточных вод: регулярное проведение очистки и дезинфекции помойных ям (контейнеров), надворных уборных, ликвидация неорганизованных свалок
► создание условий, гарантирующих выполнение санитарных норм и правил, предъявляемых к заготовке, хранению, транспортировке, приготовлению и реализации продуктов питания
*■ выполнение правил личной гигиены в местах общественного питания
т санитарное просвещение
В эпидемическом очаге гепатита А проводятся эпидемиологом (инфекционистом):
РАБОТА В ЭПИДЕМИЧЕСКОМ ОЧАГЕ ВИРУСНОГОГЕПАТИТА А
Направленность и содержание противоэпидемических мероприятий
Источник инфекции
Больной госпитализация, экстренное извещение в ФГУЗ
Механизм передачи
Дезинфекция: текущая, заключительная
Лица, общавшиеся с источником инфекции:
Медицинское наблюдение в течение 35 дней: термометрия 2 раза в день, осмотр кожи, слизистых оболочек глаз, рта, контроль за цветом кала, мочи, пальпация печени, селезенки.
Лабораторное обследование: аланин-аминотрансфераза, антитела к вирусу гепатита lgM-класса.
Экстренная профилактика
Вакцинопрофилактика(см.Приложение) Иммуноглобулинопрофилактика (по решению врача-эпидемиолога)
ПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В
Наблюдаемые контингенты и профилактические мероприятия:
► Носители HBs-антигена и больные хроническим гепатитом В:
— маркировка историй болезни и амбулаторных карт
— отдельные палаты при гемодиализе
► Больные в отделениях гемодиализа и искусственной системы кровообращения:
— вакцинопрофилактика
— индивидуальное закрепление аппаратов гемодиализа
— смена постельного белья после каждого гемодиализа
— обработка пятен крови 3 % раствором хлорамина
— наличие дезинфицирующих растворов для обработки поверхностей
*- Все пациенты стационаров и поликлиник
— обеспечение инструментарием одноразового использования
— соблюдение правил обработки использованного медицинского инструментария
— наличие централизованного стерилизационного отделения и выделение персонала, ответственного за обработку инструментария
— осуществление методического руководства и контроля за соблюдением противоэпидемического режима
ПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В СРЕДИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
Профилактика заражений:
Защита медицинских работников от попадания крови
*• Стационар, поликлиника:
Резиновые перчатки
Маски (при разбрызгивании крови)
Отдельные раковины для мытья рук, инструмента
Запрет приема пищи, курения в процедурном кабинете
Соблюдение правил мытья рук:
— двукратное мытье с мылом в проточной воде
— индивидуальные полотенца, ежедневная их смена, разовые салфетки
— хирургам не использовать жесткие щетки
*■ Лаборатория клиническая, биохимическая
-Наклеивание бланка направления в лабораторию с внешней стороны пробирки;
-Маркировка пробирок с кровью больных хроническим гепатитом В и носителей HBs-антигена;
-Использование автоматических пипеток, резиновых груш;
- Дезинфекция:
— руки, загрязненные кровью, — 1 % раствором хлорамина
— рабочие столы, загрязненные кровью, — 3 % раствором хлорамина
— использованные пипетки, пробирки, груши, предметные стекла — 3 % раствором хлорамина, стерилизацией
Защита пациентов от медицинских работников, носителей HBsAg
— отстранение от работы медицинских сестер хирургических, урологических, гинекологических, стоматологических, операционных, процедурных отделений при повреждении кожи
— отстранение персонала от заготовки, переработки крови
— проведение парентеральных манипуляций в резиновых перчатках
Вакцинация медицинских работников
2.8. ВОПРОСЫДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ:
1. Определение хронического гепатита.
2. Основные этиологические и патогенетические механизмы возникновения гепатитов.
3. Синдром желтухи. Механизм формирования.
4. Принципы дифференциальной диагностики и лечебная тактика при хронических гепатитах.
5. Современная классификация гепатитов.
6. Методы диагностики заболеваний гепатобилиарной системы.
7. Экспертиза трудоспособности при заболеваниях печени.
8. Показания для направления на БМСЭ.
9. Показания для санаторно-курортного лечения данной категории пациентов.
10. Рекомендуемые курорты для лечения заболеваний печени.
11. Возрастные особенности гепатобилиарной системы у лиц пожилого и старческого возраста.
12. Возможности медикаментозной коррекции заболеваний гепатобилиарной системы у гериатрических пациентов.
2.9. УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ:
3. Особенности клинического течения заболеваний органов гепатобилиарной системы у гериатрических пациентов.
4. Возрастные особенности системы пищеварения у пациентов пожилого и старого возраста.
5. Дифференциальная диагностика асцита.
6. Дифференциальная диагностика хронического гепатита и желчнокаменной болезни.
2.10. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ (выберите несколько вариантов ответа)
1. Для репликации вирусного гепатита В характерно наличие следующих маркеров:
а) HBcAg
б) HbeAg
в) анти HBs
г) анти НВсIgG
д) анти НВе
2. Аутоиммунный гепатит эффективно лечится:
а) преднизолоном
б) азатиоприном
в) рибавирином
г) гепатопротекторами типа легалона, эссенциале и др.
д) интерфероном
3. Ферментом, метаболизирующим алкоголь в организме, является:
а) алкоголь - редуктаза
б) алкоголь - оксидаза
в) алкоголь – дегидрогеназа
г) алкоголь - синтетаза
д) глюкозо-6-фосфатаза
4.Для заражения гепатитом В наиболее значимыми биологическими субстратами являются:
а) кровь
б) моча
в) сперма
г) пот
д) кровь и сперма
5. Больной острой формой гепатита В опасен как источник инфекции в: а) течение всего инкубационного периода
б) последние 2—8 нед инкубационного периода
в) продромальном периоде
г) желтушном периоде (разгар болезни)
д) период реконвалесценции.
6. Источником инфекции гепатита С являются:
а) человек, больной острой формой гепатита С
б) человек, больной хронической формой гепатита С
в) сыворотка крови человека, инфицированного вирусом гепатита С
г) носитель вируса гепатита С
д) плазма крови
7. Медицинских работников, имеющих контакт с кровью и ее компонентами, на HBsAg обследуют:
а) при поступлении на работу
б) 1 раз в год
в) 1 раз в 2 года
г) ежеквартально
д) при увольнении с работы
8. Сроки обследования беременных на HBsAg:
а) на 1—2-й неделе беременности
б) при взятии на учет (8 нед беременности)
в) на 16-й неделе беременности
г) при уходе в декретный отпуск (32 нед беременности)
д) перед родами
9. В группу риска заражения вирусным гепатитом В входят:
а) участковый педиатр
б) оперирующий хирург
в) персонал станции скорой помощи
г) персонал станции переливания крови
д) лаборанты бактериологической лаборатории
10. В комплекс мер профилактики вирусного гепатита В входят:
а) использование одноразовых шприцев
б) контроль соблюдения стерилизационного режима обработки медицинского инструментария многоразового использования в ЛПУ
в) вакцинация лиц из групп риска
г) санитарный контроль за водоснабжением населения
д) санитарный
11. Сроки временной утраты трудоспособности при хроническом персистирующем гепатите составят:
а) 10-20 дней
б) 45-60 дней
в) 90 и более дней с направлением на МСЭК
г) 25-30 дней
д) гепатомегалия
12. Сроки временной утраты трудоспособности при алкогольном гепатите составят:
а) 10-20 дней
б) 45-60 дней
в) 90 и более дней с направлением на МСЭК
г) 25-30 дней
13. Сроки временной утраты трудоспособности при обострении хронического гепатита (неуточненного) составят:
а) 10-20 дней
б) 45-60 дней
в) 90 и более дней с направлением на МСЭК
г) 25-30 дней
14. Наиболее чувствительным тестом при синдроме гиперспленизма является:
а) определение билирубина в сыворотке крови
б) динамическая сцинтиграфия с радиофармпрепаратом
в) определение ACT в сыворотке крови
г) определение щелочной фосфатазы в сыворотке крови
д) определение количества гранулоцитов и тромбоцитов в крови
15. Высокий уровень трансаминаз в сыворотке крови указывает на:
а) микронодулярный цирроз печени
б) холестаз
в) острый вирусный гепатит
г) первичный билиарный цирроз
д) аминазиновую желтуху
16. Рациональным мероприятием при лечении постцирротического асцита является:
а) соблюдение диеты с содержанием поваренной соли от 5 до 10г
б) ограничение суточного потребления жидкости до S литра, если содержание натрия в сыворотке больше 130 мэкв
в) довести суточный диурез до 2 - 3 литров
г) верошпирон внутрь от 100 до 400 мг с учетом суточного диуреза
д) начинать терапию салуретиками с максимальных терапевтических доз
17. Решающим в диагностике хронического гепатита любого генеза является:
а) повышения трансфераз
б) диспротеинемия
в) гистологическое исследование пунктата печени
г) данные объективного осмотра
д) гипербилирубинемия
18. Восприимчивыми к дельта-инфекции (гепатит D) являются:
а) здоровые люди, не являющиеся носителями HBsAg;
б) больные гепатитом А;
в) больные гепатитом В;
г) носители HBsAg;
д) все перечисленные контингенты.
19. Сроки временной утраты трудоспособности при портальном циррозе печени составят:
а) 10-20 дней
б) 45-60 дней
в) 90 и более дней с направлением на МСЭК
г) 25-30 дней
20.Подлежат санаторно-курортной реабилитации пациенты с:
а) печеночной недостаточностью
б) желчнокаменной болезнью, подлежащей хирургическому лечению
в) с желтухой любой формы
г) хроническим гепатитом в фазе ремиссии
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:1-Б, 2-А, 3-В, 4-Д, 5- Б,В,Г,Д, 6- А, Б, Г, 7-А, Б, 8-Б, Г, 9-Б, В, Г,10- А, Б, В, 11-Г, 12-Г, 13- Г, 14-Д, 15-В, 16-Г, 17-В, 18-В,Г, 19-Б, 20-Г
2.11. РЕКОМЕНДОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА:
1. Сторожаков, Г.И. Поликлиническая терапия: учебник \ Г.И.Сторожаков, И.И. Чукаева, А.А. Александров- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
2. Внутренние болезни: Учебник с компакт диском: В 2 Т./ Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Млисеева, А.И. Мартынова-М.:ГОЭТАР-Медиа, 2008.
3. Медицинская реабилитация: Рук-во для врачей/ ред. В.А. Епифанов 2-е изд., исправ. И доп.- МС.: МЕДПресс-информ, 2008.
4. Амбулаторно-поликлиническая терапия. Общая врачебная практика. Вып.2- Электронный ресурс-(CD ROM) (Консультант врача), 2007.
5. Внутренние болезни: Уч. пособие/ М.В. Малишевский, Э.А. Кашуба, Э.А. Ортенберг и др.- 2-е изд. Перераб. И доп.- Ростов н/Д, 2007.
6. Клеменков С.В. Врач общей практики. Поликлиническая терапия: уч. пособие \ С.В. Клеменков, ММ. Петрова- Ростов н\ Д.: Феникс, 2006.
7. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных.- М.: ГОЭТАР-Медиа, 2006.
8. Клинические рекомендации. Гастроэнтерология / под ред. В.Т. Ивашкина. – М, ГОЭТАР-Медиа, 2008- 208 с.