Хронические облитерирующие заболевания аорты и арте рий нижних конечностей составляют более 20% от всех видов сердечно-сосудистойпатологии. К этим заболеваниям относят ся облитерирующий атеросклероз (наиболее частая причина об литерации сосудов), облитерирующий эндартериит, болезнь Рейно и диабетическую ангиопатию.
Облитерирующий эндартериит. В основе заболевания ле жит дистрофическое поражение артерий, преимущественно ди стальных отделов нижних конечностей, приводящее к стенозу и облитерации сосудов с развитием ишемического симптомокомплекса. Заболевание чаще наблюдается у мужчин в возрас те 20—30лет.
Этиология. Развитию эндартериита способствуют длитель ные переохлаждения, отморожения, травмы нижних конечно стей, курение, психические травмы, инфекции и другие при чины, вызывающие стойкий спазм сосудов.
Клиника и диагностика. Различают четыре стадии облитерирующего эндартериита.
1 стадия — стадия функциональной компенсации. Пациентов беспокоит зябкость, покалывание или жжение в кончиках пальцев, повышенная утомляемость, уста лость. При охлаждении конечности становятся холодными на ощупь, бледными. При прохождении расстояния около одного километра пациенты начинают испытывать боли в икронож ных мышцах или стопе, которые вынуждают их останавливать ся и отдыхать (симптом перемежающейся хромоты). Пульс на артериях стоп ослаблен или не определяется.
2 стадия — стадия субкомпенсации. Перемежающаяся хро мота возникает уже после прохождения 200 метров (2а стадия) или раньше (26 стадия). На стопах и голенях появляются трофи ческие расстройства: сухость и шелушение кожи, гиперкератоз подошв, ногти становятся тусклыми, ломкими, утолщаются, плохо растут. Нарушается рост волос на пораженной конечнос ти — конечность лысеет. Начинается атрофия подкожной клет чатки и мелких мышц стопы. Пульсация на артериях стоп не определяется.
3 стадия — стадия декомпенсации. Боли в пораженной конеч ности появляются и в покое. Пациент может проходить без боли 25—30метров. При подъеме кверху конечность становится блед ной, при опускании кожа краснеет. Ушибы, потертости, стриж
ка ногтей приводят к образованию трещин и поверхностных бо лезненных язв. Чтобы облегчить боли, пациенты иногда вынуж дены спать, опуская ноги вниз. Из-запродолжающейся атрофии мышц конечность уменьшается в объеме. Трудоспособность паци ентов значительно снижается.
4стадия — стадия деструктивных изменений. Боли в стопе и пальцах нарастают и становятся невыносимыми. Язвы чаще располагаются на пальцах, окружены воспалительным валом, дно покрыто серым налетом, грануляции отсутствуют. Разви вается гангрена пальцев и стоп. Может отсутствовать пульса ция на подколенной и бедренной артерии. Трудоспособность ут рачена.
Течение облитерирующего эндартериита длительное с пери одами обострений и ремиссий. Обострения носят сезонный ха рактер — весна, осень. После 40—45лет присоединяется атеро склероз сосудов конечностей. Для уточнения диагноза применя ют функциональные пробы.
Проба Опеля (симптом плантарной ишемии): пациента укла дывают на кушетку и просят поднять вверх выпрямленные ноги. Через 20—30секунд (в поздних стадиях через5—6секунд) стопы бледнеют; при опускании конечностей появляется цианоз стоп.
Проба Панченко: пациента просят сесть, положив больную ногу на здоровую. Вскоре он начинает испытывать боли в икро ножных мышцах, чувство онемения в стопе, ощущение полза ния мурашек в кончиках пальцев пораженной конечности.
Симптом прижатия пальца: при сдавлении концевой фалан ги первого пальца стопы в передне-заднемнаправлении в тече ние5—10секунд у здоровых людей образовавшееся побледнение кожи немедленно сменяется нормальной окраской. При нару шении кровообращения в конечности нормальная окраска кожи появляется с задержкой.
Установить правильный диагноз помогают инструментальные методы исследования: ультразвуковая допплер-сфигмоманомет-рия, ульразвуковое ангиосканирование, контрастная артериография.
Лечение. В начальных стадиях заболевания проводят консер вативное лечение, целью которого является: 1) устранение воз действия неблагоприятных факторов (предотвращение охлажде ния, отказ от курения и алкоголя и др.); 2) устранение спазма сосудов с помощью спазмолитиков (папаверин, дротаверин, бенциклан, празозин, баклофен и др.); 3) снятие болей (анальгети ки, блокады паравертебральных симпатических ганглиев на уров не L2—L3и др.); 4) улучшение метаболических процессов в тка нях (витамины группы В, никотиновая кислота, солкосерил, актовегин); 5) нормализация процессов свертывания крови, улуч шение реологических свойств крови (антикоагулянты непрямо го действия, реополиглюкин, трентал, ацетилсалициловая кис лота, ксантинола никотинат, тиКлопедин и др.).
Назначают также десенсибилизирующие, седативные, проти вовоспалительные препараты, физиотерапевтическое лечение (УВЧ-терапия,электрофорез, сероводородные ванны и др.). С ус пехом применяется гипербарическая оксигенация.
При отсутствии эффекта от консервативной терапии приме няют реконструктивные операции для восстановления магист рального кровотока; поясничную симпатэктомию для устране ния спазма периферических артерий. При наличии некроза или гангрены возникают показания к ампутации на разных уров нях вплоть до ампутации бедра.
Облитерирующий атеросклероз
Находится на первом месте среди других заболеваний пери ферических артерий. Поражает в основном мужчин старше 40 лет. Часто вызывает тяжелую ишемию конечностей, лишает пациентов трудоспособности.
Этиология: атеросклеротическое поражение артерий — это проявление общего атеросклероза. Несмотря на то, что это забо левание изучается более 140 лет, характер и особенности про цессов, происходящих в стенке сосудов при этом заболевании, остаются до конца неясными. Наиболее значительные атероск леротические изменения чаще всего локализуются в местах наи большего гемодинамического или механического воздействия на стенку сосуда: зонах бифуркации, местах отхождения маги стральных артерий от аорты и в извитых участках артерий.
К ведущим факторам риска развития атеросклероза относят ся артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия и курение. В меньшей степени влияют ожирение, сахарный диабет, сидя чий образ жизни, стресс и наследственность.
Клиника и диагностика: в течении облитерирующего ате росклероза различают те же четыре стадии, что и при облитерирующем эндартериите (см. выше). На протяжении нескольких лет облитерирующий атеросклероз может протекать бессимп томно, но с момента появления первых симптомов часто быстро прогрессирует. Иногда клинические проявления заболевания про являются внезапно — в случае присоединившегося тромбоза.
Главной особенностью данной патологии является неуклонно прогрессирующее течение, характеризующееся нарастанием выраженности перемежающейся хромоты и переходом ее в по стоянный болевой синдром или гангрену, которая возникает у 15— 0% пациентов. При атеросклеротических поражениях тер минального отдела брюшной аорты и подвздошных артерий (син дром Лериша) боли отмечаются не только в голенях, но и в ягодичных мышцах, поясничной области и мышцах бедер.
Пациентов беспокоит повышенная чувствительность нижних конечностей к холоду, чувство онемения в стопах, зябкость. Вследствие ишемии кожные покровы становятся сначала бледными, а в более поздних стадиях кожа стоп и пальцев приобретает багрово-синюшнуюокраску. Трофические нарушения про являются выпадением волос на конечностях, нарушением роста ногтей. При окклюзии в областибедренно-подколенногосегмента оволосение отсутствует на голени, а если облитерация произош ла ваорто-подвздошнойобласти, зона оволосения распространя ется и на нижнюю треть бедра.
Со временем присоединяются язвенно-некротическиеизме нения мягких тканей пальцев и стоп.
Примерно у половины пациентов с синдромом Лериша раз вивается импотенция, связанная с нарушением кровообращения в системе внутренних подвздошных артерий.
При осмотре у пациентов с облитерирующим атеросклеро зом отмечается гипотрофия или атрофия мышц нижних конеч ностей. -
У большинства пациентов пульсация не определяется ни на артериях стоп, ни на подколенной артерии, а если имеется ок клюзия подвздошных артерий и аорты, то пульса нет и на бед ренной артерии. При аускультации над стенозированными ар териями выслушивается систолический шум.
Для уточнения диагноза применяются те же методы инстру ментального исследования, что и при облитерирующем эндарте риите (см. выше).
Лечение. Одним из главных направлений консервативного лечения является улучшение реологических свойств крови, так как у пациентов имеются выраженные отклонения реологических характеристик: повышение фибриногена в плазме, увеличение времени агрегации тромбоцитов, вязкости крови и плазмы и т. д.
Выделяют несколько групп лекарственных средств, используемых для консервативной терапии облитерирующего атеросклероза:
1.Спазмолитики разного механизма действия: папаверин, дротаверин, бенциклан; кофеин, празозин; толперизон, баклофен; вещества с разносторонним действием (абана).
2.Дезагреганты: пентоксифиллин (трентал), ацетилсалици ловая кислота, ксантинола никотинат, тиклопедин, рео полиглюкин.
3.Антиатеросклеротические средства: холестерирамин, клофибрат, ципрофибрат, ловастатин, симвастатин и др.
4.Препараты метаболического действия: солкосерил, актовегин и др.
5.Ангиопротекторы: пирикарбат и др.
Важное место в общем комплексе лечебных мероприятий у пациентов с облитерирующими заболеваниями аорты и арте рий нижних конечностей занимает дозированйая ходьба — тер ренкур, способствующая развитию коллатерального кровообра щения.
Сугубо консервативное лечение показано пациентам с хрони ческой артериальной недостаточностью 1-йстадии и'2а стадии. Начиная со 26 стадии показано хирургическое лечение с приме нением реконструктивных операций для восстановления маги стрального кровотока. Если несмотря на проводимое лечение, ишемия пораженной конечности нарастает, прогрессирует ганг рена — показана ампутация.
Болезнь Рейно
Заболевание представляет из себя ангиотрофоневроз с преиму щественным поражением мелких концевых артерий и артериол. Происходят выраженные нарушения микроциркуляции, вследствие спазма сосудов пальцев рук и ног и очень редко кон чика носа и ушей. Процесс локализуется чаще на верхних ко нечностях, обычно бывает двусторонним и симметричным.
Этиология. Заболевание наблюдается, как правило, у моло дых женщин. Основными причинами являются длительные ознобления, хроническая травматизация пальцев, нарушение фун кций щитовидной и половых желез, тяжелые эмоциональные стрессы. Пусковым механизмом является нарушение иннерва ции сосудов.
Клиника и диагностика. У пациентов отмечаются очерчен ные приступы спазма в виде побледнения и похолодания паль цев конечностей, кончика носа, мочек ушей, подбородка, кон чика языка. Затем бледность сменяется цианозом, причем в этот период усиливается боль. Большинство пациентов жалуются на зябкость конечностей, повышенную чувствительность к холо ду, парестезии в пальцах.
Приступы болезни Рейно длятся от 5—40минут до несколь ких часов. В межприступный период сохраняется цианоз кис тей и стоп. Летом в теплую сухую погоду приступы исчезают. Влажный холод — наиболее провоцирующий фактор.
В поздней стадии заболевания возникают сухие и влажные ограниченные некрозы ногтевых фаланг, глубокие трещины, сухость кожи, отечность, склеродактилия. Выделяют три фазы течения синдрома Рейно. Первая фаза — период повышенного со судистого тонуса с преобладанием спазма сосудов. Вторая фаза — ангиопаралитическая с преобладанием акроцианоза. Третья ста дия — период трофических расстройств, выраженных в различ ной степени (панариции, язвы, гангрена). Объективные иссле дования должны быть направлены на выявление заболеваний, служащих причиной синдрома Рейно (склеродермия, систем ная красная волчанка, ревматоидный артрит, атеросклероз, виб рационная болезнь, заболевания центральной нервной системы и др.). В противоположность облитерирующему эндартерииту при болезни Рейно пульсация на артериях стоп и лучевых арте риях сохраняется. Заболевание характеризуется более доброка чественным течением.
Лечение: требуется комплекс консервативных лечебных ме роприятий, применяемый при других облитерирующих заболе ваниях сосудов. Хирургическое лечение применяется при от сутствии эффекта от консервативного лечения.
Диабетическая ангиопатия нижних конечностей
Заболевание развивается у людей, страдающих сахарным диа бетом. Происходит поражение как мелких сосудов (микроангио-патии), так и артерий среднего и крупного калибра (макроангиопатии). Основной причиной поражений сосудов является наруше ние обмена веществ, вызванное инсулиновой недостаточностью. На фоне сахарного диабета создаются благоприятные условия для развития атеросклероза, который появляется у более молодых людей и быстро прогрессирует.
Клиника и диагностика: симптомы заболевания сходны с симптомами при облитерирующем эндартериите, но имеются некоторые специфические особенности: 1) раннее присоедине ние симптомов полиневрита различной степени выраженности (от чувства жжения и онемения отдельных участков или всей стопы до выраженного болевого синдрома); 2) появление трофи ческих язв и даже гангрены пальцев стоп при сохраненной пуль сации периферических артерий; 3) ангиопатия нижних конеч ностей сочетается с ретинопатией и нефропатией.
Диабетическая макроангиопатия нижних конечностей харак теризуется более тяжелым и прогрессирующим течением, часто заканчивающимся развитием гангрены. Так как пациенты с са харным диабетом легко подвержены инфекции, гангрена часто бывает влажной.
Для уточнения диагноза используются те же специальные методы исследования, что и при других облитерирующих забо леваниях сосудов.
Лечение. Главным условием для успешного лечения диабети ческих ангиопатий является оптимальная компенсация сахар ного диабета, соблюдение специальной диеты. В остальном при меняется тот же комплекс консервативных и хирургических мероприятий, что и при других облитерирующих заболеваниях сосудов.
Уход за пациентами с облитерирующими заболеваниями сосудов в послеоперационном периоде.
Медицинская сестра должна внимательно наблюдать за состоянием пациента, пере несшего операцию на сосудах конечностей. Обязателен контроль артериального давления, так как его снижение приводит к за медлению кровотока и может привести к тромбозу. Инфузионная терапия направлена направлена на стабилизацию артериаль ного давления, улучшение микроциркуляции.
После операции конечности пациента необходимо придать возвышенное положение на шине Велера. Важно наблюдать за областью операционной раны, состоянием повязки. При появле нии отечности и синюшности в области раны медицинская сестра немедленно докладывает об этом врачу, так как эти симпто мы могут свидетельствовать об образовании подкожной гемато мы, сдавливающей артерию и вызывающей нарушение кровооб ращения. Если повязка сильно намокла от крови, сестра должна прижать кровоточащую артерию кулаком через повязку и по слать кого-нибудьза врачом.
Необходимо заниматься профилактикой тромбозов и тромбэмболий. Так как пациент получает антикоагулянты, сестра следит, нет ли у него кровоточивости десен, примеси крови в моче и кале.
Если пациент перенес ампутацию, важно не просто обеспе чить ему психологическую поддержку, но и научить его самоуходу, помочь научиться ходить на костылях.
.Хронический лимфостаз (слоновость) нижних конечностей
Заболевание, обусловленное нарушением лмфообразования в коже, подкожной клетчатке и фасции. Встречается чаще у жен щин.
Этиология. Различают врожденную и приобретенную формы лимфостаза. Последняя встречается чаще. К развитию лимфостаза ведут разнообразные факторы, ухудшающие отток лимфы из конечностей: послеоперационные рубцы, опухоли мягких тканей, специфические процессы в лимфатических узлах, из менения в зоне лимфатических узлов после их удаления, лу чевой терапии, травматических повреждений, воспалительные процессы в коже, подкожной клетчатке, лимфатических сосу дах и узлах (рожистое воспаление, лимфангоиты, лимфадениты и др.).
Клиника и диагностика: в течение заболевания различают две стадии. Первая стадия — стадия лимфедемы: вначале появ ляются отеки у основания пальцев, на тыле стопы, в области голеностопного сустава. Отек мягкий, безболезненный, исчеза ющий после ночного отдыха. Кожа над отечными тканями лег ко собирается в складку.
Вторая стадия — стадия фибредемы: наступает через несколь ко лет после первой стадии. Отек распространяется на прокси мальные отделы конечности, становится плотным и постоянным, не исчезает при длительном горизонтальном положении, кожа
над ним не собирается в складку. Конечность увеличивается в объеме, деформируется, снижаются ее функциональные возмож ности. При длительном течении заболевания развивается гипер кератоз и гиперпигментация кожи, появляются бородавчатые разрастания, трещины и изъязвления кожи, обильная лимфорея. Пораженная конечность может увеличиваться в объеме на 30—40сантиметров.
Для постановки окончательного диагноза проводят лимфографию.
Лечение: консервативная терапия применяется лишь на ран них стадиях заболевания и включает в себя следующие меро приятия: 1) бинтование конечности эластичными бинтами; 2) препараты, улучшающие трофику тканей, периферическое кровообращение и микроциркуляцию; 3) десенсибилизирующие средства; 4) нестероидные противовоспалительные препараты; 5) рассасывающие препараты и биостимуляторы; 6) лечебную физкультуру, физиотерапевтическое лечение.
Консервативное лечение дает лишь временный результат, главным методом лечения слоновости является хирургический.