НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ
9.1. Застрахованное лицо (его законный представитель), а также Выгодоприобретатель по договору страхования, заключённому в его пользу, при наступлении страхового случая имеет право требовать исполнения Страховщиком принятых обязательств по страховым выплатам.
9.2. Застрахованное лицо при наступлении несчастного случая обязано:
9.2.1. немедленно обратиться за помощью в медицинское учреждение и неукоснительно соблюдать рекомендации лечащего врача с целью уменьшения последствий несчастного случая;
9.2.2. в случае, если Застрахованное лицо не является Страхователем, уведомить последнего о факте несчастного случая, обстоятельствах, при которых он произошёл, и его последствиях;
9.2.3. по требованию Страховщика пройти медицинский осмотр (комиссию) для принятия Страховщиком решения о размере страховой выплаты;
В случае, если Застрахованным лицом является несовершеннолетний или недееспособное лицо ответственность за выполнение обязанностей, указанных в п.п. 9.2.1 – 9.2.3 настоящих Правил, несет законный представитель Застрахованного лица.
9.3. Страхователь обязан уведомить Страховщика о наступлении последствий несчастного случая в следующие сроки:
9.3.1. в случае временной утраты трудоспособности (п. 3.2.1 "а" настоящих Правил) – не позднее 30-ти дней с даты окончания временной нетрудоспособности;
9.3.2. в случае временного расстройства здоровья (п. 3.2.1 "б" настоящих Правил) – не позднее 30 (тридцати) дней с даты окончания лечения;
9.3.3. в случае установления инвалидности (п. 3.2.2 настоящих Правил) – не позднее 30 (тридцати) дней с даты установления инвалидности;
9.3.4. в случае утраты профессиональной трудоспособности (п. 3.2.3 настоящих Правил) – не позднее 30 (тридцати) дней с даты установления факта утраты профессиональной трудоспособности;
9.3.5. в случае смерти Застрахованного лица (п.п. 3.2.4 настоящих Правил) – в течение 30 (тридцати) дней, если иное не установлено договором страхования, после того, как ему стало известно о смерти Застрахованного лица.
Обязанность по п. 9.3.5 настоящих Правил может быть выполнена Выгодоприобретателем.
Обязанности по п.п. 9.3.1 – 9.3.4 настоящих Правил могут быть выполнены самим Застрахованным лицом, а в случае, если Застрахованным лицом является несовершеннолетний или недееспособное лицо, – его законным представителем.
Уведомление должно быть сделано способом, позволяющим зафиксировать текст с указанием отправителя и дату сообщения (по факсимильной связи, телеграммой, телефонограммой и т.п.). Такая же обязанность лежит на Выгодоприобретателе, которому известно о заключении договора страхования в его пользу, если он намерен воспользоваться правом на страховую выплату.
9.4. Страхователь (Застрахованное лицо или его законный представитель, Выгодоприобретатель) обязан в согласованные при уведомлении Страховщика о наступлении последствий несчастного случая сроки (п. 9.3 настоящих Правил):
9.4.1. подать Страховщику письменное заявление о страховом случае по установленной Страховщиком форме;
9.4.2. предоставить Страховщику документы в соответствии с п. 10.6 настоящих Правил, подтверждающие факт и причину наступления несчастного случая и его последствия.
9.5. Страховщик имеет право:
9.5.1. направить к пострадавшему от несчастного случая Застрахованному лицу своего врача. Врачу должна быть предоставлена возможность свободного доступа к больному и всестороннего обследования состояния его здоровья;
9.5.2. при необходимости запрашивать сведения, связанные с несчастным случаем и его последствиями, у правоохранительных органов, медицинских учреждений и других организаций, граждан, располагающих информацией об обстоятельствах несчастного случая, а также проводить экспертизу представленных документов, самостоятельно выяснять причины и обстоятельства несчастного случая;
9.5.3. отсрочить решение вопроса о страховой выплате в случае возбуждения по факту причинения вреда жизни и здоровью Застрахованного лица уголовного дела до момента принятия соответствующего решения компетентными органами, а также в случае сомнения в причине несчастного случая – до предоставления соответствующих документов;
9.5.4. не производить страховую выплату в случаях, предусмотренных настоящими Правилами и договором страхования.
9.6. Страховщик после получения заявления о страховом случае обязан:
9.6.1. принять заявление к рассмотрению;
9.6.2. при необходимости направить запрос в компетентные органы (учреждения, организации) о предоставлении соответствующих документов и информации, подтверждающих факт наступления несчастного случая, его причину и последствия;
9.6.3. составить страховой акт, если случай признан страховым, определив в нем сумму страховой выплаты;
9.6.4. по случаю, признанному страховым, произвести страховую выплату в течение оговорённого в договоре страхования срока;
9.6.5. в случае непризнания случая страховым или приятия решения об отказе в страховой выплате, направить Страхователю (Застрахованному лицу или его законному представителю, Выгодоприобретателю) в письменной форме обоснование принятого решения.
СТРАХОВЫЕ ВЫПЛАТЫ
10.1. При условии соблюдения Страхователем содержащихся в настоящих Правилах и договоре страхования положений, определений и ограничений и при установлении факта наступления страхового случая Страховщик производит страховую выплату в соответствии с условиями договора страхования.
10.2. Страховая выплата производится на основании письменного заявления Застрахованного лица (его законного представителя, Выгодоприобретателя) с приложением документов, предусмотренных настоящими Правилами (п. 10.6 настоящих Правил), и страхового акта.
Страховой акт составляется Страховщиком или уполномоченным им лицом в течение 10 (десяти) рабочих дней (если договором страхования не оговорено иное) после получения всех необходимых документов, если случай признан страховым.
10.3. Страховая выплата производится единовременно в установленном проценте от индивидуальной страховой суммы Застрахованного лица (с учетом положений п. 10.4 настоящих Правил) в зависимости от принятых на страхование рисков, из числа указанных в п. 3.2 настоящих Правил, и последствий несчастного случая для жизни и здоровья Застрахованного лица:
10.3.1. По п. 3.2.1 настоящих Правил с расчётом страховой выплаты за каждый день временной нетрудоспособности / временного расстройства здоровья размер страховой выплаты рассчитывается исходя из установленного в договоре страхования процента (от 0,1 до 1,0) от индивидуальной страховой суммы данного Застрахованного лица за каждый день временной утраты трудоспособности / временного расстройства здоровья с учетом ограничений, установленных в п. 7.4.1 настоящих Правил, но не более, чем за сто дней в совокупности за каждый год страхования (если иное не предусмотрено договором страхования).
10.3.2. По п. 3.2.1 настоящих Правил с расчётом страховой выплаты согласно "Таблице размеров страховых выплат в связи с несчастным случаем" размер страховой выплаты определяется в установленном проценте (доле) от индивидуальной страховой суммы данного Застрахованного лица исходя из ущерба его здоровью (характера повреждения) согласно "Таблице размеров страховых выплат в связи с несчастным случаем".
В случае, если последствия одного несчастного случая подпадают под различные пункты Таблицы, страховая выплата производится по каждому пункту "Таблицы размеров страховых выплат в связи с несчастным случаем", с учетом указанных в Таблице ограничений по размеру страховых выплат в зависимости от характера повреждений.
10.3.3. По п. 3.2.2 настоящих Правил размер страховой выплаты исчисляется в процентах от индивидуальной страховой суммы данного Застрахованного лица следующим образом:
при III-ей группе инвалидности – 60 %,
при II-ой группе инвалидности – 80 %,
при I-ой группе инвалидности – 100 %;
при установлении категории ребенок-инвалид – 100 %.
10.3.3.1. Если по договору страхования Застрахованному лицу была произведена страховая выплата по инвалидности, а затем в течение 1 года с даты несчастного случая, по переосвидетельствованию установлена более тяжелая группа в связи с тем же несчастным случаем, то Страховщик по результатам переосвидетельствования выплачивает разницу между страховой выплатой за более тяжелую группу инвалидности и произведенной выплатой за ранее установленную группу инвалидности.
Если Застрахованному лицу была произведена страховая выплата по инвалидности, а затем в течение 1 года с даты несчастного случая по переосвидетельствованию установлена более легкая группа в связи с тем же несчастным случаем, страховая выплата по более легкой группе не производится.
10.3.4. В случае утраты Застрахованным лицом профессиональной трудоспособности размер страховой выплаты исчисляется в проценте от индивидуальной страховой суммы в соответствии с процентом (степенью утраты), на который снизилась профессиональная трудоспособность Застрахованного лица. Степень утраты профессиональной трудоспособности определяется в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации.
10.3.5. В случае смерти Застрахованного лица страховая выплата определяется исходя из 100% индивидуальной страховой суммы данного Застрахованного лица.
10.4. Расчет размера страховой выплаты осуществляется в следующем порядке:
10.4.1. Если в договоре страхования для Застрахованного лица установлена единая (общая) страховая сумма по всем рискам (п. 4.5.1 настоящих Правил), то все страховые выплаты по п. 10.3 настоящих Правил рассчитываются исходя из этой страховой суммы. При этом общая сумма выплат по всем страховым случаям, произошедшим с Застрахованным лицом, не может превышать установленной для него единой страховой суммы.
Если по факту одного и того же несчастного случая Застрахованному лицу установлена и инвалидность, и утрата профессиональной трудоспособности, то по договору страхования, предусматривающему единую (общую) страховую сумму в отношении этих рисков, выплата производится следующим образом:
а) если размер выплаты, рассчитанный по п. 10.3.3 настоящих Правил, превышает размер выплаты, рассчитанный по п. 10.3.4 настоящих Правил, то страховая выплата производится только в размере, определенном по п. 10.3.3 настоящих Правил;
б) если размер выплаты, рассчитанный по п. 10.3.4 настоящих Правил, превышает размер выплаты, рассчитанный по п. 10.3.3 настоящих Правил, то страховая выплата производится только в размере, определенном по п. 10.3.4 настоящих Правил;
в) если по п.п. 10.3.3 настоящих Правил и 10.3.4 настоящих Правил размер выплаты одинаков, то выплата производится в данном размере однократно.
10.4.2. Если в договоре страхования для Застрахованного лица установлены отдельные страховые суммы по каждому риску (п. 4.5.2 настоящих Правил), то при наступлении страхового случая сумма страховой выплаты рассчитывается по п. 10.3 настоящих Правил, исходя из установленной для данного Застрахованного лица страховой суммы по соответствующему риску, и выплачивается независимо от предыдущих выплат по другим страховым рискам. При наступлении нескольких страховых случаев по одному и тому же риску общая сумма выплат Застрахованному лицу по этим страховым случаям не должна превышать индивидуальную страховую сумму по данному риску.
10.4.3. При установлении для Застрахованного лица в договоре страхования страховых сумм в соответствии с п. 4.5.3 настоящих Правил, страховые выплаты рассчитываются:
10.4.3.1. по страховым рискам с единой (общей) страховой суммой – в соответствии с п. 10.4.1 настоящих Правил;
10.4.3.2. по страховым рискам с отдельными страховыми суммами – в соответствии с п. 10.4.2 настоящих Правил.
10.5. По соглашению сторон страховая выплата по временной утрате трудоспособности / временному расстройству здоровья может быть выплачена в предварительном размере, безусловно причитающемся Застрахованному лицу. При этом из окончательной суммы страховой выплаты вычитается предварительно выплаченная сумма.
10.6. Для получения страховой выплаты Страховщику должны быть предоставлены: договор страхования (полис) – по требованию Страховщика, заявление на страховую выплату, документ, удостоверяющий личность получателя выплаты, и документы (или их копии, заверенные в порядке, запрошенном Страховщиком), подтверждающие факт наступления несчастного случая и его последствий, конкретный перечень которых определяется Страховщиком в зависимости от произошедшего несчастного случая и его последствий, в том числе:
10.6.1. В случае временной утраты трудоспособности / временного расстройства здоровья:
а) документы из медицинского учреждения, подтверждающие факт обращения за медицинской помощью в результате несчастного случая, установленный диагноз и продолжительность нетрудоспособности / лечения, характер телесных повреждений, полученных в результате несчастного случая;
б) по факту несчастного случая во время исполнения трудовых обязанностей – документы (акты), составленные работодателем в соответствии с действующим законодательством;
в) по требованию Страховщика: выписку из медицинской карты амбулаторного и/или стационарного больного (истории болезни), а также данные соответствующих лабораторных и инструментальных методов исследования, подтверждающие установленный диагноз;
10.6.2. В случае постоянной утраты трудоспособности (инвалидности) или утраты профессиональной трудоспособности – документы, указанные в п. 10.6.1 настоящих Правил, а также справку (заключение) соответствующего учреждения, определенного действующим законодательством, об установлении инвалидности или степени утраты профессиональной трудоспособности или ее заверенную копию;
По п.п. 10.6.1. и 10.6.2 настоящих Правил, при необходимости, Страховщик имеет право потребовать проведения дополнительного медицинского освидетельствования Застрахованного лица в медицинском учреждении, выбранном Страховщиком.
10.6.3. в случае смерти Застрахованного лица в результате несчастного случая (если Выгодоприобретатель назначен): свидетельство органа ЗАГС о смерти Застрахованного лица или его заверенная копия; документы, составленные на предприятии по факту несчастного случая при исполнении трудовых обязанностей; распоряжение Застрахованного лица о том, кого он назначил для получения страховой суммы в случае своей смерти, если оно было составлено отдельно от договора страхования, документ, подтверждающий причину смерти;
10.6.4. в случае смерти Застрахованного лица в результате несчастного случая (если Выгодоприобретатель не назначен): свидетельство органа ЗАГС о смерти Застрахованного лица или его заверенная копия; документы, составленные на предприятии по факту несчастного случая при исполнении трудовых обязанностей, документ, подтверждающий причину смерти, документы, удостоверяющие вступление в права наследования.
10.6.5. Страховщик вправе самостоятельно принять решение о достаточности фактически представленных документов для признания последствий несчастного случая страховым случаем и определения размеров страховой выплаты или непризнания последствий несчастного случая страховым случаем либо принятия решения об отказе в страховой выплате.
Если информации, содержащейся в предоставленных документах, недостаточно для принятия Страховщиком решения, Страховщик в письменной форме запрашивает у Страхователя (Застрахованного лица или его законного представителя, Выгодоприобретателя) и/или компетентных органов дополнительные документы (или их копии), а также вправе провести самостоятельное расследование.
10.7. Страховая выплата производится в течение 5 (пяти) рабочих дней, если иное не оговорено в договоре страхования, с даты составления страхового акта.
10.8. Выплаты производятся путём перечисления сумм на банковский счёт, указанный получателем (лицом, в пользу которого заключён договор страхования), наличными денежными средствами в кассе Страховщика или иным способом по согласованию сторон.
Днём выплаты считается дата списания средств со счёта Страховщика (если выплата производится путем перечисления сумм на банковский счет), выдачи наличных денег из кассы Страховщика (если выплата производится наличными денежными средствами) либо дата передачи (перечисления) Страховщиком денежных средств соответствующей организации (службе) для перевода (перечисления) получателю (если выплата производится иным способом по соглашению сторон).
Перевод (перечисление) подлежащих выплате сумм получателю осуществляется за счёт средств получателя.
10.9. Выплата может быть произведена представителю лица, имеющего по настоящим Правилам право на её получение, по доверенности, оформленной в установленном порядке.
10.10. Если получателем страховой выплаты является несовершеннолетний в возрасте до 14 лет или недееспособное лицо, причитающаяся ему сумма страховой выплаты переводится на его имя во вклад в банке, согласованном сторонами, с одновременным уведомлением законных представителей получателя выплаты.
10.11. В случае если Застрахованное лицо умерло, не успев получить причитающуюся ему сумму страховой выплаты по п.п. 3.2.1 – 3.2.3 настоящих Правил, выплата производится наследникам Застрахованного лица в установленном порядке. В случае, если Выгодоприобретатель умер, не успев получить причитающуюся ему сумму страховой выплаты по п. 3.2.4 настоящих Правил, выплата производится наследникам Выгодоприобретателя в установленном порядке.
10.12. При "страховании в эквиваленте" страховая выплата производится в рублях по курсу Центрального Банка Российской Федерации, установленному для соответствующей иностранной валюты на дату выплаты.
Страховщик вправе установить максимальный курс для выплат. Под максимальным курсом для выплат понимается курс соответствующей иностранной валюты на дату заключения договора страхования, увеличенный на ожидаемый процент роста курса соответствующей иностранной валюты, согласованный сторонами при заключении договора страхования.
Если курс соответствующей иностранной валюты на дату страховой выплаты превысит максимальный курс для выплат, то размер страховой выплаты определяется, исходя из максимального курса для выплат.
10.13. Налогообложение страховых выплат производится в соответствии с действующим налоговым законодательством Российской Федерации.
10.14. Страховщик не производит страховую выплату:
10.14.1. если из-за невыполнения Страхователем (Застрахованным лицом, его законным представителем, Выгодоприобретателем) указанных в п.п. 9.2 – 9.4 настоящих Правил обязанностей станет невозможным установление обстоятельств, необходимых для принятия решения о страховой выплате;
10.14.2. если Страхователь (Застрахованное лицо или его законный представитель, Выгодоприобретатель) имел возможность, но не представил Страховщику документы и сведения, необходимые для установления причин несчастного случая, его последствий или представил заведомо ложные сведения, а также в случае непризнания случая страховым.
Отказ Страховщика произвести страховую выплату может быть обжалован Страхователем в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации и договором страхования.