ФГБОУ ВО КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ
ЗАВ. КАФЕДРОЙ
Профессор КУЦЕНКО И.И.
Преподаватель
Авакимян А.А
ИСТОРИЯ РОДОВ
Ф.И.О. Мудрая Алла Геннадьевна
Диагноз заключительный: Роды I срочные. Дородовое излитие околоплодных вод. Хронический ПН. Хронический гастрит рем. ДЖВП. Тромбоцитопения. ОАА. ДЭА. Эпизиотомия. Анемия II степени.
________________________________________________________________
Выполнил(а) студент(ка) гр № __12______
Курса _4_ факультета _лечебного___
Ф.И.О. Скачкова Раиса Романовна
Время курации с 4.05.17. по 19.05.17.
Ф.И.О. Мудрая Алла Геннадьевна
возраст _______25 лет_____________ национальность___русская____________________
Постоянное место жительства (адрес) _Ростовская область, г. Морозовск,
ул. Калинина д.79 ______________________________
Семейное положение_состоит в браке муж Мудрый Р. А. 24 года
Место работы ___не работающая
профессия _______________________________________________________
должность _______________________________________________________
Время поступления в роддом (дата, часы, минуты)_14.04.2017 г. экстренно 11:25
В связи с чем поступила Беременность, 40 недель. Дородовое излитие околоплодных вод.
Обработка женщины при поступлении:
I. АНАМНЕЗ ОБЩИЙ
1. Наследственность __не отягощена
2. Детство
3. Перенесенные заболевания:
- в детстве __в 5 лет болела гепатитом А.
в период полового созревания
в зрелом возрасте__В течение жизни- ОРВИ/ОРЗ, хронический гастрит.
4. Гемотрансфузии____не было
5. Аллергологический анамнез не отягощен
6. Условия труда и быта ___не работает
7. Вредные привычки ___отрицает
8. За границей (жила) ____нет_________________________________________
9. Сведения о муже _Брак зарегестрирован. Муж 24 года, здоров.
II. АНАМНЕЗ СПЕЦИАЛЬНЫЙ
1. Менструальная функция__Менструации с 13 лет, по 5 дней, через 30 дней, безболезненные, регулярные, умеренные, установились сразу.
2. Половая функция_Половая жизнь с 17 лет. Конрацепция- механический метод.
3. Детородная функция_Беременность в 2014 году- замершая в 6 недель, выскабливание матки, без осложнений.
Беременность в 2016 году- настоящая, наступила самостоятельно.__________________________________________ Сколько живых детей __-______________________________
Мертворожденных __-______________________________
умерло __-______________________________
4. Секреторная функция
5. Гинекологические заболевания __хламидиоз (леч) _____________
6. Течение настоящей беременности:
1-я половина_до 13 недели без осложнений. В 20 недель острый ринофаригит: промывание аквалор, пиносол.
2-я половина_. В 25 недельугрожающий с/выкидыш. Лечение стационарное, магнезиальная терапия. В 26 недель анемия I степени. Лечегие препаратами железа. С 29-40 недели без осложнений.
Общая прибавка веса__11 кг
АД исходное _120/80 мм.рт.ст
III. НАБЛЮДЕНИЕ В ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ
1. Явка на учет дата __28.08.2016_срок беременности _8 недель
2. Количество посещений _______9____________________________
3. Результаты обследования:
Группа крови Rh-фактор __IV Rh(+) _________ Терапевт – 1
_________________________________ Хр.гастрит. Хр. ПН
Анализ крови 1._Эр. 3,5*10^12/л
Гемоглобин _10 г/дл_________________ Лейкоциты_____10,0*10^9/л___________________
2 _ Эр. 3,2*10^12/л
Гемоглобин _9,7 г/дл_________________ Лейкоциты_____10,8*10^9/л __________________
Окулист патологии не выявлено _
1 от ________________________ Стоматолог зубы санированы ____________
2 от _______________________
Мазок на флору 1 _________________
_________________________________ ЛОР Хр.ринофарингит __________________
_________________________________ ________________________
Мазок на флору II _________________ ________________________
_________________________________ Др. специалисты _________
_________________________________ ________________________
Ан. мочи Уд.вес 1,015
рН 6,0
лейкоциты 25
нитриты отриц.
Белок отриц.
Глюкоза отриц.
Кетоны отриц.
Эпителий плоский умеренное кол-во в п/зр
Посев из зева _____________________ ________________________
На патогенный стафилококк ________ Флюорография мужа в норме
_________________________________ 21.10.16.
Посев на диз. группу _____________________________________________
4. Психопрофилактическая подготовка ______________________________
5. Предполагаемый срок родов:
1)по последней менструации 28.06.2016- 04.04.2017 - 41-42 нед.
2) по овуляции 11.04.2017 - 40-41 нед.
3) по шевелению плода 10.04.2017 - 40-41 нед.
4) по 1 явке в жен. коне._____________________ - _________________
5) по декретному отпуску _________________ - _________________
Наиболее вероятный срок родов - 04.04.2017г.
IV. ОБЩИЙ СТАТУС.
1.Рост _____________156_____________ Вес _____65______________
Температура тела при поступлении ___36.6______________________
Группа крови __AB(lV)__________
Резус фактор ___Rhn(+)_________
2. Общее состояниеe удовлетворительное
3. Кожные покровы __бледно-розовые,чистые
Видимые слизистые __ бледно-розовые,чистые
4. Сердечно-сосудистая система _тоны сердца ритмичные, ритм сердца_правильный АД (D-S)120/80
5. Органы дыхания __дыхание везикулярное
6. Органы пищеварения _живот мягкий,безболезненый;_печень не увеличина,селезенка не пальпируется,стул оформленный
7. Мочевыделительная система __симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный; мочеиспускание свободное,безболезненное
Моча с сульфасалициловой кислотой
8. Костно - мышечная система__патологии не выявлено,движение в суставах не ограничено
9. Нервная система
V. АКУШЕРСКИЙ (СПЕЦИАЛЬНЫЙ) СТАТУС.
Матка _болезненные схватки через 3-4 минуты по 40-45сек,хорошей силы
Положение плода__продольное_______________________________________________
_________________________________позиция,___________________ вид.
Предлежащая часть _головка______________________________________________
Отношение ко входу в малый таз _головка прижата ко входу в малый таз__________________________________
Сердцебиение плода__ясное,ритмичное,140 ударов в мин.____________________________________________
Размеры таза__D.SP-25см, D.Cr-28см,D.tr-30см, D.ext-20см
Окружность живота -__98 см________________________________
Высота дна матки - __36см________________________________
Предполагаемая масса плода –_3500_________________________
Влагалищное исследование:
Показания _при поступлении______________________________________________________
Данные: наружные половые органы развиты _правильно,оволосение по женскому типу_________________________
Влагалище:__слизистая чистая,розовая____________________________________________________
Складчатость _складчатая___________________________________________________
Выделения __светлые__околоплодные__________________________________________________
В зеркалах: шейка матки чистая__________________________________________
Мануально:__по проводной оси таза,длина 1.0 см, по каналу 1.5 см,диаметром 2 см,консистенция- неравномерно размягчена
Плодный пузырь _отсутстсвует
Оболочки _отсутствуют______________________________________________________
Предлежит головка
Отношение ко входу в малый таз _головка прижата ко входу в малый таз__________________________________
Стреловидный шов _в правом косом размере______________________________________________
Малый родничок слева у лона_________________________________________________
Спереди _к лону_______________________________________________________
Сзади 4-5 крестцово-подвздошное сочленение_______________________________________________________
Мыс _не достежим________________________________________________________
Крестцовая впадина ______________________________________________
Родовая опухоль нет
Истинная коньюгата _11см
Костные опухоли, экзостозы не обнаружены
Диагноз: роды 1 срочные 1 период. Дородовое излитие околоплодных вод.Хр ПН:НГ 1Аст.Хр гастрит рем.ДЖВП. Тромбоцитопения.ОАА.
Группа риска для матери __________________________________________
Группа риска для плода ___________________________________________
План обследования при поступлении:
1._Общеклиническое обследование
2.КТГ___________________________________________________________
План ведения родов:
1. Роды вести консервативно,через естественные родовые пути____________________________________________________
2.Обезболивание родов_по показаниям___________________________________________
3 Спазмолитические средства ______________________________________
4. Профилактика внутриутробной гипоксии плода _наблюдение на КТГ____________________
5. Профилактика кровотечения _метилэргобревин 1,0 на физ-ре 0,9-10,0 в/в стр в конце ll периода родов. II и III период контакт с веной.____________________________________
6. Допустимая кровопотеря _250 мл
Назначения:
1._Окситоцин 2,0мм в/м
2._Компрессионный трикотаж
3.ОВД___________________________________________________________
VI. ТЕЧЕНИЕ РОДОВ.
1.Предвестники родов:_регулярные, тянущие боли внизу живота
2. Динамика родов
1-й период-период раскрытия.
Начало регулярных схваток_с 15:00 14.04.2017
Воды _14.04.2017 в 12:00
Дневники заполнять каждые 2 часа
Продолжительность I периода родов- _11 часов _____________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
II период родов | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата, час 15.04.17 02:40 | Общее состояние удовлетворительное | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Поведение адекватное | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Жалобы роды ведутся | в условиях ДЭА | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Схватки потужные | ч/з 1 мин по 55 секунд | хорошей силы | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Воды отсутствуют | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Пульс 80 уд в мин | АДпр. 110/70 мм рт ст | АДлев. 110/70 мм рт ст | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Предлежащая часть | Головка | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сердцебиение плода | Ясное, ритмичное, 136 уд/мин | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Влагалищное исследование: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Показания: родовая | деятельность | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Данные: шейка матки | Не определяется | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
раскрытие зева полное | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
края зева | сглажены | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Плодный пузырь | Отсутствует | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Предлежит | Головка | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Мыс | Не достижим | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Таз | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Диагноз (клинический) | Роды 1 срочные. Дородовое излитие околоплодных вод. Хр ПН. Хр.гастрит рем. ДЖВП. Тромбоцитопения ОАА. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата, час 16.04.2017 03:00
Родился ребенок женского пола, массой 3710г, длиной 54 см
Оценка по шкале Апгар
1 мин. | 5 мин. | |
Кожные покровы | ||
Сердцебиение | ||
Дыхание | ||
Мышечный тонус | ||
Рефлексы | ||
Всего баллов: |
Глаза и вульва новорожденного обработаны 30% раствором альбуцида. Пуповина обработана двухмоментно спиртом, йодом, пересечена между за-жимами. На культю наложена скобка Роговина, асептическая повязка.
________________________________________________________________
Дата, час _15.04.2017 3:00____________________
Моча выведена катетером в количестве ___100_____ мл светлого____________ цвета.
Профилактика кровотечения внутривенным введением 1 мл метилэргометрина на 20мл 40% раствора глюкозы.
III период родов
Через ___10_______ минут самостоятельно отделился и выделился послед, дольки, оболочки.
Матка сократилась, плотная, кровопотеря ____200_______ мл.
Ранний послеродовой период:
Час 10______ мин 00______ Состояние удовлетворительное ____________ Пульс_84_____ АД_120/80______
Матка плотная, кровопотеря __30___________ мл.
Осмотр родовых путей.
В асептических условиях проведен осмотр родовых путей. Обработка Шейка матки_цела
Стенки влагалища_целы
Промежность эпизиотомия рана послойна ушита, на кожу наложены швы по Доннати 3 шт, обезболивание лидокаин 2%-10,0 мл
Туалет йодонатом
Дата 15.04.2017 6:00 час____________ | Общее состояние_удовлетворительное__________________________ | |
Поведение адекватное | ||
Жалобы не предъявляет | ||
Пульс 80 | АДпр.120/80 | АДлев.120/80 |
Выделения |
Родильница переведена в послеродовое отделение в удовлетворительном ___________________
состоянии. Пульс _80___________АД ___120/80_____________ Общая кровопотеря составила 250мл.
Глазки и вульва новорожденного обработаны повторно 30% раствором альбуцида. Переведен в удовлетворительном состоянии в отделение ново-рожденных. Диагноз: Роды I срочные. Дородовое излитие околоплодных вод. Хронический ПН. Хронический гастрит рем. ДЖВП. Тромбоцитопения. ОАА. ДЭА. Эпизиотомия. Анемия II степени