Обезболивание переднего (большого) небного нерва
У большого небного отверстия
Палатинальная анестезия. Большое небное отверстие расположено в углу, образуемом небным и альвеолярным отростками в области третьего моляра. Эта борозда, в которой помимо небного нерва залегают одноименные артерия и вена, заполненная рыхлой соединительной тканью. При широко открытом рте вкол иглы производят на нёбе между вторым и третьим моляром, до кости, отступая 0,8-1,2 см от десневого края. Вводят 0,5 мл 2% р-ра новокаина или другого анестетика. В случае отсутствия моляров вкол делают на 1-1,5 см кпереди от линии, которая служит границей твердого и мягкого неба, отступая на 1-1,2 см от десневого края. Приблизительно через 3-5 минут наступает обезболивание, зона которого спереди ограничивается линией, соединяющей клыки, медиально-средней линией и сзади – границей между твердым и мягким небом.
Обезболивание носо-небного нерва производится не только для выключения чувствительности переднего отдела слизистой оболочки твердого неба, но и для выключения анастомозов с верхним зубным нервным сплетением, веточки к которому носо-небный нерв отдаст еще перед вступлением в резцовый канал. В некоторых случаях веточки носо-небного нерва доходят до пульпы и околоверхушечных тканей центральных резцов. Этим объясняется сохраняющаяся иногда чувствительность центральных резцов, несмотря на выключение верхних передних альвеолярных нервов. Поэтому для обезболивания переднего участка твердого неба пользуются внутриротовым методом, а для выключения анастомозов – внутриносовым.
Внутриротовой метод: резцовое отверстие находится на средней линии несколько позади центральных резцов и покрыто резцовым сосочком, представляющим собой гладкое плотное выпячивание слизистой оболочки. Проще всего попасть в резцовое отверстие и далее в канал с помощью укола в этот сосочек. Но так как укол в резцовый сосочек болезненно воспринимается больным (связано с богатой иннервацией этого участка), прибегают к обезболиванию носо-небного нерва с помощью впрыскивания 0,25 мл обезболивающего раствора в мягкие ткани неба между боковым и центральным резцом на расстоянии приблизительно 10 мм от альвеолярного края. Обезболивание наступает через 2-3 минуты.
Внутриносовой метод: при этом методе надо создать депо анестетика перед вхождением носо-небного нерва в резцовый канал. Для этой цели тампоны, смоченные 5% р-ром дикаина с адреналином, вводят в нижний носовой ход с правой и с левой стороны, чтобы обезболить область укола. Через несколько минут расширяют отверстие носа, находят начало резцового канала и делают укол в слизистую оболочку перегородки с помощью длинной иглы и медленно впрыскивают около 1 мл обезболивающей жидкости.
Обезболивание второй ветви тройничного нерва в крылонебной ямке, подскуло-крыловидный путь по Вайсблату
Крыло-небная ямка находится в глубине лицевого скелета и представляет собой узкое пространство, расширяющееся в верхнем отделе и переходящее в нижнем отделе в крыло-небный канал. Она ограничена спереди верхнечелюстным бугром, сзади – наружной поверхностью крыловидного отростка основной кости, изнутри – перпендикулярной частью небной кости. Внутренняя стенка крыло-небной ямки представляет собой крыловидно-верхнечелюстную щель. Крыло-небная ямка выполнена рыхлой, содержащей жир, соединительной тканью, в которой находится конечный отрезок верхнечелюстной артерии и начало разветвления второй ветви тройничного нерва.
Внеротовой метод: в одной фронтальной плоскости с наружной пластинкой крыловидного отростка находятся овальное отверстие и крыло-небная ямка. Овальное отверстие расположено позади крыловидного отростка, а крыло-небная ямка – впереди. Чтобы точно попасть в крылонебную ямку подскуловым путем, нужно предварительно направить иглу на необходимую глубину до упора и наружную пластинку крыловидного отростка клиновидной кости, а затем на эту же глубину продвинуть иглу по направлению к крыло-небной ямке. С.Н.Вaйсблат предложил использовать в качестве ориентира трагоорбитальную линию, проводимую от козелка уха до нижне-наружного края орбиты. Середина этой линии всегда находится в проекции наружной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости.
Инъекцию начинают посередине трагоорбитальной линии у нижнего края скуловой дуги. Сначала продвигают иглу до наружной пластинки крыловидного отростка на глубине 5-6 см, отмечают на игле глубину этого пункта концом среднего пальца проводящей инъекцию правой руки или резиновым ограничителем, предварительно одетым на иглу. Затем ее выдвигают немного больше чем наполовину наружу и снова погружают ее вглубь на первоначально отмеченное расстояние. При этом иглу продвигают с уклоном вперед на 1 см, попадая в крыло-небную ямку, и заполняют обезболивающим раствором. Через 7-15 минут прерывается проводимость ствола второй ветви тройничного нерва.
Логико-дидактическая структура занятия по теме:
«Обезболивание при оперативных вмешательствах на верхней челюсти»
| Обезболивание на верхней челюсти | |||
| инфильтрационное | проводниковое | внутриротовой способ | внеротовой способ |
| В проекции зоны вмешательства | В области нервного ствола иннервирующего зону вмешательства | – при отсутствии противопоказаний | – при обширных операциях с выключением нервных стволов у основания черепа – при травмах, контрактурах и анкилозах нижней челюсти – при операциях на поверхностях лица и шеи |
| – туберальная анестезия – инфраорбитальная – у большого небного отверстия – у резцового отверстия – в области круглого отверстия |
Контрольные вопросы
1. Анатомо-топографические особенности строения верхней челюсти.
2. Виды обезболивания на верхней челюсти.
3. Показания к внеротовым и внутриротовым способам обезболивания на верхней челюсти.
4. Туберальная анестезия. Способы. Зона обезболивания.
5. Палатинальная анестезия. Зона обезболивания.
6. Инфраорбитальная анестезия. Внеротовой способ.
7. Инфраорбитальная анестезия. Внутриротовой способ.
8. Обезболивание носо-небного нерва. Внеротовой способ.
9. Обезболивание носо-небного нерва. Внутриротовой способ.
10. Обезболивание второй ветви тройничного нерва в крыло-небной ямке.
Контрольные задачи
Задача 1. При проводниковой и инфильтрационной анестезии происходит:
| Направленность воздействия | Проводниковое обезболивание | Инфильтрационное обезболивание |
| 1. Пропитывание обезболиваемых тканей и периферических рецепторов 2. Блокада ветвей нерва |
Задача 2. Проводниковая анестезия внеротовым способом показана при:
| Показания | Проводниковое обезболивание |
| 1. Обезболивание проксимальных нервов на основании черепа 2. Желание пациента 3. Травмы, контрактуры нижней челюсти 4. Пластические операции |
Задача 3. При туберальной анестезии внутриротовым способом иглу продвигают в направлении:
| Направление продвижения иглы | Кверху, кзади, кнутри | Кверху, кпереди, кнутри | Книзу, кзади, кнутри |
| Верно | |||
| Неверно |
Задача 4. Какие анатомические образования могут повредиться при погрешностях в технике выполнения инфраорбитальной и туберальной анестезии?
| Анатомические образования | Вид анестезии | |
| туберальная | инфраорбитальная | |
| 1. Подъязычная слюнная железа 2. Венозная сеть крыловидного сплетения 3. Глазное яблоко |
Задача 5. Обезболивание верхних передних и верхних задних альвеолярных ветвей возможно посредством анестезий:
| Альвеолярные ветви | Виды анестезии | ||
| туберальная | ментальная | инфраорбитальная | |
| Верхние передние | |||
| Нижние средние |
Задача 6. Какие анатомические образования могут повредиться при погрешностях в технике выполнения резцовой и палатинальной анестезии?
| Анатомические образования | Вид анестезии | |
| резцовая | палатинальная | |
| 1. Носо-небный нерв 2. Большой небный нерв |
Задача 7. Какие виды анестезии следует применить при удалении зуба мудрости и второго моляра на верхней челюсти?
| Анатомические образования | Вид анестезии | |
| туберальная | палатинальная | |
| 1. Зуб мудрости 2. Второй моляр |
Задача 8. К каким последствиям может привести быстрое введение анестетика при палатинальной анестезии?
| Вид анестезии Осложнения | Палатинальная | |
| 1. Дискомфорт для пациента 2. Отслоение слизистой оболочки |
Ситуационные задачи
Учебные
1. В хирургический кабинет направлен больной с целью удаления корней 26 зуба. Какой вид обезболивания целесообразно применить у пациента?
2. В области 16 и 17 зубов определяется гнойный инфильтрат. Планируется вскрытие и дренирование очага воспаления. Какой способ обезболивания целесообразно применить?
3. В хирургический кабинет для обезболивания перед лечением пульпита 12 зуба направлен больной после безуспешной инфильтрационной анестезии в проекции корня 12 зуба с вестибулярной стороны. Какое обезболивание следует выполнить дополнительно?
4. С целью обезболивания при удалении корня 11 зуба больному планируется эндоневральная инъекция анестетитка. Какое осложнение возможно при этом?
5. При проведении палатинальной анестезии введено 2 мл обезболивающего раствора. Правильно ли это? Ответ пояснить.
6. Во время проведения стволовой анестезии введено 1,5 мл анестетика. Достаточно ли это количество? Куда может распространяться раствор препарата?
7. При обезболивании носо-небного нерва вкол иглы провели в резцовый сосочек. Какие негативные моменты возникают при этом? В какое место следует вводить иглу?
8. При проведении туберальной анестезии иглу ввели достаточно глубоко за бугор верхней челюсти. Какое осложнение возможно? Какие меры профилактики?
9. Для выполнения внутриносового способа обезболивания носо-небного нерва применили инъекционный способ введения анестетика. Есть ли иной способ выключения чувсвительности указанного нерва?
10. Планируется обширная операция на кости верхней челюсти. Какой вид обезболивания следует предпочесть?
Контрольные
1. В хирургический кабинет направлен больной с целью удаления корней 28 зуба. Какой вид обезболивания целесообразно применить у пациента?
2. В области 26 и 27 зубов определяется гнойный инфильтрат. Планируется вскрытие и дренирование очага воспаления. Какой способ обезболивания эффективно применить в данном случае?
3. В хирургический кабинет для обезболивания перед лечением пульпита 18 зуба направлен больной после безуспешной инфильтрационной анестезии в проекции корня 18 зуба с вестибулярной стороны. Какое обезболивание следует выполнить дополнительно?
4. С целью обезболивания при удалении корня 14 зуба больному планируется эндоневральная инъекция анестетика с небной стороны. Достаточно ли этого?
5. При проведении палатинальной анестезии введено 3 мл обезболивающего раствора. Правильно ли это? Пояснить.
6. Во время проведения стволовой анестезии введено 2,5 мл анестетика. Достаточно ли это количество? Куда может распространяться раствор препарата?
7. При обезболивании носо-небного нерва вкол иглы провели в резцовый сосочек. Какие негативные моменты возникают при этом? Какой доступ возможно применить?
8. При проведении туберальной анестезии иглу вводили, не обеспечивая контакта ее с костью. Какое осложнение возможно? Какие меры профилактики?
9. Для выполнения внутриротового способа обезболивания носо-небного нерва применили введение анестетика у основания резцового сосочка. Есть ли иной способ выключения чувсвительности указанного нерва?
10. Планируется косметическая операция на коже лица. Какой вид обезболивания следует предпочесть?
Тестовый контроль знаний
1. Для обезболивания резцов верхней челюсти проводят:
а) палатинальную анестезию;
б) туберальную анестезию;
в) анестезию носо-небного нерва.
2. При обширных операциях на верхней челюсти проводят:
а) инфильтрационное обезболивание;
б) стоволовую анестезию;
в) туберальную анестезию.
3. При воспалении в месте инъекции следует провести:
а) внутриротовое обезболивание;
б) внеротовое обезболивание;
в) аппликационное обезболивание.
4. При удалении больших коренных зубов проводят:
а) туберальную анестезию;
б) инфраорбитальную анестезию;
в) у резцового отверстия.
5. Для выключения чувствительности большого небного нерва проводят:
а) анестезию у резцового отверстия;
б) туберальную анестезию;
в) инфраорбитальную анестезию.
6. При хирургических манипуляциях в области клыка эффективна:
а) палатинальная анестезия;
б) инфраорбитальная анестезия;
в) туберальная анестезия.
7. После введения анестезирующего раствора при стволовой анестезии эффект наступает через:
а) 2 минуты;
б) 5 минут;
в) 7-15 минут.
8. После введения анестезирующего раствора при палатинальной анестезии эффект наступает через:
а) 2 минуты;
б) 3-5 минут;
в) 10 минут.
9. Какая средняя глубина введения иглы при стволовой анестезии:
а) 2-3 см;
б) 5-6 см;
в) 10 см.
10. Какая средняя глубина введения иглы при туберальной анестезии:
а) 1 см;
б) 1,5-2,5 см;
в) 5 см.
Домашнее задание:
а) особенности обезболивания на верхней челюсти;
б) перечислить виды обезболивания на верхней челюсти;
в) показания к проведению стволовой анестезии и внеротовым способам обезболивания на верхней челюсти.
Литература
Основная
1. Хирургическая стоматология: учебник / под ред. Т.Г. Робустовой.– 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2003. – С. 75-80.
2. Вязьмитина А.В., Усевич Т.Л. Хирургическая стоматология. Практикум. Серия «Учебники и учебные пособия». – Ростов-на-Дону: Феникс, 2002. – С. 123-129.
3. Пожарицкая М.М., Симакова Т.Г. Пропедевтическая стоматология. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2004. – С. 125-129, 137.
4. Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / Под редакцией Э.А. Базикяна. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – С. 295-302, 314-316.
5. Пропедевтика хирургической стоматологии: Учебное пособие / М.М. Соловьев. – М.: МЕД пресс-информ, 2007. – С. 98-102.
6. Скорикова Л.А., Волков В.А., Баженова Н.П., Лапина Н.В., Еричев И.В. Пропедевтика стоматологических заболеваний. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2002. – С. 581-588.
Дополнительная
1. Стоматология: учебник / под ред. профессора В.Н. Трезубова и С.Д. Арутюнова. – М.: Медицинская книга, 2003. – С. 8.
2. Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Кава Т.В. Справочник хирурга-стоматолога. – М.: Книга плюс, 2002. – С. 13-16, 22-25.
Практическое занятие №7
Тема. Обезболивание при оперативных вмешательствах на нижней челюсти.
Цель. Ознакомить студентов с видами обезболивания при оперативных вмешательствах на нижней челюсти, видами внутри- и внеротового доступа при обезболивании.
Метод проведения. Групповое занятие.
Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты.
Обеспечение
Техническое оснащение: стоматологические установки, кресла, наборы инструментов для местного обезболивания на нижней челюсти, диапроектор, графопроектор.
Учебные пособия: фантомы головы и челюсти с искусственными и естественными зубами, медикаменты, стенды, муляжи, таблицы, слайды, видеофильм, методические пособия.
Средства контроля: контрольные вопросы, задачи, ситуационные задачи, вопросы для тестового контроля знаний, домашнее задание.
Вопросы, изученные ранее и необходимые для данного занятия. Анатомия челюстно-лицевой области, нижней челюсти (кафедра нормальной анатомии).
План занятия
1. Проверка выполнения домашнего задания.
2. Теоретическая часть. Проводниковая анестезия, техника проведения, зоны обезболивания. Интралигаментарная анестезия. Блокада двигательных волокон жевательной мускулатуры. Стволовая анестезия. Собеседование по контрольным вопросам и контрольным задачам. Решение учебных ситуационных задач.
3. Клиническая часть. Демонстрация преподавателем на пациентах методов обезболивания на нижней челюсти.
4. Лабораторная часть. Демонстрация преподавателем на фантомах методов обезболивания в области нижней челюсти.
5. Самостоятельная работа. Выполнение студентами на фантомах методов обезболивания в области нижней челюсти.
6. Разбор результатов самостоятельной работы студентов.
7. Решение студентами контрольных ситуационных задач.
8. Тестовый контроль знаний.
9. Задание на следующее занятие.
Аннотация
При оперативных вмешательствах на нижней челюсти, как правило, используют проводниковое обезболивание. Частота успешного проведения инфильтрационной анестезии невелика. Это связано с особенностями анатомического строения нижней челюсти. В частности, это толстый слой кортикальной пластинки, который препятствует проникновению анестетика к нервным окончаниям. С возрастом компактное вещество кости склерозируется, что обеспечивает еще большую преграду для анестезирующего раствора.
Инфильтрационная анестезия может быть эффективна при удалении резцов, имеющих значительную подвижность. Иглу при этой анестезии вкалывают под слизистую оболочку со стороны преддверия полости рта несколько ниже проекции верхушек корней и со стороны языка на границе перехода слизистой оболочки альвеолярной части на подъязычную область. Вводится 2-3 мл анестетика. Анестезия наступает через 5-8 минут. При отсутствии эффекта следует проводить проводниковое обезболивание.
Разновидностью инфильтрационной является интралигаментарная анестезия, которая проводится путем инъецирования препарата в периодонтальную щель между цементом корня зуба и костной стенкой альвеолы. Для этой цели целесообразно применение специального шприца и соответствующих по размеру игл. Скос иглы располагают к корню зуба, наклон около 30°. Анестезия является локальной, и при обезболивании многокорневых зубов инъекции производят у каждого корня.
На нижней челюсти проводят следующие виды проводниковой анестезии:
- обезболивание у нижнечелюстного отверстия (мандибулярная анестезия);
- обезболивание на нижнечелюстном возвышении (торусальная анестезия);
- обезболивание у подбородочного (ментального) отверстия;
- обезболивание у овального отверстия (стволовая анестезия).
Схема проведения проводниковой анестезии у отверстия нижней челюсти (мандибулярная, внутриротовая). При открытом рте шприц помещают на противоположной стороне (от клыка до второго моляра). Вкол иглы производят в наружный край крыловидно-челюстной складки посередине между жевательными поверхностями верхних и нижних моляров. Иглу продвигают до соприкосновения с костью, затем дальше, вдоль внутренней поверхности ветви на 2-2,5 см кзади, предварительно переведя шприц на резцы. По всему пути иглы, от момента вкола и до нижнечелюстного отверстия, постепенно вводят обезболивающую жидкость, основное количество – у отверстия. Вводят всего 1,8-4 мл анестетика. Анестезия наступает через 5-8 минут после введения анестетика. Признаки: появление у больного ощущения покалывания – «мурашек», «холода», онемения в области соответствующей половины губы и передних двух третей языка.
Схема проведения мандибулярной анестезии (внеротовой метод). Если провести по внутренней поверхности ветви нижней челюсти от нижнечелюстного отверстия линию, параллельную заднему краю ветви, то это будет путь иглы, точка пересечения этой линии с нижним краем челюсти находится на таком расстоянии от угла нижней челюсти, на каком нижнечелюстное отверстие находится от заднего края ветви, т.о., точка вкола должна находиться в 1,5 см кпереди от ее угла. Голову больного при этом способе откидывают несколько кзади и поворачивают в противоположную сторону. При обезболивании справа указательным пальцем левой руки фиксируют задний край ветви, большим пальцем упираются в нижний край челюсти впереди угла. При обезболивании слева задний край ветви фиксируют указательным пальцем правой руки, а область вкола – большим пальцем. Иглу вводят левой рукой. После того как определено место вкола и направление иглы, берут иглу длиной не менее 5 см и диаметром около 0,8 мм, вкалывают ее впереди пальца, расположенного на нижнем крае челюсти, и продвигают по внутренней поверхности ветви параллельно заднему краю. На глубине 4-5 см игла доходит до упора в кожу своим павильоном, т.е. конец ее находится выше нижнечелюстного отверстия, здесь вводят 2 мл обезболивающей жидкости. На своем пути игла прокалывает кожу, прикрепление медиальной крыловидной мышцы и кости, не встречая крупных сосудов. Сроки наступления обезболивания такие же, как и при внутриротовом методе.
Схема проведения торусальной анестезии (по М.М. Вейсбрему). Анестетик подводится к костному возвышению, которое образуется схождением 2-х костных гребней, идущих от венечного и суставного отростков. М.М. Вейсбрем назвал этот выступ нижнечелюстным возвышением, торусом. В рыхлой клетчатке, на уровне возвышения (торуса), проходят нижний алеволярный, язычный и щечный нервы, поэтому анестезия называется торусальной. При этой анестезии одновременно выключаются все три нерва. При максимально открытом рте вкол иглы производится в латеральный край крыловидно-челюстной складки на границе ее со слизистой оболочкой щеки, на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхнего зуба мудрости, при его отсутствии – на 0,75-1 см ниже альвеолярного отростка. Шприц и иглу при этом следует располагать на нижних молярах противоположной стороны, в этом случае игла располагается практически перпендикулярно к слизистой оболочке щеки. Сделав вкол, продвигают иглу вглубь до кости и здесь вводят 1,5-2 мл анестетика. 0,5 мл выпускают, оттянув к себе иглу на несколько мм. Анестезия возникает через 12-15 минут. Первыми симптомами наступления обезболивания является появление у пациента ощущения покалывания, чувство «холода», «мурашек» в области соответствующей половине губы. При правильно проведенной торусальной анестезии в зону обезболивания попадают все зубы соответствующей половины нижней челюсти, слизистая оболочка наружной поверхности челюсти и язычной поверхности от угла нижней челюсти до центрального резца, половина языка. Нижние центральные, а иногда и боковые резцы, требуют дополнительного выключения анастомотических веточек противоположной стороны. Обезболивание щечного нерва: мягкие ткани альвеолярного отростка нижней челюсти со щечной стороны, от первого премоляра до середины второго моляра, иннервируются щечным нервом. При мандибулярной анестезии этот участок (иннервируемый щечным нервом) требует самостоятельного обезболивания, в большинстве случаев это достигается с помощью инъекции раствора новокаина в подслизистую переходной складки в области удаляемого зуба. Лучше всего прерывать проводимость ствола щечного нерва в том месте, где он пересекает передний край венечного отростка. Для этого, при широко раскрытом рте, вкалывают иглу в мягкие ткани щеки на уровне жевательных поверхностей верхних моляров непосредственно перед передним краем венечного отростка. Чтобы игла оказалась в непосредственной близости к щечному нерву, достаточно продвинуть ее через слизистую оболочку и тонкую пластинку щечной мышцы на глубину от 1 до 1,5 см и впрыснуть 1 мл жидкости. Обезболивание щечного нерва в области переходной складки преддверия рта надо производить только после наступления мандибулярной анестезии, за 2-3 минуты до вмешательства. Такое требование объясняется тем, что при обезболивании щечного нерва в области переходной складки в зону инъекции обезболивающего раствора попадают разветвления подбородочного нерва. В результате этого ощущение парастезии губы наступает очень быстро от обезболивания щечного и одновременно подбородочного нервов, а не от мандибулярной анестезии. Вследствие этого теряется контроль над временем наступления мандибулярной анестезии.
Обезболивание подбородочного нерва. Подбородочный нерв, являясь частью нижнелуночкового нерва, выходит на поверхность кости через подбородочное отверстие и иннервирует десну в области премоляров, клыков и резцов, слизистую оболочку и кожу нижней губы и подбородка. Он анастомозирует с ветвями противоположной стороны, поэтому в ряде случаев проводят двустороннюю анестезию этого нерва. Для выключения подбородочного нерва анестетик подводят к подбородочному отверстию, которое расположено на середине расстояния между нижним краем челюсти и альвеолярным краем на уровне второго премоляра. Вкол делают в переходную складку между вторым премоляром и первым моляром и продвигают иглу кпереди, книзу и внутри на глубину 1-1,5 см до соприкосновения с костью. На этой глубине выпускают 2-3 мл р-ра анестетика, который затем диффундирует в зону подбородочного отверстия и частично в подбородочный канал. Иглу продвигают обязательно за током жидкости.
Так как эта инъекция является эндоневральной, то обезболивание наступает быстро, но при этом может быть травма нерва в подбородочном канале. Очень удобно использовать этот метод для обезболивания при операциях на нижней губе, при этом достаточно сделать анестезию у обоих подбородочных отверстий.
Обезболивание III ветви тройничного нерва у овального отверстия (подскуловой путь по С.Н. Вайсблату). Стволовая анестезия. При этом способе иглу вводят непосредственно под нижним краем скуловой дуги на середине трагоорбитальной линии (от козелка до наружного орбитального края) и продвигают через вырезку ветви нижней челюсти по направлению к основанию наружной пластинки крыловидного отростка. Отступление на 2-3 мм от середины трагоорбитальной линии не играет особенной роли, так как ширина наружной пластинки крыловидного отростка равняется 1-1,5 см, и при указанной ошибке конец иглы попадает в цель.
Техника инъекции: после обработки кожи лица больного спиртом измеряют расстояние от козелка ушной раковины до наружного края глазницы и отмечают середину этого расстояния на коже. На иглу длиной 6 см нанизывают стерильный резиновый кружок, в отмеченной точке производят вкол иглы и продвигают ее за током жидкости перпендикулярно поверхности кожи до упора в наружную пластинку крыловидного отростка. Отметив глубину погружения иглы резиновым кружочком, ее выводят примерно на половину отмеченного расстояния и продвигают под углом 20-25° кзади на отмеченное расстояние и попадают к овальному отверстию. Для выключения болевой чувствительности в зоне иннервации III ветви тройничного нерва достаточно ввести 6-8 мл анестетика.
Анестезия по Берше. Для устранения воспалительной контрактуры нижней челюсти даст возможность анестезировать двигательные волокна третьей ветви тройничного нерва (жевательный, глубокие височные и крыловидные нервы) и тем самым открыть рот больного для внутриротовых оперативных вмешательств. Анестезию производят следующим образом. Иглу вкалывают перпендикулярно коже под скуловой дугой на 2 см кпереди от козелка уха и, продвигая ее через полулунную вырезку нижней челюсти на глубину 2-2,5 см, вводят 3-4 мл 2% р-ра анестетика. Анестезия наступает через 10 минут.
М.Д. Дубов модифицировал способ Берше для получения анестезии нижнелуночкового нерва. При продвижении иглы вглубь на 3-3,5 см и введении здесь анестетика последний проникает к внутренней поверхности латеральной крыловидной мышцы и включает нижнелуночковый и язычный нервы, которые располагаются рядом с этой мышцей.
Анестезия зоны, иннервируемой третьей ветвью тройничного нерва, по Уварову. С этой целью В.М. Уваров предложил производить вкол иглы под скуловой дугой на 2 см кпереди от козелка ушной раковины. Продвинув иглу вглубь мягких тканей так, чтобы она прошла через вырезку ветви нижней челюсти непосредственно перед мыщелковым отростком и, погрузив ее на глубину 4-4,5 см, достигают овального отверстия, где вводят 5-6 мл 2% р-ра новокаина.
Логико-дидактическая структура занятия по теме:
«Обезболивание при оперативных вмешательствах на нижней челюсти»
| Обезболивание на нижней челюсти | |||
| инфильтрационное | проводниковое | внутриротовой способ | внеротовой способ |
| В проекции корней подвижных фронтальных зубов | В области нервного ствола иннервирующего зону вмешательства | – при отсутствии противопоказаний | – при обширных операциях с выключением нервных стволов у основания черепа – при травмах, контрактурах и анкилозах нижней челюсти – при операциях на поверхностях лица и шеи |
| – мандибулярная анестезия – торусальная – у ментального отверстия – у резцового отверстия – при устранении воспалительной контрактуры нижней челюсти – в области овального отверстия |
Контрольные вопросы
1. Анатомо-топографические особенности строения нижней челюсти.
2. Виды обезболивания на нижней челюсти.
3. Показания к внеротовым и внутриротовым способам обезболивания на нижней челюсти.
4. Торусальная анестезия. Способы. Зона обезболивания.
5. Мандибулярная анестезия. Зона обезболивания.
6. Обезболивание нижнего альвеолярного нерва внеротовым способом.
7. Ментальная анестезия. Внеротовой способ.
8. Ментальная анестезия. Внутриротовой способ.
9. Выключение двигательных волокон жевательной мускулатуры по Берше.
10. Обезболивание третьей ветви тройничного нерва в крыло-небной ямке.
Контрольные задачи
Задача 1. Какие причины обуславливают виды проводниковой или инфильтрационной анестезии на нижней челюсти:
| Предпосылки | Вид анестезии | |
| проводниковое обезболивание | инфильтрационное обезболивание | |
| 1. Плотная компактная пластинка 2. Введение анестетика в периодонт 3. Плотная структура кости 4. Залегание щечного нерва в мягких тканях |
Задача 2. Какие анестезии применяются на нижней челюсти для выключения альвеолярного, ментального нерва?
| Нервы | Вид анестезии | ||
| стволовая | торусальная | ментальная | |
| 1. Нижний альвеолярный 2. Ментальный |
Задача 3. При ментальной анестезии иглу продвигают в направлении:
| Направление продвижения иглы | Кверху, кзади, кнутри | Кпереди, книзу, кнутри | Книзу, кзади, кнутри |
| Верно | |||
| Неверно |
Задача 4. Какие осложнения могут развиться при ментальной, двухсторонней торусальной анестезии?
| Осложнения | Вид анестезии | |
| торусальная | ментальная | |
| 1. Западение языка 2. Травма нерва в подбородочном канале |
Задача 5. Внеротовой и внутриротовой доступ при проведении анестезии выбирают по следующим основаниям:
| Основания | Виды доступа | |
| внеротовой | внутриротовой | |
| 1. Безопасность 2. Контрактура челюсти 3. Поражение слизистой оболочки полости рта |
Задача 6. Какие осложнения могут развиться при ментальной, мандибулярной анестезии?
| Осложнения | Вид анестезии | |
| мандибулярная | ментальная | |
| 1. Травма нерва в подбородочном канале 2. Введение анестетика в сосудистое русло 3. Повреждение мышечных волокон |
Задача 7. Какие методики анестезии применяют для устранения воспалительной контрактуры нижней челюсти, для выключения нижнего альвеолярного нерва?
| Вид анестезии | ||
| торусальная | по Берше | |
| 1. Устранение контрактуры 2. Обезболивание нижнего альвеолярного нерва |
Ситуационные задачи
Учебные
1. В хирургический кабинет направлен больной с целью удаления корней 36 зуба. Какой вид обезболивания целесообразно применить у пациента?
2. В области 46 и 47 зубов определяется гнойный инфильтрат. Планируется вскрытие и дренирование очага воспаления. Какой способ обезболивания целесообразно применить?
3. В хирургический кабинет для обезболивания перед лечением пульпита 31 зуба направлен больной после безуспешной инфильтрационной анестезии в проекции корня 12 зуба с вестибулярной стороны. Какое обезболивание следует выполнить дополнительно?
4. С целью обезболивания при удалении корня 45 зуба больному планируется эндоневральная инъекция анестетика. Какое осложнение возможно при этом?
5. При проведении ментальной анестезии введено 0,5 мл обезболивающего раствора. Правильно ли это? Ответ пояснить.
6. Во время проведения стволовой анестезии введено 1,5 мл анестетика. Достаточно ли это количество? Куда может распространяться раствор препарата?
7. При обезболивании 42 и 43 зубов провели ментальную анестезию с соответствующей стороны. Будет ли достаточно эффективным такое обезболивание?
8. При проведении торусальной анестезии в иглу ввели анестетик без проведения аспирационной пробы. Какое осложнение возможно? Какие меры профилактики?
9. Для обезболивания 36 зуба провели инфильтационное обезболивание в проекции корней этого зуба. Почему эффективность анестезии оказалась низкой?
10. Планируется обширная операция на кости нижней челюсти. Какой вид обезболивания следует предпочесть?
Контрольные
1. В хирургический кабинет направлен больной с целью удаления корней 38 зуба. Какой вид обезболивания целесообразно применить у пациента?
2. В области 36 и 37 зубов определяется гнойный инфильтрат. Планируется вскрытие и дренирование очага воспаления. Какие способы обезболивания возможны?
3. В хирургический кабинет для обезболивания перед лечением пульпита 33 зуба направлен больной после безуспешной инфильтрационной анестезии в проекции корня 33 зуба с вестибулярной стороны. Какое обезболивание следует выполнить дополнительно?
4. С целью обезболивания при удалении корня 45 зуба больному планируется эндоневральная инъекция анестетика. Какое осложнение возможно при этом?
5. При проведении ментальной анестезии введено 5 мл обезболивающего раствора. Правильно ли это? Ответ пояснить.
6. Во время проведения стволовой анестезии введено 2,5 мл анестетика. Достаточное