ОТВЕТЫНА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ХИРУРГИИ
ОТВЕТ № 1:
1. Диагноз: Острый аппендицит (Тазовое расположение червеобразного отростка).
2. Боли в правой подвздошной и надлобковой областях, учащенное мочеиспускание, тошнота и субфебрилитет возможны при остром аппендиците с тазовым расположением червеобразного отростка (тазовый аппендицит), остром цистите, аднексите, апоплексии яичника, инфекции половых органов, мочекамееной болезни.
3. Для уточнения диагноза следует провести ультразвуковое исследование брюшной полости и малого таза, что позволит исключить тазовый острый аппендицит и выяснить состояние придатков матки. При ректальном исследовании возможно определение болезненности передней стенки прямой кишки справа. При влагалищном исследовании задний свод может выбухать. Общий анализ крови позволяет определить умеренный лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов. СОЭ повышено. Общий анализ мочи позволит исключить патологию мочевыводящих путей и почек. На данный момент наилучшим методом диагностики (в т.ч. и дифференциальной) является лапароскопия.
4. Данный диагноз является показанием к экстренному оперативному вмешательству. В настоящее время применяют открытую и лапароскопическую аппенэктомию. При открытой используют косой переменный доступ по Волковичу-Дьяконову, продольный – Ленандера, поперечный – Шпренгеля. Возможно антеградное и ретроградное удаление отростка. Культя обрабатывается погружным или лигатурным способом. В данной ситуации следует удалить червеобразный отросток через нижний срединный лапаротомический доступ, позволяющий провести хорошую ревизию, а при необходимости санировать и адекватно дренировать малый таз. Возможна и лапароскопическая аппендэктомия, но риск недостаточного дренирования с последующим образованием абсцессов выше.
5. Острый аппендицит – это полиэтиологическое заболевание. Единой общепризнанной теории развития острого аппендицита не существует. Бесспорным является полимикробный характер поражения, особенно на фоне обтурации просвета червеобразного отростка (гиперплазия лимфоидных фолликулов, каловые камни) /инфекционная и механическая теориии/. Согласно нервно-сосудистой теории, многообразные патологические влияния, нейрогенным путем могут вызывать мышечный и сосудистый спазм червеобразного отростка. По аллергической теории, аллергия в качестве патогенного фактора проявляется первоначально как местная сосудистая реакция, на фоне которой затем возникают дистрофические расстройства. Под влиянием перечисленных факторов начинается серозное воспаление. При этом еще больше нарушается микроциркуляция, развивается некробиоз. На этом фоне усиливается размножение микроорганизмов. Повышается концентрация бактериальных токсинов. В результате серозное воспаление сменяется деструктивными формами и развиваются осложнения.
6. Летальность при остром аппендиците на протяжении последних лет стабильна и составляет 0,11-0,3%. При наличии осложнений эти цифры возрастают.
7. При остром аппендиците возможны следующие осложнения: аппендикулярный инфильтрат, локальные абсцессы брюшной полости (межкишечный, тазовый, поддиафрагмальный), распространенный и местный перитонит, пилефлебит.
8. После аппендэктомии возможны следующие осложнения: перитонит вследствие запущенного острого аппендицита на догоспитальном этапе или возникший в результате несостоятельности швов культи червеобразного отростка; абсцессы и гнойники брюшной полости чаще вследствие перитонита; кишечные свищи; кровотечение, как в зоне операции, так и в брюшную полость; острая послеоперационная кишечная непроходимость; раневые осложнения (нагноение раны, эвентрация, серома, инфильтрат, лигатурный свищ). Соответственно, своевременное выявление патологии и ее диагностика, бережное манипулирование с тканями, адекватная антимикробная терапия спосюбствует уменьшению количества послеоперационных осложнений.
ОТВЕТ № 2:
1. По-видимому, произошло внутрибрюшное кровотечение в раннем послеоперационном периоде.
2. Это подтверждает клиническая и лабораторная картина. Можно провести УЗИ-исследование брюшной полости на предмет наличия свободной жидкости (крови).
3. Причиной кровотечения может быть соскочившая лигатура с брыжейки червеобразного отростка, неадекватный гемостаз, технические погрешности операции (небрежное, травматичное обращение с тканями).
4. Дифференциальную диагностику следует проводить с различными осложнениями раннего послеоперационного периода (гематома со стороны послеоперационной раны, инфильтрат последней, кровотечение из раны брюшной стенки, кровотечения в свободную брюшную полость (не из брыжейки червеобразного отростка).
5. Следует в экстренном порядке провести релапаротомию. После релапаротомии и ревизии органов брюшной полости, поиск источника кровотечения с дальнейшим адекватным гемостазом и ушиванием раны.
6. В послеоперационном периоде следует проводить динамическое наблюдение за пациентом с коррекцией нарушений функций организма на фоне кровопотери.
ОТВЕТ № 3:
1. В данном случае мы, скорее всего, имеем дело с гемотрансфузионной реакцией, связанной с переливанием несовместимой крови. Как показывает практика, наиболее частой причиной посттрансфузионных осложнений (около 90%) является переливание крови, несовместимой по системе АВО и Rh-фактору. Эти ошибки совершаются главным образом в хирургических и акушерско-гинекологических отделениях.
2. Для абсолютной диагностики данного вида осложнения остаток донорской крови, образец крови и мочи реципиента отправляют в лабораторию для повторного типирования и перекрестного теста.
3. Данное осложнение, вероятнее всего, возникло в связи с тем, что переливание несовместимой крови проводилось пациенту под наркозом (реактивные проявления и симптомы шока чаще всего отступают по времени и бывают выражены незначительно). В этих случаях ориентируются на изменение АД (гипотонию), ЧСС (тахикардию) и окраску кожных покровов лица и шеи.
4. Причиной такого осложнения в подавляющем большинстве случаев является невыполнение или нарушение правил по технике переливания крови, по методике определения групп крови и проведения пробы на групповую совместимость по системе АВО. В патогенезе посттрансфузионных осложнений, вызванных непереносимостью крови донора и реципиента по системе АВО, ведущую роль играет разрушение (гемолиз) эритроцитов донора антителами, в результате чего в крови реципиента появляется свободный гемоглобин, биогенные амины, тромбопластин и другие биологически активные вещества. На основании нервно-рефлекторной теории гемотрансфузионного шока считается, что под влиянием стрессового воздействия и высоких концентраций биологически активных веществ сначала происходит раздражение интерорецепторов, а затем, если воздействие не прекращается, развивается запредельное торможение. Клинически наблюдаются нарушения гемодинамики и поражение почек по типу острой циркуляторной нефропатии. Свободный гемоглобин, обладая наибольшей нефротоксичностью, превращается в почечных канальцах в солянокислый гематин. Накопление его в просвете почечных канальцев вместе с остатками разрушенных эритроцитов приводит к спазму почечных сосудов, снижению почечного кровотока и клубочковой фильтрации, что наряду с некробиотическими изменениями эпителия канальцев является причиной олигоанурии. В патогенезе поражения легких, печени, эндокринных желез и других внутренних органов первостепенная роль принадлежит ДВС-синдрому. Пусковым моментом его развития является массивное поступление в кровоток тромбопластина из разрушенных эритроцитов (кровяной тромбопластин). Данное осложнение может быть вызвано переливанием 30-50 мл крови или значительно реже после переливания флакона крови (наш случай).
5. Субъективные расстройства, выражаются в ухудшении самочувствия, стеснении в груди, сердцебиении, ознобе, появлении жара во всем теле, головных и абдоминальных болях, как правило, довольно сильно выраженных. Последний симптом считается патогномоничным для данного вида осложнения.
6. Следует прекратить переливание несовместимой крови (если реакция возникла во время гемотрансфузии, что происходит чаще) и начать инфузионную терапию. Вводят 0,9% NaCl, р-р Рингера с лактатом, реополиглюкин с такой скоростью, чтобы диурез составлял как минимум 100 мл/час. Кристаллоидные препараты - важный компонент лечения. Так же показаны малые дозы дофамина. После восстановления ОЦК можно осторожно применять петлевые диуретики (лазикс, маннитол). С целью предотвращения осаждения свободного гемоглобина в почечных канальцах применяют ощелачивание мочи бикарбонатом натрия. Необходимо ввести мочевой катетер. В качестве сердечнососудистых средств применяют сердечные гликозиды (строфантин, коргликон); при низком давлении - норадреналин. Полезно использовать антигистаминные препараты и глюкокортикоиды. Для снятия спазма почечных сосудов срочно проводят двухстороннюю поясничную новокаиновую блокаду. Для облегчения дыхания больному дают увлажненный кислород.
7. Неэффективность лекарственной терапии острой почечной недостаточности, прогрессирование уремии служит показанием к гемодиализу, гемосорбции, плазмаферезу.
8. Профилактика этого вида осложнений сводится к правильному определению групповой принадлежности крови больного и донора.
ОТВЕТ № 4:
1. Диагноз: Рожистое воспаление левой нижней конечности. Эритематозная форма. Средняя степень тяжести.
2. Кроме обследования, которое позволяет достаточно правильно поставить диагноз рожистого воспаления, следует сделать лабораторные анализы крови и мочи (снижение суточного диуреза; появление белка, эритроцитов и лейкоцитов в моче).
3. Для верификации диагноза следует обратить внимание на следующие изменения в крови: лейкоцитоз, нейтрофилез с токсической зернистостью, снижение числа эозинофилов, повышение СОЭ.
4. При дифференциальном диагнозе следует думать о флегмоне, эритеме, дерматите, лимфангиите сетчатом, тромбофлебите и эризепилоиде (свиной краснухе).
5. Возможные осложнения при рожистом воспалении: лимфангиит, тромбофлебит, абсцесс и флегмона, некроз кожи, гнойный отит, пневмония, нефрит, эндокардит, перикардит, слоновость (лимфостаз с возможным переходом в лимфэдему), сепсис.
6. Лечение начинают с введения антибиотиков (препараты выбора - пенициллины или тетрациклины) в течении 4-10 дней. Показаны сульфаниламиды, противовоспалительные и жаропонижающие средства, УФО крови. Левую нижнюю конечность иммобилизируют. Локально назначают УФО (эритемные дозы). Больной должен быть изолирован в отдельную палату. По существующим правилам и приказам эритематозная форма рожистого воспаления должна лечиться в инфекционных стационарах или отделениях. Только буллезно-некротическая и абсцедирующая формы рожистого воспаления лечатся в хирургических стационарах.
7. Профилактика рожистого воспаления сводится к предупреждению травм, потертостей, ссадин, микротравм, являющихся входными воротами для стрептококков. Терапия эпидермофитий, трофических язв и других хронических заболеваний кожи и подкожной клетчатки входит в мероприятия по профилактике рожи.
ОТВЕТ № 5:
1. У больной на фоне длительно существующей невправимой пупочной грыжи возникло ущемление пупочной грыжи с последующим развитием флегмоны грыжевого мешка.
2. Данное заболевание является осложнением пупочной грыжи.
3. Дифференциальную диагностику проводят с: метастатическим поражением пупка при злокачественных образованиях желудка, гениталий, внепеченочных желчных путей, толстой кишки, с кистами и нагноением урахуса и умбилисцитом.
4. Для уточнения диагноза следует провести минимальное обследование: рационально сделать УЗИ и обзорную рентгенографию органов брюшной полости, сделать анализы крови и мочи. Определить сахар крови, время свертывания крови. Учитывая достаточно выраженную сопутсвующую патологию необходимо сделать ЭКГ-исследование, провести консультации терапевта и кардиолога.
5. После кратковременной по времени предоперационной подготовки (1-2 часа) следует выполнить экстренное оперативное вмешательство.
6. При флегмоне грыжевого мешка операцию следует выполнять в два этапа, начиная со срединной лапаротомии для уменьшения инфицирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка. Производят резекцию кишки. Между приводящей и отводящей петлями проводят наложение анастомоза типа «конец в конец» или, при большой разнице в диаметрах сшиваемых отделов кишки, «бок в бок». Зашивание концов петли кишки, подлежащей удалению, проводят наглухо. Выполняют наложение кисетного шва на брюшину вокруг внутреннего кольца. Проводят рассечение кожи, клетчатки и собственно грыжевого мешка разрезом, проходящим над последним (герниотомия). Удаляют экссудат. Осторожно надсекают грыжевые ворота настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемленную петлю и слепые концы кишки с одновременным затягиванием кисетного шва, наложенного вокруг внутреннего кольца. Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей не производят. Ушивают среднесрединный разрез брюшной стенки. Ушивают шейку мешка кисетным швом. Дренируют места герниотомии. Пластика грыжевых ворот в условиях гнойной инфекции противопоказана. При флегмоне грыжевого мешка пупочной грыжи рационально также использовать способ Грекова, иссекая грыжу целиком, производя пластику брюшной стенки и зашивая рану. Если грыжевой мешок сильно изменен воспалительным процессом, следует вести данную область как гнойную рану с последующей пластикой грыжевых ворот после заживления раны.
ОТВЕТ № 6:
1. Диагноз: Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса),.II степень по классификации ВОЗ. III стадия.по Милку. При обследовании больных с данной патологией можно выявить следующие диагностические признаки:: лабораторные изменения: содержание в крови ТТГ снижено, Т3 и Т4 повышено., сахарная кривая носит патологический (диабетический) тип, антиоксидантная функция печени снижена. При УЗИ щитовидной железы последняя диффузно увеличена, возможно неравномерное изменение ее эхогенности. Определение степени поглощения 131I щитовидной железой указывает, что скорость поглощения резко увеличена через 2-4 и 24 часа. Радиоизотопное сканирование железы позволяет выявить в ней функционально активную ткань.
2. У больной развился послеоперационный тиреотоксический криз на фоне диффузного токсического зоба.
3. Тиреотоксический криз у больных диффузным токсическим зобом возможен при недостаточной подготовке к операции, недостаточной функции коркового вещества надпочечников вследствие стрессовой ситуации (операция, инфекционное заболевание и другие факторы).
4. В условиях реанимационного отделения следует провести следующий курс интенсивной терапии: тиреостатические йодсодержащие препараты (мерказолил и др.), лития карбонат, глюкокортикоиды, b-адреноблокаторы (обзидан, анаприлин), антиферментные средства (контрикал) для нейтрализации кининов; детоксикационная терапия (в т. ч. экстракорпоральная детоксикация с помощью плазмафереза). Охлаждают магистральные сосуды нижних и верхних конечностей. Проводят вагосимпатическую блокаду по А.В. Вишневскому.
5. Предоперационная подготовка больных должна проводиться в эндокринном отделении с целью достижения максимального эутиреоза - назначение преднизалона (или гидрокортизона), сеансы плазмофереза. Одним из факторов профилактических мероприятий является тщательное промывание операционной раны раствором новокаина 0,25% непосредственно перед наложением швов на операционную рану, бережное отношение к тканям во время оперативного вмешательства.
ОТВЕТ № 7:
1. Диагноз: Узловой (перешейка и левой доли) эутиреоидный зоб II степени по классификации ВОЗ.
2. Данную патологию необходимо дифференцировать со следующими объёмными образованиями шеи:; срединной кистой шеи; другими заболеваниями щитовидной железы; доброкачественными опухолями- миомой; липомой; тератомой; лимфомой; метастазами злокачественных опухолей.
3. В целях диагностики данной патологии следует прежде всего провести УЗИ щитовидной железы.и тонкоигольную аспирационную биопсию с цитологическим исследованием пунктата, что позволяет исключить злокачественность образования.. Определяют гормоны сыворотки: Т3; Т4 в данном случае данные параметры должны быть в пределах нормы. Сканирование щитовидной железы позволяет определить контуры железы и ее размеры, выявить автономную аденому, опухоль, кисты, абберантную тиреоидную ткань. Для исключения загрудинно расположенного зоба необходимо провести рентгеноконтрастное исследование пищевода.
4. Тактика лечения больных с данной патологией неоднозначна. При наличии бессимптомного узлового зоба без признаком малигнизации требуется наблюдение в динамике. Если появляются косметические неудобства или симптомы сдавления – назначают супрессивную терапию тироксином; при отсутствии эффекта – субтотальная резекция щитовидной железы, либо - тиреоидэктомия.
5. Послеоперационными осложнениями данной патологии являются: парез или паралич голосовых связок в результате ранения ветвей возвратного нерва, ларингоспазм, ранение трахеи, кровотечение, гипопаратиреоз. В целях профилактики данных осложнений необходимо бережное манипулирование с тканями во время операции, тщательный контроль гемостаза. Во время оперативного вмешательства следует прослеживать ход возвратного нерва, не манипулировать в глубине раны без контроля зрения. Не менее важно оставление участка щитовидной железы и адекватное ведение послеоперационного периода.
ОТВЕТ № 8:
1. Диагноз: Ущемленная паховая грыжа справа.
2. Дифференциальный диагноз проводят с невправимой грыжей, паховым лимфаденитом, лимфогрануломатозом, орхоэпидидимитом, варикозной болезнью нижних конечностей, ущемленной бедренной грыжей.
3. Необходимо провести рентгеноскопию органов брюшной полости с целью выявления рентгенологических признаков кишечной непроходимости на фоне ущемленной грыжи. При подозрении на ущемление стенки мочевого пузыря целесообразна цистоскопия; УЗИ органов брюшной полости, диафаноскопия.
4. Лечение больного – только экстренная операция. Экстренная операция проводится после минимального обследования и предоперационной подготовки. Если больной имеет тяжелую сопутствующую патологию, то допустимо кратковременное интенсивное лечение с целью стабилизации общего состояния (не более 6 часов с момента поступления в стационар).
5. Противопоказаний для операции при ущемленной грыже быть не может. Ущемленная грыжа подлежит немедленному оперативному лечению вне зависимости от сроков, разновидности и локализации ущемления. Некроз ущемленного органа обрекает больного на гибель.
6. Операцию проводят так, чтобы, не рассекая ущемляющее кольцо, вскрыть грыжевой мешок, предотвратить ускользание ущемленных органов в брюшную полость. Оперативное вмешательство проводят в несколько этапов: 1-й этап – послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка; 2-й этап – вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой воды. Недопустимо рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка; 3-й этап – рассечение ущемляющего кольца под контролем зрения, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы; 4-й этап – определение жизнеспособности ущемленных органов. Жизнеспособность кишки оценивается по цвету (розовый), серозная оболочка блестящая, кишечная стенка перистальтирует, сосуды брыжейки пульсируют. Петля кишки теплая при пальпации на ощупь; 5-й этап – резекция нежизнеспособной петли кишки. Во избежание послеоперационного расхождения швов анастомоза резекцию кишки следует производить в пределах здоровых тканей, отступив от края ущемления примерно 30-40 см. в сторону приводящего и 15-20 см. в сторону отводящего отдела; 6-й этап – пластика грыжевых ворот. При выборе метода пластики следует отдавать предпочтение наиболее простому – Бассини-Постемпскому, Жирару-Спасокукоцкому, Лихтенштейну.
ОТВЕТ № 9:
1. Скорее всего, у больной гидраденит правой подмышечной впадины.
2. Гидраденит – гнойное воспаление апокриновых потовых желез и окружающей клетчатки, локализующееся чаще всего в подмышечной ямке, реже – в паховой и перианальной области.
3. Вызывается гидраденит стафилококком, чаще золотистым. В потовых железах возникает воспалительный инфильтрат с последующим гнойным расплавлением окружающих тканей. Процесс часто имеет подострый характер, постоянно наблюдаются рецидивы. Торпидность течения гидраденита объясняется значительной длиной, узостью и извилистостью потовых протоков, трудностью как элиминации из них микробов, так и воздействия на них.
4. Дифференциальный диагноз следует проводить с: фурункулом, карбункулом и лимфаденитом.
5. Лечение следует построить следующим образом: под анестезией гнойник вскрывается. Также применяется противовоспалительная и антибактериальная терапия, местное лечение гнойной раны.
6. Профилактика гидраденита - это соблюдение правил личной гигиены, отказ от дезодорантов с надписью «антиперспирант» дезодорирующих и дезинфицирующих, а так же своевременное лечение кожных заболеваний и эндокринных нарушений.
ОТВЕТ № 10:
1. Мы имеем дело с карбункулом межлопаточной области.
2. Дифференциальный диагноз следует проводить с сибирской язвой, абсцессом, флегмоной, нагноившейся атеромой. Сибиреязвенный карбункул чаще всего бывает у больных, контактирующих с животными. Это, как правило, небольшой зудящий узелок с геморрагической пустулой на верхушке при отсутствии болезненности и гнойных выделений.
3. Карбункул – острое гнойно-некротическое воспаление множества волосяных луковиц, сальных желез и окружающих их тканей. Чаще всего встречается на шее, голове, спине, конечностях. Инфильтрат распространяется в глубину мышц до фасции.
4. Лечение проводят в условиях хирургического стационара по общим правилам лечения острого гнойного заболевания мягких тканей: вскрытие крестообразным разрезом, эвакуация гноя, иссечение некротических тканей, противовоспалительная и антибактериальная терапия, местное лечение раны, Физиотерапия. Необходимы повторные анализы крови на сахар, консультация эндокринолога; при необходимости назначение препаратов инсулина.
5. Возможны следующие осложнения: лимфангит, лимфаденит, прогрессирующий тромбофлебит, сепсис, гнойный менингит.
ОТВЕТ № 11:
1. Диагноз: Диффузный токсический зоб, 2 степень по классификации ВОЗ, стадия III по Милку.
2. В целом следует провести следующие методы обследования: ультразвуковое обследование щитовидной железы (диффузное увеличение, возможно неравномерное изменение эхогенности ткани железы); ТАБ железы; общий анализ крови (лимфоцитоз, гипохолестеринемия, иногда гипопротеинемия), мочи; сахар крови (патологический диабетический тип); биохимическое исследование крови (снижение антиоксидантной функции печени); определение активности тиреостимулирующих иммуноглобулинов; определение иммуноглобулинов, ингибирующих связывание ТТГ; ТТГ крови (повышен); радиоизотопное сканирование щитовидной железы (выявление функционально активной ткани); рентгенологическое исследование щитовидной железы и контрастное исследование пищевода (с целью исключения загрудинного расположения зоба).
3. Дифференциальный диагноз проводят с: вегетососудистой дистонией, ревматическим миокардитом, туберкулезной интоксикацией, гипофизарной кахексией, органическими поражениями печени, миастенией и токсической аденомой щитовидной железы.
4. Показания к операции будут определены после курса антитиреоидной терапии (мерказолил). При ее неэффективности будут поставлены показания к хирургическому лечению. Перед операцией следует провести предоперационное лечение, направленное на нормализацию функции щитовидной железы (антитиреоидные средства, b-адреноблокаторы, транквилизаторы, седативные средства, препараты йода).
5. Хирургическое лечение заключается в субтотальной резекции щитовидной железы. или тиреоидэктомии.
ОТВЕТ № 12:
1. Диагноз у Вашего больного - острый тиреоидит. Острый тиреоидит - это гнойное воспаление неизмененной щитовидной железы; струмит - измененной (на фоне диффузного токсического зоба или узлового зоба).
2. Инфицирование щитовидной железы может происходить гематогенно, лимфогенно и контактно. В данном случае из анамнеза заболевания выяснено, что больной накануне болел простудным заболеванием.
3. Для уточнения диагноза следует провести лабораторные методы исследования (в общем анализе крови – лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышение СОЭ); УЗИ-исследование щитовидной железы (выявление увеличенных размеров последней, нечеткость контуров); сканирование щитовидной железы (определение участка железы с пониженным поглощением изотопа).
4. Заболевание необходимо дифференцировать от подострого тиреоидита де Кервена, кровоизлияния в щитовидную железу, острого негнойного тиреоидита после лучевой терапии.
5. Следует провести курс противовоспалительной и антибактериальной терапии. При его неэффективности и наличии гноя – вскрытие гнойника в условиях стационара.
ОТВЕТ № 13:
1. У больного язвенная болезнь (12-перстной кишки), осложненная перфорацией. Об этом говорит острая кинжальная боль в животе (классический признак перфорации язвы желудка и 12-перстной кишки), усиление болей, тошнота, пневмоперитонеум. В анамнезе имелись эпизоды изжоги и дискомфорта в эпигастрии, запоры.
2. Прободение язвы желудка и 12-перстной кишки следует дифференцировать с острым аппендицитом (боли обычно не имеют высокой интенсивности), острым панкреатитом (боли также сильные, но носят опоясывающий характер), острым холециститом (боли менее выражены, отсутствует свободный газ в брюшной полости, локальное защитное напряжение мышц в правом подреберье), правосторонней плевропневмонией (нестерпимые боли, иррадиирующие вниз, анамнез), инфарктом миокарда (анамнез, изменения ЭКГ), расслаивающейся аневризмой аорты (анамнез, похолодание нижних конечностей).
3. Диагноз уточняют экстренно с помощью следующих методик: обзорная рентгенография органов брюшной полости; ФГДС с пневмокомпрессией. Показаны ЭКГ-исследование, общий анализ крови и мочи. Последние обычно неинформативны при осложненной язвенной болезни. Для более точного установления диагноза показана лапароскопия.
4. На обзорной рентгенографии органов брюшной полости отмечается выраженный газовый пузырь желудка с высоким уровнем жидкости в нем и серповидное просветление под правым (левым) куполом диафрагмы - пневмоперитонеум.
5. Больному показана экстренная операция на фоне инфузионной терапии и выведения из шока. Производят ушивание язвы с ваготомией, иногда с тампонадой сальником или хирург решает вопрос о первичной резекции желудка (давность перфорации не более 6-8 часов, удовлетворительное состояние больного, отсутствие выраженных перитонеальных явлений, достаточный опыт и квалификация операционной бригады). При возможности - ваготомия с пилоропластикой после иссечения язвы. Операция завершается дренированием брюшной полости. При разлитом гнойном перитоните – минимальная операция – ушивание язвы.
6. В послеоперационном периоде лечебные мероприятия в первую очередь должны быть направлены на борьбу с перитонитом и профилактику гнойно-воспалительных осложнений. Парентерально вводятся антимикробные препараты широкого спектра действия. При гнойном перитоните прибегают к постоянному или фракционному промыванию брюшной полости. Проводят дренирование грудного лимфатического протока, гемо- и лимфосорбцию с целью дезинтоксикации. Для регуляции водно-электролитных нарушений внутривенно вводят плазму, кровь, белковые препараты, 5% глюкозу и хлорид натрия. Для профилактики легочных осложнений больным придают возвышенное положение в постели, проводят дыхательную гимнастику. По показаниям назначают сердечные препараты.
ОТВЕТ № 14:
1. Диагноз: Острая тромбоэмболия правой поверхностной бедренной артерии в средне-нижней трети бедра, ишемия IIБ на фоне митрального стеноза, мерцательной аритмии.
2. Дифференциальный диагноз проводится с артрозо-артритом, остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, патологическим переломом справа при миеломной болезни.
3. Целесообразно для подтверждения органического поражения сердца выполнить эхокардиографию. Оценка состояния сосудистого русла нижних конечностей проводится допплеровским исследованием и дуплексным сканированием с цветным картированием. Исследования ЭКГ типичны для больных с нарушением ритма (например, мерцательная аритмия). При наличии на ЭКГ правограммы, признаков гипертрофии левого предсердия и правого желудочка, а так же учитывая характер сердечных шумов, можно предположить у больной митральный стеноз.
4. Используя классификацию степени ишемии, можно предположить, что у больной II Б степень – неврологические расстройства с наличием паралича.
5. После короткой интенсивной терапии (дезагреганты, спазмолитики, анальгетики и др.) следует провести артериотомию: непрямую эмбол- и тромбэктомию при помощи катетера Фогэрти.
6. Консервативное лечение заключается в применении: тромболитиков (стрептокиназа, урокиназа, стрептодеказа) для восстановления кровообращения в ишемизированной конечности. При эмболии – это дополнительное лечение, т.к. эмбол растворить невозможно. Антикоагулянтная терапия гепарином или НМГ /низкомолекулярными гепаринами/ (в последующем использование антикоагулянтов непрямого действия) показана для предотвращения развития продолженного тромба. Показано так же применение активаторов фибринолизина (никотиновая кислота, компламин), дезагрегантов (реополиглюкин, трентал, курантил). Для улучшения кровообращения в конечности назначают ингибиторы протеаз (положительное воздействие на тканевой метаболизм в зоне ишемии – трасилол, гордокс). Прекрасно зарекомендовал себя вазопростан. Важна инфузионная терапия, обеспечивающая высокий диурез (не менее 100 мл/час). Для защиты почек от повреждающего действия при миоглобинурии применяют осмотические диуретики (маннитол) и ощелачивают мочу.
7. Всем больным, начиная с IA степени, показана восстановительно-реконструктивная операция на соудах, и только больным с III B степенью расстройства кровообращения необходима первичная высокая ампутация конечности. При эмболии высокий эффект можно получить при непрямых эмболэктомиях баллонными катетерами типа Фогэрти или фирмы «Север». Эндартерэктомия или обходное шунтирование чаще всего выполняется при тромбозе, возникшем на месте измененной атеросклерозом, неспецифическим воспалением или другим патологическим процессом стенки сосуда.
ОТВЕТ № 15:
1. Диагноз: Послеоперационный гипопаратиреоз.
2. Дифференциальный диагноз следует проводить с: псевдогипопаратиреозом, дефицитом витамина D, хронической почечной недостаточностью, дефицитом магния, синдромом мальабсорбции с нарушением всасывания кальция в кишечнике, гипогликемией, столбняком, бешенством, отравлением и интоксикацией.
3. Необходимо определить содержание кальция и фосфора в плазме крови; суточную экскрецию кальция с мочой (в норме – не менее 2,8 г). В норме кальций равен 2,1-2,6 ммоль/л; фосфор - 1,0-1,5 ммоль/л. Необходимо также УЗИ-исследование передней поверхности шеи. По показаниям – ЯМР или КТ этой области (оценка отдаленных метастазов в лимфатические узлы и распространение опухоли щитовидной железы – если таковое имеется).
4. В норме кальций крови равен 2,1-2,6 ммоль/л.
5. Для купирования приступа судорог следует внутривенно ввести 10% раствор CaCl2, в дальнейшем - 10% раствор кальция хлорида по 1 столовой ложке 3 раза в день.
6. После операции тиреоидэктомии возможны следующие осложнения: тиреотоксический криз, гипопаратиреоз, поражение возвратного нерва, кровотечение, воспаление послеоперационной раны, инфильтрат послеоперационного рубца.
ОТВЕТ № 16:
1. У больного стерильный панкреонекроз (клиническая классификация острого панкреатита, принятая в г. Атланте, США в 1992 году). Ферментативный перитонит. Панкреатогенный шок.
2. С целью верификации диагноза необходимо выполнить УЗИ брюшной полости, это позволит определить размеры поджелудочной железы, ее контур, эхогенность, жидкость в сальниковой сумке и брюшной полости, а также признаки билиарной гипертензии, деструкции желчного пузыря и наличия в нем конкрементов. Возможно выполнение рентгенологического исследования – обзорной рентгенографии грудной клетки и брюшной полости, что поможет выявить высокое стояние купола диафрагмы, экссудативный плеврит, ателектазы, отек и пневмоническую инфильтрацию легкого, изолированное вздутие поперечной ободочной кишки, симптом «сторожевой петли». Возможно проведение лапароскопии, позволяющей осмотреть брюшную полость и выявить наличие и характер экссудата, очагов стеатонекроза, инфильтрации (серозной и геморрагической) органов и тканей прилежащих к поджелудочной железе, состояние желчного пузыря. Компьютерная томография (КТ) представляется наиболее достоверным методом в диагностике острого панкреатита и позволяет в большинстве случаев отличить отечную форму острого панкреатита от геморрагического панкреонекроза. Обязательно изучаются анализы: общий анализ крови (с формулой лейкоцитов), мочи, диастаза мочи, биохимия крови (билирубин, мочевина, трансаминазы, белок и его фракции), амилаза крови, глюкоза крови, коагулограмма.
3. Стратегические направления ведения больных с панкреонекрозом: -динамическая объективная оценка тяжести состояния больных с помощью интегральных шкал (Ranson, APACHE II, SOFA); - визуализация масштаба и характера поражения ПЖ и забрюшинной клетчатки (УЗИ, КТ, лапароскопия); -идентификация инфицирования (микробиологические исследования, концентрация ПКТ); - интенсивная терапия (поддержание оптимального уровня доставки О2, нутритивная поддержка, экстракорпоральная детоксикация).- антибактериальная профилактика и терапия (АБПТ); адекватное обезболивание; - блокада секреторной функции ПЖ, профилактика стресс-язв; - своевременная хирургическая санация.
4. Алгоритм консервативного лечения: противошоковые мероприятия; улучшение центральной гемодинамики и периферического кровообращения; купирование болевого синдрома путем применения анальгетиков (вплоть до наркотических – промедол, фентанил с дроперидолом (нейролептаналгезия), спазмолитиков (гидрохлорид папаверина, раствор но-шпы), новокаиновых блокад (пресакральной, блокады круглой связки печени и других). Обязательно: постановка желудочного зонда, создание функционального покоя поджелудочной железе путем аспирации желудочного содержимого, с последующим промыванием желудка холодной водой. Проводится подавление внешней панкреатической секреции путем назначения препаратов сандостатина (октреатида), панкреатической рибонуклеазы, цитостатиков. В лечение включают: дезинтоксикацию организма (инфузионную терапию); антиферментные препараты. Профилактика гнойных осложнений осуществляется путем использования антибиотиков.
5. Показаниями к операции при панкреонекрозе являются:
• Инфицированный панкреонекроз и/или панкреатогенный абсцесс, септическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит независимо от степени полиорганных нарушений.
• Стойкая или прогрессирующая полиорганная недостаточность, независимо от факта инфицирования, несмотря на комплексную интенсивную консервативную терапию в течение 1-3 суток, что свидетельствует об обширном некрозе поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки или высоком риске раз<