Ревматоидный артрит (РА) – аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов.
I.ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Ревматоидный артрит
Код протокола:
Коды по МКБ-10:
М05 Серопозитивный ревматоидный артрит;
М06 Другие ревматоидные артриты;
М05.0 Синдром Фелти;
М05.1 Ревматоидная болезнь лёгких;
М05.2 Ревматоидный васкулит;
М05.3 Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем;
М06.0 Серонегативный ревматоидный артрит;
М06.1 Болезнь Стилла у взрослых;
М06.9 Ревматоидный артрит неуточнённый.
Сокращения, используемые в протоколе:
АРР – Ассоциация ревматологов России
АЦЦП – антитела к циклическому цитруллинированному пептиду
БПВП – базисные противовоспалительные препараты
ВАШ – Визуальная Аналоговая шкала
ГИБП – генно-инженерные биологические препараты
ГК – глюкокортикоиды
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ЗППП – заболевания, передающиеся половым путем
ЛС – лекарственные средства
МТ – метотрексат
МРТ – магнитно-резонансная томография
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
ОСЗ – общее состояние здоровья
РА – ревматоидный артрит
РФ – ревматоидный фактор
СРБ — С-реактивный белок
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФК – функциональный класс
ЧПС– число припухших суставов
ЦОГ – циклооксигеназа
ФГДС – фиброгастродуоденоскопия
ЭКГ – электрокардиограмма
ЭХО КГ – эхокардиограмма
Дата разработки протокола: 2013 год
Категория пациентов: больные с РА
Пользователи протокола: врачи-ревматологи, терапевты, врачи общей практики.
Версия раздела (ещё: 4): ПДЛ 2013
КЛАССИФИКАЦИЯ
Клиническая классификация
Рабочая классификация ревматоидного артрита (АРР, 2007)
Основной диагноз:
1. Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8).
2. Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0).
Особые клинические формы ревматоидного артрита
1. Синдром Фелти (М05.0);
2. Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых (М06.1).
3. Ревматоидный артрит вероятный (М05.9, М06.4, М06.9).
Клиническая стадия:
1. Очень ранняя стадия: длительность болезни <6 мес..
2. Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес – 1 год.
3. Развернутая стадия: длительность болезни >1 года при наличии типичной симптоматики РА.
4. Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкция мелких (III–IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений.
Степень активности болезни:
1. 0 – ремиссия (DAS28<2,6).
2. Низкая (DAS28=2,6-3,2).
3. II – средняя (DAS28=3,3-5,1).
4. III – высокая (DAS28>5,1).
Внесуставные (системные) признаки:
1. Ревматоидные узелки.
2. Кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит).
3. Нейропатия (мононеврит, полинейропатия).
4. Плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной).
5. Синдром Шегрена.
6. Поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки).
Инструментальная характеристика.
Наличие или отсутствие эрозий [по данным рентгенографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ), ультразвукового исследования (УЗИ)]:
- неэрозивный;
- эрозивный.
Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру):
I – околосуставной остеопороз;
II – околосуставной остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии;
III – признаки предыдущей стадии + множественные эрозии+ подвывихи в суставах;
IV – признаки предыдущих стадии + костный анкилоз.
Дополнительная иммунологическая характеристика – антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП):
1. Анти – ЦЦП – присутствуют (+).
2. Анти – ЦЦП – отсутствуют (-).
Функциональный класс (ФК):
I класс – полностью сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.
II класс – сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной, ограничены возможности занятием профессиональной деятельностью.
III класс – сохранены возможности самообслуживания, ограничены возможности занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.
IV класс – ограничены возможности самообслуживания занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.
Осложнения:
1. Вторичный системный амилоидоз.
2. Вторичный остеоартроз
3. Остеопороз (системный)
4. Остеонекроз
5. Туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов).
6. Подвывих в атланто-аксиальном суставе, в т.ч. с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника
7. Атеросклероз
Комментарии
К рубрике «Основной диагноз». Серопозитивность и серонегативность определяют по тесту на ревматоидный фактор (РФ), который должен быть проведён с использованием достоверного количественного или полуколичественного теста (латекс-теста, иммуноферментного, иммунонефелометрического метода),
К рубрике «Активность болезни». Оценка активности в соответствии с современными требованиями проводится с использованием индекса – DAS28, в котором оценивается болезненность и припухлость 28 суставов: DAS 28 =0,56 • √ (ЧБС) + 0,28 • √ (ЧПС)+ 0,70 •Ln (СОЭ)+0,014 ООСЗ, где ЧБС – число болезненных суставов из 28; ЧПС– число припухших суставов; Ln – натуральный логарифм; ООСЗ – общее состояние здоровья или общая оценка активности заболевания по мнению пациента по Визуальной Аналоговой шкале (ВАШ).
Значение DAS28 >5,1 соответствует высокой активности болезни; DAS<3,2 – умеренной/ низкой активности; значение DAS< 2,6 – соответствует ремиссии. Вычисление DAS 28 проводить с помощью специальных калькуляторов.
К рубрике «Инструментальная характеристика».
Модифицированные стадии РА по Штейнброкеру:
I стадия – околосуставной остеопороз, единичные мелкие кистовидные просветления костной ткани (кисты) в субхондральном отделе суставной поверхности кости;
2А стадия – околосуставной остеопороз, множественные кисты, сужение суставных щелей;
2Б стадия – разной степени выраженности симптомы стадии 2А и единичные эрозии суставных поверхностей (5 и менее эрозий);
3 стадия – разной степени выраженности симптомы стадии 2А и множественные эрозии (6 и более эрозий), подвывихи и вывихи суставов;
4 стадия – симптомы 3 стадии и анкилозы суставов.
К рубрике «Функциональный класс». Описание характеристик. Самообслуживание – одевание, принятие пищи, уход за собой и т.д. Непрофессиональная деятельность – творчество и/или отдых и профессиональная деятельность – работа, учёба, ведение домашнего хозяйства – желательны для пациента, специфичны с учётом пола и возраста.
Варианты течения:
По характеру прогрессирования деструкции суставов и внесуставных (системных) проявлений течение РА вариабельно:
- Длительная спонтанная клиническая ремиссия (< 10%).
- Интермиттирующее течение (15-30%): периодически возникающая полная или частичная ремиссия (спонтанная или индуцированная лечением), сменяющаяся обострением с вовлечением в процесс ранее не поражённых суставов.
- Прогрессирующее течение (60-75%): нарастание деструкции суставов, поражение новых суставов, развитие внесуставных (системных) проявлений.
- Быстропрогрессирующее течение (10-20%): постоянно высокая активность заболевания, тяжёлые внесуставные (системные) проявления.
Особые клинические формы
- Синдром Фелти — симптомокомплекс, включающий тяжёлое деструктивное поражение суставов со стойкой лейкопенией с нейтропенией, тромбоцитопенией, спленомегалией; системными внесуставными проявлениями (ревматоидными узелками, полинейропатией, хроническими трофическими язвами голеней, лёгочным фиброзом, синдром Шегрена), высоким риском инфекционно-воспалительных осложнений.
- Болезнь Стилла взрослых — своеобразная форма РА, характеризующаяся тяжелым, быстро прогрессирующим суставным синдромом в сочетании с генерализованной лимфаденопатией, макулопапулёзной сыпью, высокой лабораторной активностью, значительным похуданием, длительной лихорадкой ремиттирующего, интермитирующего или септического характера, серонегативностью по РФ и АНФ.
Версия раздела (ещё: 2): ПДЛ 2013
ДИАГНОСТИКА
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫИ ПРОЦЕДУРЫДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий до плановой госпитализации
Лабораторные исследования:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Микрореакция
4. Анализ кала на скрытую кровь
5. Активность печеночных ферментов (АЛТ, АСТ)
6. Содержания креатинина, мочевины, общего белка, глюкозы, билирубина, холестерина
7. Содержание С-реактивного белка (С-РБ), ревматоидного фактора
8. Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП)
9. При первичном установлении диагноза – ИФА на ЗППП (хламидии, гонорею, трихомонады), при положительном результате требуется предварительная санация очага инфекции до госпитализации
Инструментальное обследование:
1. Рентгенография ОГК; ФЛГ;ЭКГ
2. Рентгенография кистей рук - ежегодно
3. Рентгенография костей таза (выявление асептического некроза головки бедренной кости) и остальных суставов – по показаниям
4. ФГДС
5. УЗИ органов брюшной полости
Перечень дополнительных диагностических мероприятий (по показаниям):
1. Маркёры вируса гепатита В, С и ВИЧ
2. Суточная протеинурия;
3. ЭХО-КГ
4. Биопсия на амилоидоз
5. КТ грудного сегмента
Перечень основных диагностических мероприятий в стационаре
1. ОАК, развернутый с тромбоцитами
2. Коагулограмма
3. СРБ, РФ, АЦЦП, белковые фракции, креатинин, триглицериды, липопротеиды, АЛТ, АСТ, тимоловая проба
4. ЭхоКГ
5. УЗИ органов брюшной полости и почек
6. R-графия кистей
Перечень дополнительных диагностических мероприятий в стационаре:
1. ФГДС по показаниям
2. R-графия костей таза и других суставов – по показаниям
3. R-графия ОГК – по показаниям
4. Анализ мочи по Нечипоренко – по показаниям
5. Денситометрия по показаниям
6. Определение Са, щелочной фосфатазы
7. Кал на скрытую кровь
8. УЗИ суставов – по показаниям
9. Консультация узких специалистов – по показаниям
10. Анализ синовиальной жидкости