Истерический невроз (диссоциативные расстройства, конверсионные расстройства) — это психогенное функциональное заболевание, основным проявлением которого бывают крайне разнообразные соматические, неврологические и психические расстройства, возникающие по механизму самовнушения.
У женщин истерический невроз наблюдается в 2—5 раз чаще, чем у мужчин. Нередко заболевание начинается в юности или в периоде инволюции (климакс). Среди заболевших преобладают лица с невысоким уровнем образования, художественным типом высшей нервной деятельности, экстраверты, оказавшиеся в ситуации социальной изоляции (например, неработающие жены военных). К возникновению заболевания предрасполагают черты психического инфантилизма (несамостоятельность суждений, повышенная внушаемость, эгоцентризм, эмоциональная незрелость, аффективная лабильность, легкая возбудимость, повышенная впечатлительность). Часто истерический невроз является декомпенсацией истерической психопатии и соответствующей акцентуации личности.
Патологические проявления при истерии крайне разнообразны. Могут наблюдаться припадки, соматические, вегетативные и неврологические расстройства. Проявления истерии могут напоминать эндогенные психические заболевания. Отчетливый психогенный характер расстройств и демонстративный характер поведения пациентов нередко вызывают ощущение условной «желательности», психологической «выгодности» симптомов. Вместе с тем следует отчетливо различать истерию, являющуюся болезнью, страданием, и симуляцию, которая не сопровождается внутренним дискомфортом. Поведение больного истерией — это не целенаправленное поведение человека, который знает, чего он хочет, а лишь способ избавиться от мучительного чувства безвыходности, нежелание признать свою неспособность справиться с ситуацией.
В отличие от органических заболеваний истерические нарушения таковы, какими они представляются самим больным. Обычно это очень яркие, привлекающие внимание окружающих расстройства. Дополнительные психотравмы, наличие большого количества наблюдателей усиливают истерическую симптоматику. Успокоение, действие седативных средств и алкоголя, гипноз приводят к ее исчезновению. Больные всегда подчеркивают необычность, загадочность, уникальность имеющихся у них расстройств.
Перечислить все возможные симптомы не представляется возможным. Кроме того, симптоматика значительно меняется под влиянием социальных факторов. Распространенные в прошлом веке истерические параличи, припадки и обмороки в наши дни сменились приступами головных болей, одышки и сердцебиения, потерей голоса, нарушением координации движений, болями, напоминающими таковые при радикулите. Обычно у одного больного можно обнаружить несколько истерических симптомов одновременно.
Двигательные расстройства включают параличи, парезы, чувство слабости в конечностях, атаксию, астазию-аба-зию, тремор, гиперкинезы, блефароспазм, апраксию, афонию, дизартрию, дискинезии вплоть до акинезии. В прошлом нередко наблюдались судороги.
Сенсорные нарушения проявляются разнообразными расстройствами чувствительности в виде анестезии, гипесте-зии, гиперестезии и парестезии (зуд, жжение), болями, потерей слуха и зрения. Нарушения чувствительности часто не соответствуют зонам иннервации. Истерические боли очень яркие, необычные, в различных частях тела (например, чувство сдавления головы обручем, внезапная боль в спине, ломота в суставах). Боли нередко становятся причиной ошибочных хирургических диагнозов и даже полостных операций (синдром Мюнхгаузена).
Соматовегетативные нарушения могут относиться к любой из систем организма. Желудочно-кишечные расстройства — нарушения глотания, чувство комка в горле (globus hystericus), тошнота, рвота, отсутствие аппетита (анорексия), метеоризм, запор, понос. Нарушения со стороны сердца и легких — одышка, чувство нехватки воздуха, боли в области сердца, сердцебиение, аритмия. Урогенитальная сфера — рези при мочеиспускании, чувство переполнения мочевого пузыря, сексуальные расстройства (вагинизм), мнимая беременность, викарные кровотечения.
Психические расстройства проявляются психогенной амнезией [F44.0], истерическими иллюзиями и галлюцинациями, эмоциональной лабильностью, сопровождающейся рыданием, криком, громкими причитаниями.
В отличие от больных с неврозом навязчивости пациенты с истерией обычно не склонны ограничивать свои контакты в связи с заболеванием (принимают гостей лежа в постели или сидя в инвалидном кресле, разливают чай левой рукой, поместив правую «парализованную» руку в повязку, охотно участвуют в беседе в случае потери способности речи, объясняясь знаками и жестами), проявляя неожиданную индифферентность к тяжелым нарушениям в организме (la belle indifference).
Течение истерического невроза обычно волнообразное, выраженность симптоматики связана с действием дополнительных психотравм. При отсутствии черт истерической психопатии устранение психотравмирующего фактора ведет к полному выздоровлению. При длительном существовании неразрешимого конфликта и при неэффективном лечении наблюдаются затяжное течение и формирование невротического развития личности.
Психотерапия является основным методом в лечении истерического невроза. Особенно эффективны различные виды внушения и гипноз. Показана высокая эффективность неспецифических методов (электросон, рефлексотерапия, физиолечение, прием лекарственных сборов, гомеопатия и пр.), однако следует учитывать высокое значение плацебо-эффекта при применении этих методов у больных. Широко используются психофармакопрепараты: нейролептики — при повышенной возбудимости, антидепрессанты — при сопутствующей депрессии. Во всех случаях следует применять средства с минимальным количеством побочных эффектов, не вызывающие зависимости. Важно на завершающих этапах лечения формировать у больных навыки самостоятельной (без поддержки врача) релаксации (с помощью аутогенной тренировки, биообратной связи), так как во многих случаях формируются признаки своеобразной «зависимости от врача» с возобновлением заболевания сразу после прекращения психотерапевтических сеансов.
85. Общие принципы и методы лечения неврозов. Трудоспособность больных, методы реабилитации и реадаптации.
Лечение неврозов основано на сочетании психотерапии с психофармакотерапией. Широко используются методы неспецифического воздействия — физиолечение, рефлексотерапия, массаж, диетотерапия. Хотя довольно часто лечение проводится амбулаторно, в некоторых случаях показана госпитализация для выведения больного из психотравмирующей ситуации.
При неврастении назначение психофармакопрепаратов должно сочетаться с полноценным отдыхом. Чаще других средств назначают ноотропы, транквилизаторы (при преобладании тревоги, беспокойства, бессонницы, мышечного напряжения), мягкие нейролептические средства — тиоридазин, хлорпротиксен, эглонил (при раздражительности и соматовегетативной дисфункции), антидепрессанты с минимальным количеством побочных эффектов (пиразидол, азафен, бефол, коаксил, гептрал). Широко используется неспецифическая общеукрепляющая терапия (витамины, рефлексотерапия, физиолечение, диетотерапия, биостимуляторы — женьшень, элеутерококк, пантокрин) и симптоматические средства (бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов). Основной целью психотерапии является снятие тревоги и напряжения, релаксация. В период реконвалесценции важно развивать у пациента устойчивость к физиологическим и психологическим стрессам, поэтому рекомендуются аутогенная тренировка и лечебная физкультура.
В лечении невроза навязчивости психофармакологические средства являются наиболее важной составной частью. В последние годы ведущее значение в лечении навязчивостей и страха отводится антидепрессантам. Хотя в каждом отдельном случае может оказаться наиболее эффективным какой-то определенный препарат, в литературе имеются данные о высокой эффективности всех антидепрессантов (трициклических — кломипрамина, имипрамина; ингибиторов обратного захвата серотонина — флюоксетина; ингибиторов МАО). Для купирования острых приступов тревоги широко применяются транквилизаторы короткого действия (лоразепам, алпразолам, диазепам). Для длительной профилактики тревоги следует использовать препараты продолжительного действия (феназепам, транксен, хлордиазепоксид). Для улучшения сна назначают снотворные средства. Показана эффективность некоторых противосудорожных средств для профилактики приступов страха (карбамазепин, клоназепам). При хронификации процесса нередко назначают мягкие нейролептические средства (терален, тиорида-зин, хлорпротиксен, этаперазин и пр.). Одновременно с фармакологическим лечением проводится психотерапия. Обычно больные с неврозом навязчивости отличаются меньшей внушаемостью, поэтому гипноз и другие методики внушения бывают малоэффективны. Чаще используют методики самовнушения и релаксации (аутогенную тренировку и биообратную связь), а также рациональную психотерапию, поведенческую терапию (систематическую десенсибилизацию), групповые методы, иногда психоанализ. Неспецифическое общеукрепляющее лечение обычно неэффективно.
Психотерапия является основным методом в лечении истерического невроза. Особенно эффективны различные виды внушения и гипноз. Показана высокая эффективность неспецифических методов (электросон, рефлексотерапия, физиолечение, прием лекарственных сборов, гомеопатия и пр.), однако следует учитывать высокое значение плацебо-эффекта при применении этих методов у больных. Широко используются психофармакопрепараты: нейролептики — при повышенной возбудимости, антидепрессанты — при сопутствующей депрессии. Во всех случаях следует применять средства с минимальным количеством побочных эффектов, не вызывающие зависимости. Важно на завершающих этапах лечения формировать у больных навыки самостоятельной (без поддержки врача) релаксации (с помощью аутогенной тренировки, биообратной связи), так как во многих случаях формируются признаки своеобразной «зависимости от врача» с возобновлением заболевания сразу после прекращения психотерапевтических сеансов.
86. Психопатии (определение сущности, причины возникновения, критерии диагностики, варианты классификаций, течение и прогноз). Понятие компенсации и декомпенсации.
Психопатии — стойкие врожденные, или приобретенные характерологич р-ва, проявляющиеся дисгармоничностью психического склада личности при общий сохранности интеллекта, приводящие к нарушениям межличностных отношений и социальной адаптации.Психическая дисгармоничность склада связана с чрезмерной выраженностью, гипертрофией одних психических свойств и недоразвитием других. Примером -снижении или отсутствии контроля за поведением и реакциями в ответ на эмоционально значимые ситуации; тревожность, неуверенность и подозрительность в сочетании с недостаточно адекватной оценкой окружающего и нарушением чувства реальности. Психопатии относятся к пограничным психическим р-вам, т.е. они проявляются исключительно мягкой (невротического уровня) симптоматикой. При психопатиях не возникает галлюцинаций и бредовых синдромов. Возможно нарушение ощущений в форме сенестопатий, Психопатии не сопровождаются расстройством интеллектуальной деятельности. Психопатические личности отличаются мышлением с особой оценкой своего Я. Самооценка и понимание сущности межличностных ощущений не объективна,не извлекают урока из своих ошибок.Наиболее выраженные нарушения у психопатических личностей в эмоционально-волевой сфере: бурными вспышки гнева и агрессивное поведение, у других — подавленностью, переживанием чувства собственной неполноценности, постоянной тревогой, необоснованные страхи. Психопаты -лица, чьи личностные особенности приносят страдание окружающим или им самим. Главным признаком психопатии считают недоразвитие высших эмоций и квалифицируют как «олиготимии».Основные диагностические критерии психопатий: 1) относительная стабильность, непрогредиентный характер и малая обратимость патологических черт характера; 2) тотальность психопатических особенностей личности нарушения всего психического склада, а не отдельных личностных черт, аномальный стиль поведения является всеобъемлющим, проявляющимся в широком диапазоне личностных и социальных ситуаций; 3) выраженность патологических черт характера до такой степени, что это приводит к нарушению социальной, семейной, профессиональной адаптации. Развитие психопатий неразрывно связано с общим развитием (эволюцией) психики человека. Классификации варианты психопатий: возбудимые, безудержные, импульсивные, лжецы и обманщики (псевдологи, враги общества, антисоциальные). типы психопатий: гипертимики, депрессивные, неуверенные в себе» фанатичные, эмоционально лабильные, безвольные, бездушные, астенические. С конституционально-психологич позиций разделение людей на циклоидов и шизоидов. Циклоиды общительные приветливые или спокойные, тихие по характеру. Шизоиды, напротив, астенического телосложения, по характеру малообщительные, замкнутые. Эмоциональные проявления у них варьируют от повышенной чувствительности до эмоциональной холодности. Павлов -типы высшей нервной деятельности возбудимые и тормозимые. Для возбудимых - поведение избыточно, изобилует поступками, недопустимыми с точки зрения социальной нормы. Отмечаются склонность к ярким эмоциональным реакциям, настойчивость, стеничность (истерическая, паранойяльная). Тормозимые психопаты- избегание излишней активности, осторожность, пассивность(астенические психопаты). Деление психопатов на ядерных и краевых. Первые, обусловлены наследственностью, внутриутробными вредностями, патологически протекающий ранний онтогенез. Они проявляются в более раннем возрасте отличаются большей тяжестью психических расстройств. Краевые психопатии (патологическое развитие личности) развиваются в условиях необычного воспитания, длительно существующих эмоционально травмирующих ситуаций (неполная семья, напряженные отношения между родителями, социальная изоляция, физические дефекты, уродства и длительные соматические болезни). При изменении ситуации на благоприятную возможна частичная компенсация имеющихся расстройств. Причины 1 конституционально-генетические и 2 социально-психологические. 1-телосложение человека и его характерологическими особенности; более частое совпадение характерологических качеств у монозиготных близнецов.Формирование личности- это длительный процесс, котор не может во всех своих деталях быть определен к моменту рождения чел-ка. В развитии психопатий играет роль внешние факторы (внутриутробные инфекции и интоксикации, родовые травмы, поражения головного мозга в раннем детстве). Причиной формирования дисгармоничной личности могут быть органические повреждения эмбриона и плода, что приводит к искаженному развитию ЦНС, а в дальнейшем к формированию дисгармонии личности. - органические психопатии. Большое значение имеют собенности воспитания ребенка в семье (жесткое воспитание) Психопатическое поведение обусловливается нарушением межличностных отношений. Отставание в развитии детей, которые до 2-летнего возраста воспитывались в специальных учреждениях при отсутствии матери.У детей, воспитанных в раннем детстве в условиях гиперопеки, повышен риск психосоматических расстройств. компенсация-слабые проявления, не вызывающих грубой дезадаптации, при разрешении психотравмирующей ситуации,личность некоторое время адаптирована при благоприятных для нее условиях; значительн проявл,постоянно приводящие к новым психотравмирующим ситуациям-декомпенсация (грубые нарушения межличностных отношений и социальная дезадаптация) что проявляется болезненными состояниями — неврозами, реактивными психозами, алкоголизмом, токсикоманиями
87. Клинические варианты психопатий, их проявления, связанные с ними варианты декомпенсаций, типичное поведение в обществе.
Параноияльная психопатия- склонны к образованию сверхценных идей (преследования, ревности, изобретательства, ипохондрических, дисморфоманич). В ситуации декомпенсации эти идеи переходят в бред.
Умозаключения таких пациентов бывают небеспочвенны и связаны с реальной ситуацией, однако они извращенно трактуют реальные события, видят угрозу, активно от нее защищаться. Подобные личности отличаются ригидностью, повышенной инертностью психических процессов, застреванием на неприятных эмоциональных переживаниях, обусловленных проблемами межличностных отношений, злопамятностью, Им свойственна переоценка своих способностей и они неуживчивы в коллективе. Они проявляют воинственно-щепетильное отношение к вопросам, связанным с правами личности, ищут во всем скрытый «подтекст». Суждения их жестки, прямолинейны. Они не склонны менять свои интересы и увлечения. Игнорируют факты, не совпадающие с их концепцией, зато они фиксированы на фактах, подтверждающих их мнение. Паранойяльные идеи занимают доминирующее положение в сознании, эмоционально насыщены. Попытка окружающих указать им на ошибки вызывает негодование, злом умысле или предательстве. Решение проблем отношений невозможно из-за непонимания проблем, что приводит к сохранению сверхценных и паранойяльных идей, и их дальнейшему развитию. Шизоидная психопатия - чрезвычайная замкнутостью, независимостью взглядов, парадоксальностью суждений, отсутствием прочных связей с семьей и коллегами, склонностью к фантазированию. Любят одиночество, поддерживают с окружающими отношения, но такой контакт формальный. У них нет потребности в выяснении точки зрения окружающих, замечания посторонних не влияют на их поведение, они доверяют информации, почерпнутой из «надежных» источников (книг, заявлений авторитетных ученых). В быту беспомощны, склонны к нестандартному мышлению, увлечены философией, чтением.Шизоиды —люди крайних чувств: либо восхищаются, либо ненавидят. Ранимы, чувствительны, ущемленное самолюбие, реакция бегства в любой психотравмирующей ситуации (сенситивные шизоиды). Но есть лица решительные, бесстрастные, не считающиеся с мнением окружающих, эмоционально холодные. Преобладающие защитные механизмы — фантазирование, интеллектуализация, аутизм. Неустойчивая психопатия- недоразвитием волевых качеств, повышенной внушаемостью, отсутствием серьезных жизненных установок, отсутствие стойких интересов, подвержены влиянию случайных обстоятельств, отсутствие собственной точки зрения, высокую внушаемость. У них не бывает угрызений совести, легко дают обещания и никогда их не сдерживают, частое нарушение дисциплины, пропускание занятий, отвлекаемостью на уроках, отсутствием стремления к знаниям, легко вступают в контакт, не испытывают привязанности даже к ближайшим родственникам. Они игнорируют все моральные и формальные запреты. Живут одним днем, никогда не доводят начатое до конца, предпочитают легкий заработок, а порой живут на иждивении. Совершают вместе с компаниями мелкие преступления, злоупотребляют спиртными напитками и принимают наркотики.Уличенные в преступлении, стремятся обвинить во всем окружающих. Возбудимая психопатия - вспышки раздражения, недовольства и гнева в ситуациях, не отвечающих интересам больного. Поведение может не отличаться от нормального, если все их желания полностью реализуются. Однако при малейшем ущемлении их интересов они действуют импульсивно, без достаточной логической оценки, без учета возможных последствий. Бурно отреагировав на психотравму, быстро успокаиваются, испытывают удовлетворение, иногда сожалеют о своей несдержанности, но не признают своей вины полностью.В общении они претендуют на лидерство, конфликтны, пытаются командовать. У них отмечается склонность к колебанию настроения, часто возникают непродолжительные дисфорические состояния. Легко вступают в конфликты с окружающими и совершают агрессивные поступки, часто меняют место работы. Адекватного осознания неправильности своих реакций и поступков у них, не бывает. Истерическая психопатия-любят демонстративность, театральность, у них стремление совершать неожиданные, привлекающие внимание окружающих поступки,охотно приписывают себе несвойственные им достоинства и особые качества, часто просто выдумывают какие-либо события. Поведение легко меняется в зависимости от ситуации и текущей установки, в одной ситуации скромны, стремясь вызвать к себе сочувствие, в другой развязны, любят обратить на себя внимание выражением лица, жестами и одеждой. Совершают демонстративные суицидальные попытки. Общительны, легко устанавливают знакомства,нуждаются в общении до тех пор, пока вес внимание приковано к их личности. Очень эмоциональны, впечатлительны, внушаемы, интересуются искусством. Постоянная влюбленность и повышенный интерес к сексу сочетаются с инфантилизмом. М/б задержка полового развития, нарушениями менструального цикла, бесплодием, гомосексуальным влечением, импотенцией у мужчин Интересы поверхностные, а привязанность к другим лицам длятся до тех пор, пока отношения этих лиц не противоречат их установкам. Эгоистические мотивы,конфликты в семье, на работе. Декомпенсация проявляется яркими аффективными реакциями, стойкими симптомами истерического невроза и даже истерическими психозами, соматические и неврологические расстройства, возникающие по механизму самовнушения и конверсии. Важнейшие защитные механизмы — вытеснение, регрессия, идентификация.Психастеническая психопатия-тормозимая психопатия. Они тревожны, мнительны и неуверенны в себе. Они не стремятся к успеху, но боятся поражения. Чтобы избежать неудач, они стараются быть пунктуальными, подолгу обдумывают свои планы, при малейшем отступлении от намеченного плана теряются, отказываются от всякой деятельности. Неспособны самостоятельно принимать решения, нуждаются в советах и поддержке окружающих, но избегают контактов с посторонними из боязни показаться некомпетентными. круг их общения ограничивается небольшим количеством друзей, к которым они испытывают доверие и привязанность. Много читают, неплохо учатся в школе, не любят публично высказывать свое мнение. избыточность мышления, проявляющееся в склонности к мудрствованию, фантазированию. Пессимизм, пониженную самооценка, компенсируют альтруизмом, идеалистической верой в высшую справедливость. впечатлительны и эмоциональны, но не проявляют своих чувств в присутствии посторонних.пунктуальность и трудолюбие, принципиальность, упрямство в отстаивании своих взглядов. С возрастом эти черты заостряются,м/б навязчивость, высокомерие. При конфликтах возникают идеи самообвинения. Астеническая психопатия-повышенная утомляемость, невозможность длительно сосредоточивать усилия на одном деле. в школьном возрасте повышенная утомляемость, неуверенность в себе, избегание шумных игр. Много времени они отводят самоанализу. В процессе работы быстро наступает усталость, нарушается внимание, снижается работоспособность Впечатлительность, лабильность настроения. Незначительное неприятное событие может испортить настроение на достаточно продолжительный срок. Изменение уклада жизни вызывает состояние стойкой декомпенсации. Пребывают в постоянной тревоге о своем здоровье. Аффективная психопатия-Эмоциональные расстройства проявл в виде лабильности, смены настроения или стойкого преобладания одного из видов эмоционального фона, повышенного или пониженного. смена настроения наступает под влиянием внешних обстоятельств. Периоды повышенной двигательной и речевой активности сменяются состояниями подавленности, ограничением контактов с окружающими. Эмоционально тупые личности-недоразвитие высших нравственных чувств. Эгоистичны, импульсивны, упрямы, сварливы, жестоки, издеваются над младшими, мучают животных, рано обнаруживают безразличие к родителям и открытую враждебность к окружающим. В школе сквернословят, затевают драки, начинают воровать, убегают из дому, бродяжничают. Твердая уверенность в своей правоте, отсутствие критической оценки своих поступков. Любое высказывание-несправедливое. склонность к злоупотреблению наркотиками и спиртными напитками. желание досадить окружающим, оскорбить их. Расстройства влечений-К этой группе относятся нарушения и извращения аппетита, импульсивные влечения. Импульсивные действия признак глубокого психического расстройства. возникают без видимой причины и контроля сознания, внезапны, стремительны, кратковременны В это время лица совершают агрессивные поступки, куда-то бегут, наносят себе повреждения. Импульсивные влечения проявляются неосознаваемым, овладевающим рассудком стремлением к совершению поступков и действий, неадекватных существующей ситуации Дипсомания — это периодически возникающее непреодолимое влечение к злоупотреблению алкоголем. Дромомания — непреодолимое влечение к перемене мест, бродяжничеству. Клептомания — импульсивное влечение к воровству. Пиромания — страсть к поджогам. Суицидомания — немотивированное стремление к самоубийству.
88. Психические расстройства, являющиеся причиной социально-опасного поведения больных. Судебная экспертиза в этих случаях, понятие вменяемости и невменяемости.
-определение психического состояния подэкспертного применительно к различным судебным вопросам о вменяемости, о дееспособности, возможности отбывания наказания, а также о применении тех или иных мер в отношении невменяемых. Проведение судебно-психиатрических экспертиз поручается постоянным судебно-психиатрическим комиссиям, которые работают на базе психоневрологических диспансеров (ПНД) и психиатрических больниц. Наиболее сложные экспертизы проводятся в НИИ общей и судебной психиатрии им. В.П. Сербского. Кроме того, следователь и суд могут сами определить персональный состав экспертной комиссии. Судебно-психиатрическая комиссия и суд в своем заключении руководствуются формулой невменяемости, данной в ст. II УК
Российской Федерации: «Не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время совершения общественно опасного деяния находилось в состоянии невменяемости, т.е. не могло отдавать себе отчета в своих действиях или руководить ими вследствие хронической душевной болезни, временного расстройства душевной деятельности, слабоумия или иного болезненного состояния. К такому лицу по назначению суда могут быть применены принудительные меры медицинского характера. Не подлежит уголовному наказанию также лицо, совершившее преступление в состоянии вменяемости, но до вынесения судом приговора заболевшее душевной болезнью, мешающей его возможности отдавать себе отчет в своих действиях или руководить ими. К такому лицу по назначению суда могут быть применены принудительные меры медицинского характера, а по выздоровлении оно может подлежать наказанию». Если психическое здоровье человека, совершившего преступление, вызывает сомнение, то следственные органы, прокуратура или суд направляют его на судебно-психиатрическую экспертизу. Признание больного невменяемым исключает его виновность в содеянном, и действие больного квалифицируется не как преступление, а как общественно-опасное деяние. Такие больные по решению суда направляются на принудительное лечение в психиатрические больницы. При выздоровлении больного или улучшении его состояния до такой степени, что он перестает быть опасным для общества, проводится освидетельствование больного специальной комиссией больницы, и заключение направляется в суд. Суд выносит решение о прекращении принудительного лечения. Степень психических изменений и слабоумия определяет судебно-психиатрическая комиссия, а на основании ее заключения суд выносит определение. При выздоровлении больного или значительном улучшении его состояния суд признает гражданина дееспособным, опека отменяется и тем самым восстанавливаются все гражданские права.
89. Суицидальное поведение при психических заболеваниях. Состояния, при которых возникает угроза для жизни психически больного. Врачебная тактика и методы профилактики.
Суицидальные тенденции являются почти обязательным компонентом тяжелых депрессивных состояний. Особенно легко реализуют суицид больные без выраженной заторможенности (тревожная или ажитированная депрессия). Наличие суицидальных попыток в анамнезе является очень тревожным знаком, поскольку в большинстве случаев такие попытки повторяются. Больной с депрессией должен находиться под наблюдением весь период, пока у него отмечается тоскливое настроение, особенно тщательным должен быть надзор в утренние часы, когда депрессия наиболее тяжела. Следует учитывать, что мужчины в 3 раза чаще совершают суицид, чем женщины, хотя попыток к суициду женщины предпринимают в 4 раза больше, чем мужчины. Наибольшее число попыток совершают лица в возрасте от 15 до 40 лет, однако у пожилых чаще отмечают завершенный суицид, чем у молодых. Факторы, коррелирующие с суицидальным риском, представлены в табл. 25.1. При возникновении подозрения врач должен прямо спросить больного о наличии суицидальных мыслей: большинство пациентов их не скрывают. Если человек, признававшийся ранее в стремлении к суициду, избегает общения и как бы затаивается, это должно настораживать врача. Если у больного выработан конкретный план суицидальных действий, надзор должен быть наиболее жестким. Больным назначают антидепрессанты, однако они не оказывают быстрого эффекта на депрессивную симптоматику. Поэтому в первые дни лечения (особенно при ажитированной депрессии) дополнительно назначают нейролептики или транквилизаторы 25—75 мг тизерцина, 15—30 мг реланиума, 30— 75 мг сонапакса в сутки). Иногда назначают соли лития
Факторы, коррелирующие с суицидальным риском (но Г.И. Каилан и Б.Дж. Сэдок, 1994)
-Возраст 45 лет и старше
-Алкоголизм
-Возбудимость, агрессивность, склонность к насилию
-Суицидальное поведение в прошлом
-Мужской пол
-Нежелание принимать помощь
-Затяжной депрессивный приступ в анамнезе
-Госпитализация и лечение в психиатрической больнице
-Депрессия
-Соматическое заболевание, предстоящая операция
-Потеря работы или выход на пенсию
-Одиночество, потеря партнера, проживание в разводе
-Суициды у близких родственников
При шизофрении суицидальное поведение может быть обусловлено императивными галлюцинациями, ипохондрическим бредом. Однако нередко встречаются неожиданные суицидальные попытки на фоне легких шизофренических изменений личности, когда больные как бы проводят «эксперимент» («Интересно было посмотреть, что будет...»), предвидеть подобный суицид бывает трудно.
При истерии и истерической психопатии нередко отмечаются демонстративные суицидальные попытки, когда больные на фоне конфликтной ситуации заявляют, что покончат с собой, не имея в действительности желания умереть. Не следует игнорировать подобное поведение, поскольку в запальчивости больные могут допускать опасные шаги и не учитывают возможных последствий. Требуются решительные действия, предотвращающие необдуманные поступки больных. Целесообразна госпитализация.
Следует всегда относиться крайне настороженно к любым высказываниям больных относительно нежелания жить или стремления умереть. Врача не должны успокаивать улыбка больного, сопровождающая эти слова, и кажущаяся критичность. Рассказывая о своих мыслях врачу, больной, конечно, стремится, чтобы врач предотвратил суицид, и если он не встречает ответного внимания, то это может стать еще одним толчком к самоубийству.
90. Правила психиатрического освидетельствования, госпитализации в психиатрический стационар. Принципы деонтологии в психиатрии.
Больной, поступивш в стац в недобровольн порядке в теч 48 час подлежит обязат освидетельств комиссией врачей, котор приним решение об обоснованности госпит-ции. Дальнейшее пребыван в больнице недобровольно госпитализ-го требует санкции суда. Законом предусмотр право участия в судебном разбир-ве самого лица(ст. 24, пункт 2) Если по психич сост лицо не может присутств на засед суда, судья обязан рассмотреть это дело в PS учрежд-ии, лично познакомиться с больным и мед документ на него.
Основ для госпит-ции в ПС больницу могут быть наличие у лица психич расстр-ва и решение врача-психиатра о проведении обслед-я или леч в стац усл-я(ст28) В этом случ стационирование в ПС больницу осуществл по просьбе больн, что подтвержд его письменн согласием. До 15 лет или лицо признанное недееспособным, помещ в ПС лечебницу по просьбе родителей или опекуна. Лицо, соверш предусмотренн Уголовн кодексом соц-но опасное действие, помещ в ПС больницу для провед-я Суд-ПС экспертизы в соотв с уголовно-процессуальн законодат-вом, если возник сомнения по поводу его ПС здоровья. Недобровольная госпит-я (ст. 29, 32-36). Основания- необходим-ть обслед и леч в стац усл-ях больного с тяж ПС расстр-вом в связи с:
1-его непоср опасность для него самого или окруж/ 2 - беспомощн состоянием и неспособн-тью удовлетворять осн жизненн потребности/ 3- сущ вредом его здоровью вследствии ухудш ПС сост-я, если лицо будет оставл без ПС помощи.
Диспансерн наблюд устанавл за лицом, страдающ хр и затяжным ПС расстр-вом с тяж. стойкими или часто обостр-щимися болезненными проявл-ями (ст 27) Дисп наблюд может устанавл независимо от согласия лица, страдающ ПС заболев, или его законного представителя и предусм наблюдение за состоян ПС здоровья пац-та путем регул осмотров врачом-Психиатром и оказания ему необх мед и соц помощи. Решение вопроса о необх-ти установл диспанс наблюден и его прекращ-нии приним комиссией вр-психиатров, назначенной администр леч учреждения. Показанием к его отмене служит стойкое улучш ПС сост-я или выздоровл. Решение об установл дипсп наблюд м.бытьобжаловано в суде.