Аутизм можно спутать с некоторыми другими встречающимися у детей проблемами.
Почти у каждого аутичного ребенка в младенчестве подозревают глухоту или слепоту. Эти подозрения вызваны тем, что он, как правило, не откликается на свое имя, не прослеживает взгляд и не следует указаниям взрослого, не сосредоточивается с его помощью. Однако подобные подозрения быстро рассеиваются, поскольку родители знают, что отсутствие реакции на социальные стимулы часто сочетается у их ребенка со «сверхочарованностью» определенными звуковыми и зри-тельными впечатлениями. Это может быть шуршание бумаги, звуки музыки (часто классической), свет лампы, тени, узоры обоев на стене - особое значение этих впечатлений для ребенка не оставляет у близких сомнений, что он может видеть и слышать. Важно также помнить о характерном различии реакций на социальные и физические стимулы. Для нормального ребенка социальные стимулы чрезвычайно важны. Он прежде всего отзывается на то, что исходит от другого человека. Аутичный ребенок, наоборот, может игнорировать близкого человека и чутко откликаться на иные стимулы.
С другой стороны, в поведении детей с нарушениями зрения и слуха тоже могут отмечаться однообразные действия, такие, как раскачивание, раздражение глаза или уха, перебирание пальцами перед глазами. Так же, как и в случаях детского аутизма, эти действия несут функцию аутостимуляции, компенсирующей недостаточность реального контакта с миром. Однако мы не можем говорить в данных случаях о детском аутизме, поскольку стереотипность в поведении здесь не сочетается с трудностями в установлении эмоционального контакта с другими людьми, разумеется, на доступном ребенку уровне и с помощью доступных ему средств. Необходимо также отметить, что возможно действительное сочетание детского аутизма или, по крайней мере, аутистических тенденций с нарушениями зрения и слуха, так бывает, например, при врожденной краснухе В подобных случаях стереотипность поведения соединяется со сложностями в общении даже на самом примитивном уровне Сочетание аутизма и сенсорных нарушений особенно затрудняет коррекционную работу
Достаточно часто возникает необходимость различать детский аутизм и умственную отсталость. Мы уже упоминали, что детский аутизм может быть связан с разными, в том числе очень низкими, количественными показателями умственного развития. По крайней мере, две трети детей с аутизмом при обычном психологическом обследовании оцениваются как умственно отсталые (а половина из этих двух третей - как глубоко умственно отсталые). Необходимо, однако, понимать, что нарушение интеллектуального развития при детском аутизме имеет качественную специфику. При количественно равном коэффициенте умственного развития ребенок с аутизмом по сравнению с ребенком с обычной умственной отсталостью может проявлять гораздо большую сообразительность в отдельных областях и значительно худшую адаптацию к жизни в целом Его показатели по отдельным тестам будут сильно отличаться друг от друга. И чем ниже коэффициент умственного развития, тем отчетливей будет разница между результатами в вербальных и невербальных заданиях в пользу последних
У детей с глубокой умственной отсталостью, особенно при социальной депривации, возможно развитие специальных стереотипов аутостимуляции, например раскачивания, как это бывает и в случае депривации детей с сенсорными нарушениями. Решение вопроса о том, имеем ли мы дело с детским аутизмом, как и в первом случае, потребует проверки сочетается ли это проявление стереотипности в поведении ребенка с невозможностью установления с ним эмоционального контакта, на самом простом и доступном ему уровне тактильного, глазного контакта (как принимает ласку, как утешается и т.п.).
Необходимо отличать речевые трудности при детском аутизме от других нарушений речевого развития. Часто первые тревоги возникают у родителей аутичных детей именно в связи с необычностью их речи. Странная интонация, штампы, перестановка местоимений, эхолалии – все это проявляется так ярко, что проблем дифференциации с другими речевыми расстройствами, как правило, не возникает. Однако в некоторых, а именно самых тяжелых и самых легких, случаях детского аутизма трудности все же возможны.
В самом тяжелом случае - случае мутичного (не пользующегося речью и почти не реагирующего на речь других) ребенка может встать вопрос о моторной и сенсорной алалии. Мутичный ребенок отличается от страдающего сенсорной и моторной алалией тем, что иногда может непроизвольно воспроизводить не только слова, но даже сложные фразы. Глубоко аутичный ребенок не сосредоточивается на обращенной к нему речи, она не является инструментом организации его поведения В какой степени он понимает то, что ему говорят, сказать трудно. Опыт показывает, что даже если он и пытается сосредоточиться на инструкции, то не удерживает ее и в этом он сходен с ребенком, испытывающим трудности в понимании речи. С другой стороны, аутичный ребенок может иногда адекватно воспринимать и учитывать в поведении относительно сложную информацию, воспринятую пассивно из речевого сообщения, обращенного к другому человеку. Самым же главным идентифицирующим признаком является характерное для глубоко аутичного ребенка глобальное нарушение коммуникации. В отличие от ребенка с чисто речевыми трудностями, он не пытается выразить свои желания вокализацией, взглядом, мимикой или жестами.
В наиболее легких случаях детского аутизма, когда вместо полного отсутствия коммуникации наблюдаются лишь связанные с ней затруднения, возможны проявления самых разных речевых нарушений. В подобных случаях можно обнаружить явные проблемы с восприятием речевой инструкции, общую смазанность и нечеткость произношения, запинки, аграмматизмы (нарушения грамматического строя речи), трудности в построении фразы. Все эти проблемы возникают, однако, именно при попытке ребенка вступить в коммуникацию, организовать целенаправленное речевое взаимодействие Когда же высказывания автономны и штампованны, речь может быть более чистой, фраза более правильной. При дифференциации в таких случаях следует отталкиваться именно от сравнения возможностей понимания в ситуациях пассивного восприятия и речи прямо обращенной к ребенку и использования речи в ситуациях автономной речи и направленного взаимодействия. При дифференциальной диагностике необходимо также учитывать более общие характеристики поведения. В попытках коммуникации аутичный ребенок будет проявлять сверхзастенчивость, заторможенность, повышенную чув-ствительность к взгляду другого человека, тону его разговора. Он будет стремиться к общению в привычной и ритуализированной форме и теряться в новой обстановке.
Относительно легкие формы детского аутизма необходимо отличать и от задержки психического развития, где, как известно, также характерны трудности организации сосредоточения и удержания ребенка в произвольном взаимодействии. Трудности ребенка с аутизма здесь могут проявляться полиморфно и в задержке речевого развития как недопонимание инструкции, смазанность речи, аграмматизмы, трудности построения развернутой фразы, пересказа; и в задержке развития социально бытовых навыков, связанной с моторной неловкостью, сложностью подражания, переимчивости и переноса освоенных навыков в новые ситуации; и в недостаточности и фрагментарности развития представлений об окружающем.
Явное отличие ребенка с чертами аутизма проявится в скованности и неловкости в непосредственном эмоциональном контакте и в проблемах, связанных со стереотипностью поведения. В отличие от обычных детей с задержкой развития такой ребенок лучше чувствует себя в привычных условиях занятий со взрослым, чем в свободной игре со сверстниками. Игра его может быть значительно более бедной чем у сверстников с задержкой развития, и, самое главное, - стереотипной.
Возникает необходимость разграничить детский аутизм и детскую шизофрению. Западными специалистами связь детского аутизма и шизофрении полностью отрицается на основе проведенных исследований, которые показали, что среди родственников аутичных детей нет накопления случаев заболевания шизофренией. В России же в недавнем прошлом между детским аутизмом и детской шизофренией в большинстве случаев ставился знак равенства, что тоже подтверждалось клиническими исследованиями. Это противоречие разъяснится, если мы учтем отличия в понимании шизофрении в разных клинических школах. Большинство западных школ определяет ее как процесс, сопровождающийся острыми психическими расстройствами, включающими галлюцинации (продуктивная симптоматика). Господствовавшие же до недавнего времени российские психиатрические школы относили к шизофрении и вялотекущие болезненные процессы, нарушающие психическое развитие ребенка. При первом понимании связь с аутизмом действительно не прослеживается, при втором - детский аутизм и шизофрения могут отчасти пересекаться.
Ребенок, страдающий детской шизофренией (в традиционном отечественном понимании этого слова), может как иметь, так и не иметь комплекса трудностей, специфичных для синдрома детского аутизма, и здесь дифференциации поможет опора на основные критерии синдрома. Развести же «стабильные» и «текущие» формы внутри самого синдрома детского аутизма позволяет длительное наблюдение за развитием ребенка. Наличие периодов обострения проблем (не обязательно включающих продуктивную симптоматику), не обусловленных внешними обстоятельствами, не связанных с возрастными кризисами развития ребенка может свидетельствовать в пользу текущего процесса заболевания.
Диагноз, при котором аутизм связывается с психическим заболеванием, воспринимается родителями, а зачастую и педагогами как приговор возможности успешного психического развития и социальной адаптации ребенка, под сомнение ставится результативность коррекционной работы, обучения и воспитания. Опыт показывает, однако, что тяжесть проблем ребенка, прогноз его развития не следует ставить в прямую зависимость от поставленного медицинского диагноза. Мы знаем случаи, когда коррекционная работа с ребенком идет очень трудно, несмотря на отсутствие обострений, и, наоборот, известны случаи достаточно удачного продвижения даже при регулярно возникающих эндогенно обусловленных ухудшениях состояния. В трудный период ребенок ничего не теряет полностью. Он может временно перестать пользоваться усвоенными социальными навыками, перейти на более низкий уровень адаптации, однако эмоциональный контакт, поддержка близких часто позволяют ему после выхода из периода обострения восстановить достигнутый ранее уровень, а затем и двигаться дальше.
Наконец, необходимо остановиться на различении синдрома детского аутизма и нарушений общения, обусловленных особыми условиями жизни, воспитания ребенка – с детским госпитализмом. Известно, что нехватка эмоциональных контактов с людьми, недостаток впечатлений часто вызывают серьезную задержку психического развития у детей, воспитывающихся в домах ребенка, возможно развитие особой стереотипной активности, призванной компенсировать недостаток контактов с миром. Однако стереотипные действия не носят при госпитализме такого изощренного характера, как при детском аутизме: это может быть, скажем, просто упорное раскачивание или сосание пальца. Принципиально здесь то, что ребенок с госпитализмом, попав в нормальные условия, может компенсироваться, по сравнению с аутичным, гораздо быстрее, поскольку у него отсутствуют столь выраженные внут-ренние препятствия для социального развития.
Другой причиной психогенного нарушения общения может быть отрицательный невротический опыт ребенка: перенесенная травма, несостоятельность во взаимодействии с другим человеком. Конечно, такой опыт может получить любой ребенок, особенно с повышенной ранимостью. И все же это не детский аутизм, потому что нарушение общения здесь, как правило, избирательно и касается именно отдельных, тяжелых для ребенка ситуаций. Даже если невротический опыт повлек за собой избирательный мутизм, т. е. мутизм, проявляющийся лишь в особых обстоятельствах (во время ответа на уроке, при общении с чужими взрослыми и т. д.), то и тогда у ребенка с нарушениями психогенного характера контакт с близкими, с детьми в игровой ситуации чаще всего сохраняется. В случае же детского аутизма возможность коммуникации нарушена в целом, причем наиболее трудна для таких детей, как уже упоминалось, организация как раз свободных и необязательных игровых контактов со сверстниками.