ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз проводится часто с такими заболеваниями как остеоартрит, ревматическая лихорадка (таблица 1).

Таблица 1. Клинико-лабораторная характеристика ревматоидного артрита, ревматических артритов и остеоартрита

В дебюте РА поражение суставов (и некоторые другие клинические проявления) сходно с поражением суставов при других ревматических и неревматических заболеваниях.

Остеоартрит. Незначительная припухлость мягких тканей, вовлечение дистальных межфаланговых суставов, отсутствие выраженной утренней скованности, увеличение выраженности боли к концу дня.

Системная красная волчанка. Симметричное поражение мелких суставов кистей, лучезапястных и коленных суставов. Артрит недеформирующий (за исключением артрита Жакку); может быть отёк мягких тканей, но внутрисуставной выпот минимален; высокие титры АНФ (однако до 30% больных РА имеют АНФ), редко — низкие титры РФ; на рентгенограммах — отсутствие костных эрозий.

Подагра. Диагноз устанавливают на основании выявления кристаллов в синовиальной жидкости или тофусах с характерным отрицательным двойным лучепреломлением при поляризационной микроскопии. При хронической форме может быть симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп с наличием тофусов; возможны субкортикальные эрозии на рентгенограммах.

Псориатический артрит. Моноартрит, асимметричный олигоартрит, симметричный полиартрит, мутилирующий артрит, поражения осевого скелета. Частое поражение дистальных межфаланговых суставов, веретенообразная припухлость пальцев, характерные для псориаза изменения кожи и ногтей.

Анкилозирующий спондилит. Асимметричный моно-, олигоартрит крупных суставов (тазобедренные, коленные, плечевые), позвоночного столба, крестцово-подвздошных сочленений; возможно вовлечение периферических суставов; экспрессия HLA-B27.

Реактивный артрит. Артрит олигоартикулярный и асимметричный, с преимущественным поражением нижних конечностей, экспрессия HLA-B27. Вызывается инфицированием различными микроорганизмами (Chlamydia, Escherichia coli, Salmonella, Campylobacter, Yersinia и др.); синдром Рейтера: уретрит, конъюнктивит и артрит; наличие болей в пяточных областях с развитием энтезитов, кератодермии на ладонях и подошвах и циркулярного баланита.

Бактериальный эндокардит. Поражение крупных суставов; лихорадка с лейкоцитозом; сердечные шумы; обязательно исследование на гемокультуру у всех пациентов с лихорадкой и полиартритом.

Ревматическая лихорадка. Мигрирующий олигоартрит с преимущественным поражением крупных суставов, кардит, подкожные узелки, хорея, кольцевидная эритема, лихорадка. Специфические (в отношении стрептококков) серологические реакции.

Септический артрит. Обычно моноартикулярный, но может быть и олигоартикулярный; с преимущественным поражением крупных суставов; может быть мигрирующим. Культура крови, аспирация жидкости из полости сустава с исследованием клеточного состава, окраской по Граму и культуральным исследованием; больные РА также могут иметь септический артрит.

Вирусные артриты. Характерна утренняя скованность с симметричным поражением суставов кистей и лучезапястных суставов, может выявляться РФ, вирусная экзантема. В большинстве случаев спонтанно проходит в течение 4-6 нед (за исключением артрита, связанного с парвовирусной инфекцией).

Системная склеродермия. Феномен Рейно и уплотнение кожи; редко может выявляться артрит, обычно артралгии; ограничение объёма движений, связанное с прикреплением кожи к подлежащей фасции.

Идиопатические воспалительные миопатии. Артрит с выраженным синовитом обнаруживается редко. Воспаление мышц, характеризующееся проксимальной мышечной слабостью, повышением уровня КФК и альдолазы, артралгиями и миалгиями, патологическими изменениями на электромиограмме.

Смешанное заболевание соединительной ткани. В 60-70% случаев артрит может быть деформирующим и эрозивным. Характерные особенности СКВ, системной склеродермии и миозита; характерны AT к рибонуклеопротеину.

Болезнь Лайма. На ранних стадиях – мигрирующая эритема и сердечно-сосудистая патология, на поздних — интермиттирующий моно- или олигоартрит (у 15% больных может быть хроническим и эрозивным), энцефалопатия и нейропатия; 5% здоровых людей имеют позитивные реакции на лайм-боррелиоз.

Ревматическая полимиалгия. Диффузная боль и утренняя скованность в осевых суставах и проксимальных группах мышц; припухлость суставов выявляется реже; выраженная СОЭ; редко возникает в возрасте моложе 50 лет. Выраженный ответ на глюкокортикоидную терапию; в 10—15% сочетается с гигантоклеточным артериитом.

Болезнь Бехчета. Дифференциальный диагноз со склеритом при РА.

Амилоидоз. Периартикулярное отложение амилоида; может быть выпот в полость сустава. Окрашивание Конго красным аспирированной суставной жидкости.

Гемохроматоз. Увеличение костных структур 2-го и 3-го пястно-фаланговых суставов; повышение уровня железа и ферритина в сыворотке со снижением трансферринсвязывающей способности; на рентгенограммах может выявляться хондрокальциноз. Диагностируется с помощью биопсии печени.

Саркоидоз. Хроническое гранулематозное заболевание, в 10—15% сопровождающееся хроническим симметричным полиартритом.

Гипертрофическая остеоартропатия. Олигоартрит коленных, голеностопных и лучезапястных суставов; периостальное новообразование кости; глубокая и ноющая боль. «Барабанные палочки», связь с лёгочным заболеванием, боль в конечностях при определённом положении.

Мультицентрический ретикулогистиоцитоз. Дерматоартрит, околоногтевые папулы, болезненный деструктивный полиартрит. Характерные изменения при биопсии поражённого участка кожи.

Семейная средиземноморская лихорадка. Рецидивирующие атаки острого синовита (моно- или олигоартикулярного) крупных суставов, ассоциированные с лихорадкой, плевритом и перитонитом.

Рецидивирующий полихондрит. Распространённое прогрессирующее воспаление и деструкция хрящевой и соединительной ткани; мигрирующий асимметричный и неэрозивный артрит мелких и крупных суставов; воспаление и деформация хряща ушной раковины.

Фибромиалгия. Распространённая мышечно-скелетная боль и скованность, парестезии, непродуктивный сон, усталость, множественные симметричные «триггерные» точки (для диагноза достаточно наличие 11 из 18); лабораторные исследования и исследование суставов – без патологии.

Версия раздела (ещё: 3): ПДЛ 2013

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика лечения пациентов с РА

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ
По современным стандартам лечение РА должно основываться на следующих основных принципах:
Основная цель — достижение полной (или хотя бы частичной) ремиссии.

Для достижения этой цели:
1. Лечение БПВП должно начинаться как можно раньше;
2. Лечение должно быть максимально активным с изменением (при необходимости) схемы лечения в течение 2-6 мес;
3. При выборе терапии необходимо учитывать:
- факторы риска неблагоприятного прогноза, к которым относятся высокие титры РФ, увеличение СОЭ и СРБ, быстрое развитие деструкции суставов
- продолжительность периода между появлением симптомов и началом терапии БПВП:
а) если он более 6 мес, терапия должна быть более активной;
б) при наличии факторов риска средством выбора является метотрексат (начальная доза 7,5 мг/нед) с быстрым (в течение примерно 3 мес) увеличением дозы до 20-25 мг/нед;
в) эффективность терапии следует оценивать с использованием стандартизованных клинических и рентгенологических критериев.

Использование нефармакологических и фармакологических методов, привлечение специалистов других специальностей (ортопеды, физиотерапевты, кардиологи, невропатологи, психологи и др.); лечение пациентов должно проводиться ревматологами, быть максимально индивидуализированным в зависимости от клинических проявлений и активности.

Немедикаментозное лечение
1. Избегать факторов, которые потенциально могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и др.).

2. Отказ от курения и приёма алкоголя:
- курение может играть роль в развитии и прогрессировании РА;
- выявлена ассоциация между количеством выкуриваемых сигарет и позитивностью по РФ, эрозивными изменениями в суставах и появлением ревматоидных узелков, а также поражением лёгких (у мужчин).

3. Поддержание идеальной массы тела.

4. Сбалансированная диета, включающая продукты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло и др.), фрукты, овощи:
- потенциально подавляет воспаление;
- снижает риск кардиоваскулярных осложнений.

5. Обучение пациентов (изменение стереотипа двигательной активности и др.)

6. Лечебная физкультура (1-2 раза в неделю)

7. Физиотерапия: тепловые или холодовые процедуры, ультразвук, лазеротерапия (при умеренной активности РА)

8. Ортопедическое пособие (профилактика и коррекция типичных деформаций суставов и нестабильности шейного отдела позвоночника, шины для запястья, корсет для шеи, стельки, ортопедическая обувь)

9. Санаторно-курортное лечение показано только больным в стадии ремиссии.

10. На протяжении болезни необходимы активная профилактика и лечение сопутствующих заболеваний.

Медикаментозное лечение

Основные положения
Для уменьшения болей в суставах всем пациентам назначают НПВП
- НПВП оказывают хороший симптоматический (анальгетический) эффект
- НПВП не влияют на прогрессирование деструкции суставов

Лечение РА основано на применении БПВП
- Лечение РА с использованием БПВП следует начинать как можно раньше, желательно в пределах 3 мес от момента появления симптомов болезни
- раннее начало лечения БПВП способствует улучшению функции и замедлению прогрессирования деструкции суставов
- «позднее» назначение БПВП (через 3-6 мес от начала болезни) ассоциируется со снижением эффективности монотерапии БПВП
- чем больше длительность болезни, тем ниже эффективность БПВП.
Эффективность терапии следует оценивать стандартизованными методами

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
Основные положения:
1. НПВП более эффективны, чем парацетамол.
2. Лечение НПВП должно проводиться в сочетании с активной терапией БПВП.
3. Частота развития ремиссии на фоне монотерапии НПВП очень низка (2,3%).

В общей популяции больных РА НПВП в эквивалентных дозах достоверно не различаются по эффективности, но отличаются по частоте побочных эффектов:
- поскольку эффективность НПВП у отдельных пациентов может существенно варьировать, необходим индивидуальный подбор наиболее эффективного НПВП у каждого пациента
- подбор эффективной дозы НПВП проводится в течение 14 дней.

Не следует превышать рекомендуемую дозу НПВП и ингибиторов ЦОГ-2: обычно это приводит к увеличению токсичности, но не эффективности лечения.
Рекомендуется начинать лечение с назначения наиболее безопасных НПВП (короткий Т1/2, отсутствие кумуляции) и в минимально эффективной дозе.
Не следует принимать одновременно 2 и более различных НПВП (за исключением низких доз аспирина).
Ингибиторы (селективные) ЦОГ-2 не уступают в эффективности стандартным (неселективным) НПВП.

При выборе НПВП необходимо принимать во внимание следующие факторы:
- безопасность (наличие и характер факторов риска побочных эффектов);
- наличие сопутствующих заболеваний;
- характер взаимодействия с другими ЛС, принимаемыми пациентом;
- стоимость.

Все НПВП (а также селективные ингибиторы ЦОГ-2) чаще вызывают побочные эффекты со стороны ЖКТ, почек и сердечно-сосудистой системы, чем плацебо.
Селективные ингибиторы ЦОГ-2 реже вызывают поражение ЖКТ, чем стандартные НПВП.
При наличии в анамнезе тяжёлого поражения ЖКТ необходимо проведение противоязвенной терапии с использованием ингибиторов протонной помпы (омепразол).

Хотя увеличение риска развития тромбозов на фоне лечения ингибиторами ЦОГ-2 (за исключением рофекоксиба) не доказано, до окончательного решения вопроса об их кардиоваскулярной безопасности необходимо предпринять следующие шаги:
- детально информировать врачей и пациентов о потенциальных кардиоваскулярных побочных эффектах всех препаратов, обладающих характеристиками ингибиторов ЦОГ-2;
- назначать их с особой осторожностью у пациентов, имеющих риск кардиоваскулярных осложнений;
- проводить тщательное мониторирование кардиоваскулярных осложнений (особенно артериальной гипертензии) на протяжении всего времени приёма препаратов;
- не превышать рекомендуемые дозы.

При парентеральном и ректальном путях введения НПВП уменьшают выраженность симптоматических га­строэнтерологических побочных эффектов, но не снижают риск развития тяжёлых осложнений (перфорация, кровотечение).
У пациентов с факторами риска НПВП-гастропатии лечение следует начинать с ингибиторов ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид).

К факторам риска развития НПВП-гастропатии относят следующие:
- возраст старше 65 лет;
- тяжелое поражение ЖКТ в анамнезе (язвы, кровотечение, перфорации);
- сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистая патология и др.);
- приём высоких доз НПВП;
- сочетанный приём нескольких НПВП (включая низкие дозы аспирина);
- приём ГК и антикоагулянтов;
- инфекция Helicobacter pylori.
Не следует назначать целекоксиб пациентам с аллергией к сульфаниламидам, котримаксозолу в анамнезе.

Рекомендуемые дозы НПВП: лорноксикам 8мг. 16 мг/сут в 2 приема, диклофенак 75-150 мг/сут в 2 приема; ибупрофен 1200-2400 мг/сут в 3-4 приема; индометацин 50-200 мг/сут в 2-4 приема (макс. 200 мг); кетопрофен 100-400 мг/сут в 3-4 приема; ацеклофенак 200 мг в 2 приема; мелоксикам 7,5-15 мг/сут в 1 прием; пироксикам 20 – 20 мг/сут в 1 прием; эторикоксиб 120 – 240 мг/сут в 1-2 приема; этодолак 600 – 1200 мг/сут в 3 – 4 приема.

Таблица №2. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими НПВП

Примечание. При лечении диклофенаком концентрации аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы следует определять через 8 нед после начала лечения. При совместном приёме ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) сывороточный креатинин необходимо определять каждые 3 нед.

Глюкокортикоиды (ГК)
Основные положения:
1. ГК (метилпреднизолон 4 мг) в некоторых случаях замедляют прогрессирование деструкции суставов.
2. Соотношение эффективность/стоимость ГК лучше, чем у НПВП.
3. При отсутствии особых показаний доза ГК не должна превышать 8 мг/сут в пересчёте на метилпреднизолон и 10мг в пересчёте на преднизолон.
4. ГК следует применять только в комбинации с БПВП.

Большинство побочных эффектов ГК является неизбежным следствием ГК-терапии:
- чаще развиваются при длительном приёме высоких доз ГК;
- некоторые побочные эффекты развиваются реже, чем при лечении НПВП и БПВП (например, тяжёлое поражение ЖКТ);
- возможны профилактика и лечение некоторых побочных эффектов (например, глюкокортикоидного остеопороза).

Показания для назначения низких доз ГК:
- подавление воспаления суставов до начала действия БПВП.
- подавление воспаления суставов при обострении заболевания или развития осложнений терапии БПВП.
- неэффективность НПВП и БПВП.
- противопоказания к назначению НПВП (например, у лиц пожилого возраста с «язвенным» анамнезом и/или нарушением функции почек).
- достижение ремиссии при некоторых вариантах РА (например, при серонегативном РА у лиц пожилого возраста, напоминающем ревматическую полимиалгию).

При ревматоидном артрите глюкокортикоиды должен назначать только врач-ревматолог!

Пульс-терапия ГК (Метилпреднизолон 250 мг):
тяжёлые системные проявления РА в дозе 1000 мг-3000 мг на курс.
- применяется у пациентов с тяжёлыми системными проявлениями РА;
- иногда позволяет достигнуть быстрого (в течение 24 ч), но кратковременного подавления активности воспаления суставов;
- поскольку положительное влияние пульс-терапии ГК на прогрессирование деструкции суставов и прогноз не доказано, применение (без особых показаний) не рекомендуется.

Локальная (внутрисуставная) терапия (бетаметазон):
Основные положения:
- применяется для подавления артрита в начале болезни или обострений синовита в одном или нескольких суставах, улучшения функции суставов;
- приводит только к временному улучшению;
- влияние на прогрессирование деструкции суставов не доказано.
Рекомендации:
- повторные инъекции в один и тот же сустав не чаще 3 раз в год;
- использовать стерильные мате­риалы и инструменты;
- промывать сустав перед введением ЛС;
- исключить нагрузку на сустав в течение 24 ч после инъекции.

Таблица №3. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими глюкокортикоиды

Базисные противовоспалительные препараты (БПВП)

Основные положения
Для достижения цели необходимо раннее назначение всем больным РА, независимо от стадии и степени активности лечения, БПВП с учетом сопутствующих заболеваний и противопоказаний, длительное непрерывное, активное лечение с изменением (при необходимости) схемы в течение 2-6 мес., постоянный мониторинг переносимости терапии, информирование пациентов о характере заболевания, побочных эффектах применяемых ЛС и при появлении соответствующих симптомов необходимости немедленно прекратить приём их и обратиться к врачу. При выборе терапии необходимо учитывать факторы риска неблагоприятного прогноза (высокие титры РФ и/или АЦЦП, увеличение СОЭ и СРБ, быстрое развитие деструкции суставов).

Метотрексат (МТ):
1. Препарат выбора («золотой стандарт») при «серопозитивном» активном РА.
2. По сравнению с другими БПВП обладает наилучшим соотношением эффек­тивность/токсичность.
3. Прерывание лечения чаще связано с токсичностью ЛС, чем с отсутствием эффекта.
4. Основной препарат при проведении комбинированной терапии БПВП.
5. Лечение метотрексатом (по сравнению с лечением другими БПВП) ассоциируется со снижением риска летальности, в том числе кардиоваскулярный

Рекомендации по применению:
1. Метотрексат назначают 1 раз в неделю (перорально или парентерально); более частый приём может привести к развитию острых и хронических токсических реакций.
2. Дробный приём с 12-часовым интервалом (в утренние и вечерние часы).
3. В случае отсутствия эффекта при пероральном приёме (или при развитии токсических реакций со стороны ЖКТ) перейти на парентеральное введение (в/м или п/к):
- отсутствие эффекта при пероральном приёме метотрексата может быть связано с низкой абсорбцией в ЖКТ;
- начальная доза метотрексата 7,5 мг/нед, а у лиц пожилого возраста и с нарушением функции почек 5 мг/нед.;
- не назначать пациентам с почечной недостаточностью;
- не назначать пациентам с тяжёлым поражением лёгких.
4. Эффективность и токсичность оценивают примерно через 4 нед; при нормальной переносимости дозу метотрексата увеличивают на 2,5-5 мг в неделю.
5. Клиническая эффективность метотрексата имеет зависимость от дозы в диапазоне от 7,5 до 25 мг/нед. Приём в дозе более 25-30 мг/нед нецелесообразен (нарастание эффекта не доказано).
6. Для уменьшения выраженности побочных эффектов при необходимости рекомендуется:
- использовать НПВП короткого действия;
- избегать назначения ацетилсалициловой кислоты (и по возможности – диклофенака);
- в день приёма метотрексата заменять НПВП на ГК в низких дозах;
- принимать метотрексат в вечернее время;
- уменьшить дозу НПВП до и/или после приёма метотрексата;
- перейти на приём другого НПВП;
- при недостаточной эффективности и переносимости (не тяжелые НР) перорального МТ, целесообразно назначение парентеральной (подкожной) формы препарата;
- назначить противорвотные средства;
- принимать фолиевую кислоту в дозе 5-10 мг/нед после приёма метотрексата (приём фолиевой кислоты снижает риск развития гастроэнтерологических и печёночных побочных эффектов и цитопении);
- исключить приём алкоголя (увеличивает токсичность метотрексата), веществ и пищевых продуктов, содержащих кофеин (снижает эффективность метотрексата);
- исключить приём ЛС с антифолатной активностью (в первую очередь котримоксазола).
- при передозировке метотрексата (или развитии острых гематологических по­бочных эффектов) рекомендуется приём фолиевой кислоты (15 мг каждые 6 ч), 2-8 доз в зависимости от дозы метотрексата.


Таблица №4. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими метотрексат

Основные побочные эффекты: инфекции, поражение ЖКТ и печени, стоматит, алопеция, гематологические (цитопения), иногда миелосупрессия, гиперчувствительный пневмонит.

Сульфасалазин 500 мг – важный компонент комбинированной терапии больных РА или при наличии противопоказании к назначению МТ.
Рекомендации по применению.
1. Обычно используемая доза у взрослых 2 г (1,5-3 г, 40 мг/кг/день) по 1 г 2 раза в день с едой:
- 1-я неделя - 500 мг
- 2-я неделя — 1000 мг
- 3-я неделя — 1500 мг
- 4-я неделя – 2000 мг.
2. При появлении болей в горле, язв во рту, лихорадки, выраженной слабости, кровоточивости, кожного зуда пациенты должны немедленно самостоятельно отменить препарат.

Таблица №5. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими сульфасалазин

Основные побочные эффекты: поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), головокружение, головные боли, слабость, раздражительность, нарушение функции печени, лейкопения, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, сыпь, иногда миелосупрессия, олигоспермия.

Препарат Лефлуномид:
1. По эффективности не уступает сульфасалазину и метотрексату.
2. Превосходит метотрексат и сульфаса­лазин по влиянию на качество жизни пациентов.
3. Частота побочных эффектов ниже, чем у других БПВП.
Основное показание для назначения: недостаточная эффективность или плохая переносимость метотрексата.

Рекомендации по применению
1. По 100 мг/сут в течение 3 дней («насыщающая» доза), затем по 20 мг/сут.
2. При использовании «насыщающей» дозы нарастает риск прерывания лечения из-за развития побочных эффектов; требуется тщательный мониторинг побочных реакций.
3. В настоящее время большинство экспертов рекомендуют начинать лечение лефлуномидом в дозе, начиная с 20 мг/сут (или даже 10 мг/сут); медленное нарастание клинического эффекта рекомендуется компенсировать интенсификацией сопутствующей терапии (например, низкими дозами ГК).

Таблица №6. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими лефлуномид

Основные побочные эффекты: цитопения, поражение печени и ЖКТ, дестабилизация АД, иногда миелосупрессия.

Производные 4-аминохинолина:
1. Уступают по клинической эффективности другим БПВП.
2. Не замедляют прогрессирование деструкции суставов.
3. Положительно влияют на липидный профиль.
4. Хлорохин чаще приводит к побочным эффектам, чем гидроксихлорохин.
5. Потенциальные показания для применения:
- ранняя стадия, низкая активность, отсутствие факторов риска неблагоприятного прогноза
- недифференцированный полиартрит, при невозможности исключить дебют системного заболевания соединительной ткани.

Рекомендации по применению:
1. Не превышать суточную дозу: гидроксихлорохин 400 мг (6,5 мг/кг), хлорохин 200 мг (4 мг/кг).
2. Проводить офтальмологический контроль до назначения производных аминохинолина и каждые 3 мес в процессе лечения:
- расспрос пациента о зрительных расстройствах;
- исследование глазного дна (пигментация);
- исследование полей зрения.
3. Не назначать больным с неконтролируемой артериальной гипертензий и диабетической ретинопатией.
4. Не применять одновременно с ЛС, имеющими сродство к меланину (фенотиазины, рифампицин).
5. Объяснять пациенту необходимость самоконтроля нарушений зрения.
6. Рекомендовать ношение защитных очков в солнечную погоду (вне зависимости от сезона).

Таблица №7. Рекомендации по приёму 4-аминохинолинов

Примечание: Снизить дозу при заболеваниях печени и почек.
Основные побочные эффекты: ретинопатия, нейромиопатия, кожный зуд, диарея.

Циклоспорин:
Рекомендуется применять при неэффективности других БПВП. В то же время для циклоспорина характерны: высокая частота побочных эффектов и высокая частота нежелательных лекарственных взаимодействий. Применять внутрь по 75-500 мг 2 раза в сутки (<5 мг/кг/сут.).
Показания: РА тяжелые формы активного течения в случаях, когда классические БПВП неэффективны или их применение невозможно.

Таблица №8. Рекомендации по динамическому наблюдению за пациентами, получающими циклоспорин

Основные побочные эффекты: повышение АД, нарушение функции почек, головные боли, тремор, гирсутизм, инфекции, тошнота/рвота, диарея, диспепсия, гиперплазия десен. При увеличении уровня креатинина более чем на 30%, необходимо уменьшить дозу ЛС на 0,5-1,0 мг/кг/сут в течение 1 мес. При снижении уровня креатинина на 30% продолжить лечение ЛС, а при сохранении 30% увеличения – прекратить лечение.

Азатиоприн, D-пеницилламин, циклофосфамид, хлорамбуцил.
Потенциальное показание: неэффективность других БПВП или противопоказания к их назначению.

Комбинированная терапия БПВП.
Применяют 3 основных варианта комбинированной терапии: начинать лечение с монотерапии с последующим назначением одного или нескольких БПВП (в течение 8—12 нед) при сохранении активности процесса; начинать лечение с комбинированной терапии с последующим переводом на монотерапию (через 3—12 мес) при подавлении активности процесса проведение комбинированной терапии в течение всего периода болезни. У пациентов с тяжёлым течением РА лечение следует начинать с комбинированной терапии, а у пациентов с умеренной активностью – с монотерапии с последующим переводом на комбинированную терапию при недостаточной эффективности лечения.
Комбинации БПВП без признаков плохого прогноза:
- МТ и гидроксихлорохин – при большой длительности РА и низкой активности;
- МТ и лефлуномид – при средней длительности (≥ 6 месяцев), наличии факторов плохого прогноза;
- МТ и сульфасалазин – при любой длительности РА, высокой активности, наличии признаков плохого прогноза;
- МТ + гидроксихлорохин + сульфасалазин – при наличии факторов плохого прогноза и при умеренной /высокой активности болезни независимо от длительности болезни.

Генно-инженерные биологические препараты
Для лечения РА используются ГИБП, к которым относятся ингибиторы ФНО-α (этанерцепт, инфликсимаб, голимумаб), анти- В клеточный препарат – ритуксимаб (РТМ) и блокатор рецепторов интерлейкина 6 – тоцилизумаб (ТЦЗ).
Показания:
- больные РА, недостаточно отвечающим на МТ и/или другие синтетические БПВП, при умеренной/высокой активности РА у больных с наличием признаков плохого прогноза: высокая активность болезни, РФ⁺ /АЦЦП⁺, раннее появление эрозий, быстрое прогрессирование (появление более 2 эрозий за 12 мес даже при снижении активности);
- сохранение умеренной/высокой активности или плохая переносимость терапии, по крайней мере, двумя стандартными БПВП, одним из которых должен быть МТ в течение 6 месяцев и более или менее 6 месяцев в случае необходимости отмены БПВП из-за развития побочных эффектов (но обычно не менее 2 мес.);
- наличие умеренной/высокой активности РА или нарастание титров серологических тестов (РФ⁺/АЦЦП ⁺) должно быть подтверждено в процессе 2-кратного определения в течение 1 мес.

Противопоказания:
- беременность и лактация;
- тяжелые инфекции (сепсис, абсцесс, туберкулез и другие оппортунистические инфекции, септический артрит непротезированных суставов в течение предшествующих 12 месяцев, ВИЧ инфекция, гепатиты В и С и др.);
- сердечная недостаточность III-IV функционального класса (NYHA);
- демиелинизирующие заболевания нервной системы в анамнезе;
- возраст менее 18 лет (решение по каждому случаю индивидуально).

Лечение ГИБП взрослых пациентов с тяжелым активным РА в случае неэффективности или непереносимости других БПВП, можно начинать с ингибирования фактора некроза опухоли (этанерцепт, инфликсимаб).

Этанерцепт назначается взрослым при лечении активного ревматоидного артрита средней и высокой степени тяжести в комбинации с метотрексатом, когда ответ на базисные противовоспалительные препараты (БПВП), включая метотрексат, был неадекватным.
Этанерцепт может назначаться в виде монотерапии в случае неэффективности или непереносимости метотрексата. Этанерцепт показан для лечения тяжелого, активного и прогрессирующего ревматоидного артрита у взрослых, не получавших ранее терапии метотрексатом.
Лечение этанерцептом должно назначаться и контролироваться врачом, имеющим опыт в диагностике и лечении ревматоидного артрита.
Этанерцепт в виде готового раствора используется для пациентов, имеющих массу тела более 62,5 кг. У пациентов с массой тела менее 62,5 кг следует использовать лиофилизат для приготовления раствора.
Рекомендуемая доза составляет 25 мг этанерцепта дважды в неделю с интервалом 3-4 дня. Альтернативная доза - 50 мг один раз в неделю.
Терапию этанерцептом следует проводить до тех пор, пока не будет достигнута ремиссия, как правило, не более 24 недель. Введение препарата следует прекратить, если после 12 недель лечения не наблюдается положительной динамики симптомов.
При необходимости повторного назначения этанерцепта, следует соблюдать длительность лечения, указанную выше. Рекомендуется назначать дозу 25 мг дважды в неделю или 50 мг один раз в неделю.
Длительность терапии у некоторых больных может превышать 24 недели.
Пожилые пациенты (65 лет и старше)
Нет необходимости корректировать ни дозу, ни способ применения.

Противопоказания
- повышенная чувствительность к этанерцепту или любому другому компоненту лекарственной формы;
- сепсис или риск возникновения сепсиса;
- активная инфекция, включая хронические или локализованные инфекции (в т.ч. туберкулез);
- беременность и период лактации;
- пациенты с массой тела менее 62,5 кг.
С осторожностью:
- Демиелинизирующие заболевания, застойная сердечная недостаточность, состояния иммунодефицита, дискразия крови, заболевания, предрасполагающие к развитию или активации инфекций (сахарный диабет, гепатиты и др.).

Инфликсимаб назначается с соблюдением дозы и кратности введения, в комбинации с Лечение ГИБП взрослых пациентов с тяжелым активным РА в случае неэффективности или непереносимости других БПВП, можно начинать с ингибирования фактора некроза опухоли (инфликсимаб). Инфликсимаб назначается с соблюдением дозы и кратности введения, в комбинации с МТ.
Инфликсимаб из расчета 3 мг/кг веса по схеме. Применяется в комбинации с МТ при его недостаточной эффективности, реже с другими БПВП. Эффективен у пациентов с недостаточным «ответом» на МТ при раннем и позднем РА. Относительно безопасен у носителей вируса гепатита С. Побочные эффекты, требующие прерывания лечения, возникают реже, чем на фоне лечения другими БПВП.
Перед назначением инфликсимаба все пациенты должны быть обследованы на наличие микобактериальной инфекции в соотве