Лекция №5: «Острые нарушения центральной нервной системы»
НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
В России инсульт ежегодно происходит у 400-450 тыс. человек, из которых погибает 200 тыс., а из выживших к труду возвращается только 20 %.
Причинами нарушений мозгового кровообращения чаще всего являются атеросклероз, гипертоническая болезнь, реже – другие заболевания, протекающие с поражением сердца и сосудов (сахарный диабет, коллагенозы, аневризмы мозговых сосудов, заболевания сердца с нарушением сердечного ритма и образованием внутрисердечных тромбов и пр.).
Нарушения мозгового кровообращения могут протекать в виде следующих клинических вариантов:
1) начальные проявления нарушения мозгового кровообращения;
2) преходящие нарушения мозгового кровообращения (транзиторные ишемические атаки, гипертонические церебральные кризы, острая гипертоническая энцефалопатия);
3) инсульт (геморрагический, ишемический, малый). Первые два варианта не требуют проведения интенсивной терапии и реанимационных мероприятий.
Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения могут возникать в результате атеросклероза церебральных сосудов, гипертонической болезни, вегето-сосудистой дистонии. Клинически они проявляются в виде снижения памяти и работоспособности, приступов головной боли, головокружения, шума в ушах, особенно при появлении провоцирующих факторов, например, при переутомлении. Лечение состоит в терапии вызвавшего их заболевания, нормализации режимов труда и отдыха, назначении седативных препаратов, улучшающих мозговое кровообращение средств (кавинтон, циннаризин), и препаратов, способствующих нормализации обменных процессов и функционированию головного мозга (ноотропил, аминалон, танакан).
Преходящие нарушения мозгового кровообращения в своей основе имеют спазм или закупорку (тромбоз, эмболию) мозговых сосудов небольшого диаметра, что может приводить к поражению (кровоизлиянию, инфаркту) незначительных участков головного мозга. Включение компенсаторных механизмов (например, коллатерального кровообращения) быстро приводит к купированию возникших симптомов, поэтому о преходящем нарушении мозгового кровообращения принято говорить, если клиническая картина сохраняется не дольше 1 суток.
Симптомы преходящего нарушения мозгового кровообращения могут быть как общемозговыми (головная боль, тошнота, рвота, оглушение, менингеальные симптомы), так и очаговыми, зависящими от того, какая область головного мозга поражена (парезы и параличи, нарушения кожной чувствительности, зрения, слуха, речи и т.д.).
Транзиторные ишемические кризы характеризуются очаговыми и реже общемозговыми симптомами. При гипертонических церебральных кризах появляются общемозговые симптомы (головная боль, тошнота и рвота на фоне артериальной гипертензии, могут возникать менингеальные симптомы вследствие отека головного мозга); при острой гипертонической энцефалопатии возникают стойкие органические симптомы.
Инсульт
Инсульт характеризуется поражением (гибелью) участка мозговой ткани вследствие остро развившегося нарушения мозгового кровообращения и сопровождается стойкой (в отличие от преходящего нарушения мозгового кровообращения) неврологической симптоматикой. Различают ишемический инсульт, вызванный закупоркой (тромбозом, эмболией) церебрального сосуда, и геморрагический инсульт, или мозговое кровоизлияние, вызванное нетравматическим разрывом сосуда.
Диагностика инсультов основывается на клинических данных и на ряде дополнительных методов исследования, многие из которых, к сожалению, доступны только специализированным лечебным учреждениям. К дополнительным методам исследования относятся:
♦ люмбальная пункция;
♦ эхоэнцефалоскопия;
♦ электроэнцефалография;
♦ компьютерная томография;
♦ магнитно-ядерная томография;
♦ ультразвуковое (допплеровское) исследование мозговых сосудов;
♦ ангиография мозговых сосудов.
Значение определения характера инсульта (дифференциальная диагностика) очень велико для определения тактики лечения.
В течении инсультов принято различать 3 периода:
1) острый;
2) восстановительный;
3) резидуальный (период остаточных явлений).
Лечение инсультов должно проходить только в стационаре. В зависимости от тяжести состояния и наличия нарушений жизненно важных функций лечение больных производится либо в неврологическом отделении, либо в отделении реаниматологии и интенсивной терапии.
Ишемический инсульт. Причиной ишемического инсульта чаще всего является атеросклеротическое поражение мозговых сосудов, что приводит к возникновению их тромбозов. Перед развитием инсульта нередко появляются его предвестники в виде преходящих нарушений мозгового кровообращения. Если причиной является эмболия, то начало заболевания обычно острое, внезапное, без предшествующих симптомов. Сравнительно благоприятным вариантом ишемического инсульта является малый инсульт (микроинсульт), при котором восстановление возникших нарушений и исчезновение симптомов происходит в течение 3 недель.
При ишемическом инсульте наблюдаются более или менее выраженные общемозговые и очаговые симптомы, зависящие от локализации и величины очага поражения. Сознание может быть не нарушено. При возникновении она чаще всего бывает неглубокой и непродолжительной. При поражении ствола могут быть нарушения глотания и дыхания.
Большое значение для диагностики имеет компьютерная и магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование мозговых сосудов, для решения вопроса о проведении тромболитической терапии или хирургического лечения – рентгенконтрастное исследование мозговых сосудов (ангиография).
Геморрагический инсульт может происходить в виде кровоизлияния в:
1. в вещество головного мозга (паренхиматозное кровоизлияние),
2. подпаутинное пространство (субарахноидальное кровоизлияние)
3. в желудочки мозга (вентрикулярное кровоизлияние).
Внутримозговое кровоизлияние возникает остро, внезапно (раньше данную патологию называли «апоплексический удар», «апоплексия»). Инсульт чаще всего развивается в зоне кровоснабжения (бассейне) средней мозговой артерии. Появляется сильная головная боль, больной теряет сознание. АД повышено, дыхание шумное, голова и глазные яблоки повернуты в сторону пораженного полушария, лицо гиперемировано. Вследствие раздражения мозговых оболочек излившейся кровью возникают менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского (при ригидности затылочных мышц у больного не получается достать подбородком до груди; при положительном симптоме Кернига согнутая в коленном и тазобедренном суставе нога не разгибается в колене; при положительном симптоме Брудзинского при попытке наклонить голову вперед непроизвольно сгибаются ноги). Развивается гемиплегия, асимметрия лица (носогубная складка сглажена, угол рта опущен, щека «парусит»). Нарастает отек мозга, появляются симптомы поражения стволовых центров из-за вклинения ствола мозга в большое затылочное отверстие – расстройства дыхания, кровообращения, в результате которого гипертензия сменяется гипотонией, расстройства терморегуляции и гипертермия с повышением температуры до 4 ГС. Могут появляться судороги. Очень быстро возникают пролежни, начинается пневмония.
Большое значение для диагностики имеет компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.
При возникновении прорыва крови в желудочки мозга (вентрикулярном кровоизлиянии) имеются выраженные стволовые нарушения (шумное периодическое дыхание типа Чейна-Стокса, снижение АД, гипертермия), больной впадает в глубокую кому, быстро наступает смерть.
Субарахноидальное кровоизлияние возникает обычно у лиц молодого возраста; его причиной является разрыв аневризмы мозгового сосуда. Внезапно (после физического или психоэмоционального напряжения, незначительной травмы) появляется сильная головная боль, психомоторное возбуждение. Развивается типичная клиника геморрагического инсульта. В ликворе имеется примесь свежей крови. Подобные кровоизлияния могут рецидивировать.
Для диагностики аневризмы, кроме компьютерной томографии, проводится ультразвуковое исследование сосудов и ангиография.
Лечение инсульта начинается с недифференцированной помощи (помощи, проводимой при инсульте любого вида), направленной на спасение жизни больного.
На догоспитальном этапе неотложная помощь заключается в следующем. Больного укладывают на спину, слегка приподнимают голову. Необходимо расстегнуть стесняющую дыхание одежду. При наличии съемных зубных протезов их удаляют. Если возникает рвота, то голову больного поворачивают на бок, полость рта очищают от рвотных масс пальцем, обернутым марлей или марлевой салфеткой, зажатой в инструменте (корнцанге, зажиме).
Лечебные мероприятия заключаются в устранении гипоксии, поддержании нормальной гемодинамики, купировании судорожного синдрома.
При наличии признаков гипоксии (одышка, цианоз, набухание шейных вен, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры) больному очищают полость рта, вводят воздуховод, начинают оксигенотерапию, по показаниям (одышка свыше 35-40, нарастающий цианоз) проводят ИВЛ.
Снижают АД только в том случае, если систолическое давление превышает 200, а диастолическое – 120 мм рт. ст.
Снижение давления желательно проводить не более чем на 10-15 % исходного. Для этого используют препараты из группы адреноблокаторов и ингибиторов АПФ (пропранолол, каптоприл и т. п.). При понижении давления применяют вазопрессоры (допамин, добутрекс), вводят кровезаменители (полиглюкин, желатиноль, солевые растворы).
При возникновении судорог вводят противосудорожные препараты (седуксен), при необходимости – миорелаксанты (необходимо иметь в наличии оборудование для проведения аппаратной ИВЛ), проводят ингаляционный наркоз с помощью портативных наркозных аппаратов.
Лечение инсульта состоит из устранения гипоксии, поддержания гемодинамики (при этом АД стараются удерживать на цифрах свыше 10 % от нормальных для данного больного), купирования судорожного синдрома по вышеперечисленным принципам.
Группа лечебных методов, направленных на улучшение обменных процессов в нервной ткани и ее защиту от повреждения, называется нейропротекцией. Для этого используются медикаментозные средства (ноотропил, оксибутират натрия), гипербарическая оксигенация, применение холода. Кроме того, нейропротекции способствуют все мероприятия по поддержанию нормального состояния организма (постоянства внутренней среды – гомеостаза).
При возникновении отека головного мозга больному придают положение с приподнятым головным концом кровати (под углом 30°). Применяются осмотические диуретики (маннитол), глицерин, глюкокортикоиды для укрепления клеточных мембран и уменьшения проницаемости сосудистой стенки. Так как основной причиной отека головного мозга является гипоксия, то применяют ИВЛ в режиме гипервентиляции.
Для улучшения кровообращения в головном мозгу применяют медикаментозные средства (реополиглюкин, трентал, нимотоп и пр.), а также средства немедикаментозного лечения – гемосорбцию, ультрафильтрацию крови, плазмаферез, лазерное облучение крови и ликвора и т. п.
Хирургическое лечение проводят при наличии показаний (обычно при выявлении аневризмы, при нарушении оттока ликвора).
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА
Классификация черепно-мозговой травмы. Черепно-мозговая травма подразделяется на открытую, при которой имеется рана мягких тканей головы с повреждением сухожильного шлема (к ней относится и перелом основания черепа), и закрытую, при которой такого повреждения нет. Открытая черепно-мозговая травма может быть проникающей (с повреждением твердой мозговой оболочки) и непроникающей, когда твердая мозговая оболочка остается неповрежденной. При открытой черепно-мозговой травме имеется опасность инфицирования тканей, и в случае присоединения инфекции тяжесть заболевания значительно увеличивается.
В основе современной классификации лежат следующие формы черепно-мозговой травмы: сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга (легкий, средней тяжести, тяжелый), сдавление головного мозга.
По Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ X) черепно-мозговая травма бывает следующего вида:
S06 Внутричерепная травма
506.0 Сотрясение головного мозга
506.1 Травматический отек головного мозга
506.2 Диффузная травма головного мозга
506.3 Очаговая травма головного мозга
506.4 Эпидуральное кровоизлияние
506.5 Травматическое субдуральное кровоизлияние.
506.6Травматическое субарахноидальное кровоизлияние
506.7 Внутричерепная травма с продолжительным коматозным состоянием
506.8 Другие внутричерепные травмы
506.9 Внутричерепная травма неуточненная
Нередко данные формы черепно-мозговой травмы сочетаются (например, очаговая травма с отеком и субарахноидальным кровоизлиянием).
Ниже будут рассмотрены клинические проявления черепно-мозговой травмы в соответствии с ее традиционной номенклатурой.
Сотрясение головного мозга. Сотрясение головного мозга относят к легкой черепно-мозговой травме. Для него характерны кратковременная потеря сознания и ретроградная амнезия (пациент не помнит события, непосредственно предшествующие травме), а также тошнота и рвота. Больных беспокоит головная боль, может быть головокружение, шум в ушах. При осмотре отмечается бледность, может быть тахикардия, повышение АД, горизонтальный нистагм (подергивание глазных яблок в горизонтальном направлении). Симптомы исчезают быстро.
Ушиб головного мозга. Данная травма является более тяжелой, чем сотрясение. Считается, что при переломах костей мозгового отдела черепа (свода и основания) ушиб головного мозга происходит обязательно, однако он может быть и без костных повреждений. Ушиб может сочетаться с внутричерепными кровоизлияниями различной локализации – в подпаутинном пространстве (субарахноидальным), а также гематомами (эпидуральной, расположенной над твердой мозговой оболочкой, субдуральной, расположенной под ней, а также внутримозговой).
Для ушиба головного мозга характерна длительная утрата сознания – от 1-2 часов до нескольких недель, а также общемозговые и очаговые неврологические симптомы, зависящие от локализации ушиба и степени повреждения тех или иных мозговых структур, аналогичные таковым при инсульте. При ушибе головного мозга, как правило, возникает местный или общий травматический отек головного мозга. Могут возникать стволовые нарушения (расстройства глотания, дыхания, терморегуляции, гемодинамики), что связано как с повреждениями соответствующих отделов головного мозга, так и с нарастанием его отека. При ушибе головного мозга иногда возникают менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского). В зависимости от тяжести клинических проявлений и длительности утраты сознания различают ушиб головного мозга трех степеней тяжести (об этом речь шла раньше).
Сдавление головного мозга. Сдавление головного мозга вызывается эпидуральными и субдуральными гематомами, а также вдавленным переломом свода черепа, при котором отломки черепных костей оказывают давление на вещество головного мозга. Для данного вида повреждений, кроме клинических проявлений ушиба головного мозга, характерны следующие симптомы: брадикардия, анизокория (неодинаковое расширение зрачков) и так называемый «светлый промежуток» (при вдавленных переломах без внутричерепной гематомы его может не быть). Симптом «светлого промежутка» заключается в том, что после получения травмы состояние стабилизируется, больной может чувствовать себя неплохо, но после более или менее продолжительного отрезка времени состояние резко ухудшается, происходит потеря сознания, нарастают неврологические симптомы, возникают стволовые нарушения, может быстро наступить смерть. Данные явления происходят из-за того, что сдавление головного мозга происходит не сразу, а по мере накопления крови в гематоме.
Переломы черепа. При переломах свода черепа наблюдается клиническая картина ушиба головного мозга той или иной тяжести, при вдавленных переломах могут появляться симптомы сдавления головного мозга.
При переломах основания черепа, кроме симптомов ушиба головного мозга, может быть кровоизлияние вокруг глаз (симптом очков), истечение крови и ликвора (ликворея) из ушей и носа.
Уход и лечение при черепно-мозговой травме. Главной задачей у пациентов с черепно-мозговой травмой является своевременная диагностика сдавления головного мозга, так как это требует немедленного хирургического вмешательства (вот почему пострадавшие с травмой черепа должны находиться под наблюдением в лечебном учреждении).
Пациентам показаны покой, проведение седативной терапии (назначение успокаивающих препаратов) и адекватного обезболивания. При открытой черепно-мозговой травме с профилактической целью назначаются антибиотики.
При наличии симптомов отека головного мозга проводят лечение данного осложнения по общепринятым методикам, о чем будет сказано ниже.
При тяжелых ушибах головного мозга, когда пострадавший длительно находится в коматозном состоянии, большое значение придается правильному сестринскому уходу за ним. При этом основное внимание уделяется профилактике инфекции дыхательных путей и пневмонии, профилактике пролежней, которые могут возникнуть очень быстро, решению проблем, связанных с нарушением мочеиспускания и дефекации, профилактике уроинфекции, налаживанию зондового и парентерального питания. Это достигается уходом за полостью рта и кожей пациента, поворотами, санацией дыхательных путей, введением постоянного катетера, очистительными клизмами, кормлением и т. д.
При тяжелой черепно-мозговой травме проводится лечение препаратами, улучшающими функцию головного мозга, объединенными общим термином «нейропротекторы». К ним относятся пирацетам, кавинтон, сермион и т. п.
Интенсивная терапия судорожного синдрома
Эпилептический статус. Об эпилептическом статусе говорят, когда судороги при эпилепсии продолжаются в течение 30 минут и более, либо когда каждый последующий припадок возникает прежде, чем завершится предыдущий. Судороги бывают постоянными или же периодически прерываются. В перерывах между припадками больной может реагировать на раздражители и даже выполнять простые инструкции, однако полностью сознание не восстанавливается. При эпилептическом статусе возможны возникновение отека головного мозга, гиперетермия, расстройства кислотно-основного состояния, ДВС-синдром.
Эпилептический статус необходимо отличать от судорожного синдрома при гипогликемии, снижения уровня кальция в крови, отравлений некоторыми веществами (например, стрихнином), менингите, черепно-мозговой травме (при внутричерепных гематомах), острых нарушениях мозгового кровообращения и т. п.
Лечение эпилептического статуса начинают со следующих мероприятий. Больного укладывают на живот, несколько повернув его на бок и по возможности опустив голову вниз, чтобы предотвратить аспирацию желудочного содержимого (положение Симса). Вокруг больного не должно быть опасных предметов, о которые он может пораниться (для этого, например, необходимо обложить бельем острые углы кровати). Нельзя удерживать больного силой, так как это ведет к дополнительной травме. Для поддержания проходимости дыхательных путей вводится воздуховод, однако иногда требуется интубация трахеи. Для профилактики прикусывания языка рекомендуют разжать челюсти с помощью введенного между зубами шпателя, обернутого марлей, и ввести между коренных зубов матерчатый валик (свернутый марлевый бинт). Проводится оксигенотерапия через катетер или маску. Медикаментозная терапия (после установления точного диагноза) состоит из внутривенного введения фенитоина или диазепама (седуксена). При отсутствии эффекта применяются средства для наркоза: оксибутират натрия или гексенал, при необходимости проводят интубацию трахеи и длительный (в течение нескольких часов) наркоз с ми-орелаксантами и аппаратной ИВЛ. Проводят лечение отека мозга с использованием осмотических диуретиков, купирования гипертермии, нормализации содержания глюкозы, электролитов и ликвидации расстройств кислотно-основного состояния в соответствии с лабораторными данными.
Столбняк. Приступы клонических и тонических судорог при столбняке являются его основными клиническими проявлениями. Развитие судорог провоцируется внешними раздражителями: громким звуком, ярким светом, прикосновением. Судороги могут сопровождаться высокой температурой, тахикардией, обильным потоотделением. Может наблюдаться острая задержка мочи, задержка стула. Столбняк осложняется дыхательными нарушениями (асфиксией вследствие спазма дыхательных мышц) и пневмонией. Выраженность симптомов зависит от степени тяжести течения заболевания. Сознание больных обычно не затемнено.
Лечение столбняка проводится по следующим принципам. Больной помещается в отдельную палату, к нему выделяется индивидуальный пост медсестры. Источники освещения необходимо затенить, в палате должен быть полумрак, персонал обязан соблюдать тишину, чтобы не спровоцировать приступ судорог. Для профилактики пневмонии пациента нужно чаще переворачивать, проводить физиотерапевтические процедуры (ингаляции), вспомогательный кашель, вибрационный массаж грудной клетки, дыхательную гимнастику. При острой задержке мочи вводится постоянный катетер. Для декомпрессии желудочно-кишечного тракта и питания (при затруднении глотания или при проведении длительной аппаратной ИВЛ) устанавливается назогастральный зонд. При задержке газов вводится газоотводная трубка, при отсутствии стула через 1-2 суток назначается очистительная клизма. Рана (входные ворота инфекции) ведется по общим принципам лечения гнойных ран с ежедневными перевязками.
Для нейтрализации несвязанных столбнячных токсинов вводится противостолбнячный человеческий иммуноглобулин в дозах 1 500-10 000 единиц или противостолбнячная сыворотка в дозах до 50 000 единиц. Основным противосудорожным средством является диазепам (седуксен). В тяжелых случаях производится интубация трахеи и проводится аппаратная ИВЛ с использованием средств для наркоза и миорелаксантов. Если проведение ИВЛ требует длительного времени, то после 7 суток необходимо наложить трахеостому во избежание осложнений от эндотрахеальной трубки.
Антибактериальная терапия при столбняке проводится метронидазолом, а также пенициллином и антибиотиками группы тетрациклина.
Необходимо подчеркнуть, что у больных столбняком приступы судорог сопровождаются большими энергетическими затратами, что диктует необходимость восполнения этих затрат. Питание таких больных должно быть полноценным и калорийным. При невозможности осуществлять питание естественным способом или через зонд, необходимо проводить парентеральное питание.
Длительное проведение ИВЛ требует тщательного лабораторного отслеживания (мониторинга) показателей гомеостаза: кислотно-щелочного состояния, водно-солевого обмена и т. п. и корректировки их изменений.