Внутриартериальное переливание крови. Этот способ является эффективным средством лечения раненых, находящихся в тяжелом (терминальном) состоянии. Показания к внутриартериальному введению крови ставятся в тех случаях, когда имеет место катастрофическое падение кровяного давления, вызванное массивной кровопотерей или развитием тяжелого шока, при отсутствии эффекта от внутривенных вливаний
Для артериального нагнетания крови можно пользоваться обычной ампулой, в которой хранится консервированная кровь, но в систему через специальный тройник должен быть подключен манометр. Давление в системе создается с помощью резинового баллона,соединенного с одним из отверстий тройника.
. 
Для этого метода переливания целесообразнее всего использовать заднюю большеберцовую артерию. При ампутациях конечности переливание крови лучше всего производить непосредственно в одну из перевязанных крупных артерии данного сегмента конечности. В обнаженную артерию иглу вводят посредством пункции и фиксируют в сосуде временной лигатурой. По прекращении переливания и извлечения иглы возможно кровотечение из места прокола сосуда, которое обычно останавливается после придавливания в течение 3—5 минут сосуда марлевым шариком. Нагнетание крови в артерию рекомендуется производить путем ритмического сжимания резинового баллона начиная с давления 60—80 мм рт. ст. и доводя его в течение 4-10 сек до 180-220 мм с последующим снижением давления в системе до 60— 80 мм. Частота нагнетаний 16—20 в минуту. Переливание крови в артерию может привести к осложнению в виде тромбоза сосуда в месте его прокола и даже на более отдаленных участках. Для того, чтобы предотвратить эти осложнения, следует продолжать переливание крови в одну артерию не более 20—30 мин.
Доза крови, вводимой в артерию, зависит от состояния раненого и лечебного эффекта.
Классификация переломов верхнего отдела бедренной кости по AO/ASIF. Клиника. Показания к госпитализации. Диагностика. Первичная лечебная иммобилизация. Оперативное лечение переломов шейки и вертельной зоны. Выбор способа фиксации и протеза.
Классификация
Повреждения проксимального сегмента бедренной кости.
А1 — околосуставной перелом вертельной зоны, чрезвертельный простой
1 — по межвертельной линии;
2 — через большой вертел + детализация;
3 — ниже малого вертела + детализация.
А2 — околосуставной перелом вертельной зоны, чрезвертельный оскольчатый:
1 - с одним промежуточным фрагментом;
2 - с несколькими промежуточными фрагментами;
3 — распространяющийся более 1 см ниже малого вертела.
АЗ — околосуставной перелом вертельной зоны, межвертельный:
1 — простой косой;
2 — простой поперечный;
3 — оскол ьчатый + детализация.
В1 — околосуставной перелом шейки, субкапитальный, с небольшим смещением:
1 — вколоченный с валыусом более 15° + детализация;
2 — вколоченный с вальгусом менее 15° + детализация;
3 — невколоченный.
В2 — околосуставной перелом шейки, трансцервикальный:
1 — базисцервикальный;
2 — через середину шейки, аддукционный;
3 — чресшеечный от сдвига.
ВЗ — околосуставной перелом шейки, субкапитальный, со смещением, невколоченный:
1 — умеренное смещение с наружной ротацией;
2 — умеренное смещение по длине с наружной ротацией;
3 — значительное смещение + детализация.
С1 — внутрисуставной перелом головки, раскалывание (Пипкина):
1 — отрыв от места прикрепления круглой связки;
2 - с разрывом круглой связки;
3 — большой осколок.
С2 — внутрисуставной перелом головки, с вдавливанием:
1 — задневерхней части головки;
2 — передневерхней части головки;
3 — раскалывание с вдавливанием.
СЗ — внутрисуставной перелом головки с переломом шейки:
1 — раскалывание и чресшеечный перелом;
2 — раскалывание и субкапитальный перелом;
3 — вдавливание и перелом шейки.
Клиника. Чаще возникают переломы у пожилых людей при падении на приведенную или отведенную ногу. После травмы появляются боли в тазобедренном суставе, теряется опороспособность конечности.
Диагностика. Данные анамнеза - характерная травма; осмотр и физикальное обследование - поврежденная конечность ротирована кнаружи, умеренно укорочена. Область тазобедренного сустава не изменена. При пальпации – усиление пульсации бедренных сосудов под пупартовой связкой и болезненность. Положительные симптомы осевой нагрузки и «прилипшей пятки». Конечность укорочена за счет функциональной длины. Инструментальные методы – на рентгенограмме определяется место излома и величина шеечно-диафизарного угла.
Первичная лечебная иммобилизация выполняется скелетным вытяжением. При лечении переломов бедренной кости скелетное вытяжение накладывают и на основание бугристости большеберцовой кости. Точки введения спицы должны располагаться у основания бугристости на 1,5—2 см кзади от наиболее выстоящей поверхности ее. Высокое проведение спицы опасно из-за возможности инфицирования коленного сустава. Поверхностное проведение спицы через бугристость большеберцовой кости может быть причиной прорезывания ее. Спица проводится снаружи кнутри для исключения повреждения общего малоберцового нерва.
Лечение переломов шейки и вертельной зоны. Примерно 4—5% всех переломов шейки составляют абдукционные, возникающие при отведении ноги, с линией излома, приближающейся к горизонтальной, и нередким вколочением отломков. Такие переломы могут консолидироваться без оперативного вмешательства. Имеющаяся репозиция сохраняется длительной иммобилизацией скелетным вытяжением на срок 3—3,5 месяца и последующей ходьбой с костылями без нагрузки на ногу еще в течение 2,5—3 месяцев. Подобное лечение, сопряженное с длительным постельным режимом и общей гипокинезией, может осложняться тромбозом глубоких вен конечности, тромбоэмболией, гипостатической пневмонией, пролежнями и т. д. Не исключается опасность вторичного смещения отломков, которое может возникнуть даже при полном отсутствии нагрузки на ногу вследствие ретракции мышц. Поэтому в настоящее время считается, что пациентам моложе 60 лет при вколоченных переломах лучше выполнить остеосинтез тремя большими губчатыми винтами, обеспечивающий сохранение имеющейся репозиции и позволяющий дозированную нагрузку в сроки 3—4 недели после операции. Больным пожилого и старческого возраста, которые не могут передвигаться с костылями, не наступая на травмированную конечность, целесообразно разрешить ходьбу с полной нагрузкой под контролем болевых ощущений. Рентгенологическое обследование нужно выполнять ежемесячно. Если возникает вторичное смещение, выполняется тот или иной вид артропластики тазобедренного сустава.
Необходимость оперативного лечения больных с аддукционными переломами и недопустимость их иммобилизации тазобедренной гипсовой повязкой в настоящее время признается всеми травматологами. Поэтому при госпитализации этих больных в районную больницу хирург должен определиться в возможности их не- медленной транспортировки в травматологический центр. Как правило, пациенты в возрасте моложе 60 лет при отсутствии противопоказаний могут быть сразу же переведены на этап специализированной помощи, где после необходимого обследования им будем выполнен остеосинтез перелома шейки. Исход лечения напрямую зависит от сроков выполнения операции.
Неоперабельным считается только тот пациент, у которого перелом шейки бедра не приводит к ухудшению качества жизни (тяжелое сопутствующее заболевание в стадии декомпенсации, требующее постоянного пребывания в постели).
Первый способ хирургического лечения – остеосинтез. Остеосинтез может быть выполнен больным молодого и среднего возраста (до 60 лет) при отсутствии противопоказаний к операции. Открытый остеосинтез перелома шейки бедра показан только у детей и подростков в возрасте до 15 лет и в случае неудачи закрытой репозиции.
Второй способ лечения переломов шейки бедренной кости – эндопротезирование тазобедренного сустава.
Если рассматривать переломы вертельной области, то тактика их лечения зависит, с одной стороны, от типа перелома, а с другой — от общего состояния пациента и степени компенсации сопутствующих заболеваний: если состояние пациента оценивается как отличное или хорошее (5 и 4 балла по классификации ASA) — возможно как оперативное, так и консервативное лечение; при удовлетворительном и посредственном состоянии (3 и 2 балла по системе ASA) показано оперативное лечение; при плохом состоянии (1 балл) больной, очевидно, будет признан неоперабельным.
Для определения типа протеза пользуются системой клиники Laney. Она вмещает в себя такие позиции, как возраст, вес, предполагаемую активность после операции, общее состояние здоровья, наличие костной массы (бедренный индекс). Результат оценивается в баллах и трактуется следующим образом:
21—25 баллов тотальный механический протез
16—20 баллов гибридный протез (цементная фиксация бедренного компонента, механическая — вертлужной)
11—15 баллов тотальный протез цементной фиксации
8—10 баллов биполярный гемипротез
< 8 баллов однополюсный гемипротез