Осложнения при местном и общем обезболивании

Осложнения при местном и общем обезболивании в хирургической стома­тологии могут проявляться нарушением общего состояния организ­ма и изменением со стороны мягких тканей. Их условно делят на:

1) общие;

2) местные.

Выделяют также:

1) ранние, выявляющиеся сразу же после проведения обезболивания или операции;

2) поздние (развивающиеся через сутки и позже после обезболивания).

К общим осложнениям при проведении местного обезболивания относятся:

Обморок – кратковременная потеря сознания, вызванная ост­рым реф­лек­торным спазмом сосудов головного мозга и развиваю­щейся гипоксией, могут развиться и глубокие гемодинамические и циркуляторные расстройства, обусловленные падением тонуса сосудодвигательных центров. Предрасполагающими факторами слу­жат: предшествовавшие переутомление, недосыпание, истощение, перенапряжение нервной системы, голод, интоксикация, инфекцион­ные заболевания и т.д.

Клиника: у больного появляется общая слабость, головокруже­ние, потемнение в глазах, он бледнеет и теряет сознание. Дыхание становится поверхностным, пульс несколько ослабленным, артери­альное давление снижается. Реже обморок возникает внезапно. Обморок бывает простым (синкопальным) и судорожным (кон­вульсивным). Простой обморок обычно продолжается 30-40 сек, а судорожный – от 30 сек до нескольких минут.

Судорожный обморок следует отличать от эпи­лептического припадка, который также может возникнуть при про­ведении местной анестезии у больных, страдающих эпилепсией. Для эпилептического припадка характерны выделение из полости рта пенистой жидкости, резкое сведение челюстей (тризм) и шум­ное дыхание.

Лечение: необходимо прекратить вмешательство, больному при­дать горизонтальное положение, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить приток свежего воздуха и дать вдохнуть через нос па­ры нашатырного спирта. Если обморочное состояние продолжается более 60 сек, показано введение в вену 1 мл 10% р-ра кофеина или 1 мл кордиамина (вводить медленно), 1 мл 10% р-ра коразола, так как подкожное введение быстрого эффекта не дает. Вводятся ды­хательные аналептики, возбуждающие дыхательный центр – 1 мл 1% р-ра лобелина или цититона.

Аллергические реакции – реакции, возникаю­щие в результате повы­шенной чувствительности организма к меди­каментам, в том числе к анестетикам (например, новокаину). Они чаще всего бывают у тех больных, у которых в анамнезе уже имеются указания на аллергию, возник­шую под влиянием других лекарственных веществ или пищевых продуктов, а также у больных, страдающих аллергическими забо­леваниями (бронхиальная астма, вазомоторные риниты и др.). Это обстоятельство следует учитывать при проведении местной анестезии новокаином. Аллергические реакции проявляются кра­пивницей, отеком Квинке и анафилактическим шоком.

Крапивница: характеризуется резким зудом кожи все­го тела, общим недомоганием, беспокойством, тошнотой. Затем на коже появляются волдыри разной величины, беловатого, розового или красного цвета, с четко очерченными краями, которые, сли­ваясь, могут образовывать волдыри значительных размеров.

Отек Квинке: возникает внезапно и длится от несколь­ких часов до нескольких дней. Как правило, он исчезает бесслед­но. Отеком Квинке могут поражаться язык, мягкое небо, глотка, миндалины. Большую опасность представляет возникновение отека Квинке в области гортани. При первых же симптомах отека Квин­ке в области гортани (чувство удушья, шумное дыхание, хриплый голос) больному необходимо ввести под кожу 0,5 мл 0,1% р-ра адреналина и внутривенно 2 мл 2% р-ра супрастина или 1% р-ра димедрола, или 2,5 р-ра пипольфена и срочно санитарным тран­спортом направить его в ЛОР-клинику. Для лечения крапивницы и отека Квинке применяются различные антигистаминные препара­ты: димедрол, супрастин, пипольфен, диазолин и др.

Анафилактический шок – наиболее опасная и тяжелая аллергическая реакция. Если раньше главной причиной анафилактического шока считали введение больным чужеродных лечебных сывороток, то в последние 20 лет первое место заняли медикаментозные средства: пенициллин, новокаин и др. Обычно первые симптомы появляются через 15-30 минут после введения обычной дозы анестетика, но они могут наблюдаться и во время инъекции препарата. Вначале больной отмечает общую слабость, затем слабость усиливается, появляется чувство сдавления за грудиной, кожные покровы лица становятся бледными, покрыва­ются холодным потом, появляются боли в животе, может возникнуть тошнота, рвота. Пульс частый, нитевидный, артериальное давле­ние резко падает. Иногда появляются судороги. Состояние боль­ного быстро ухудшается, наступает потеря сознания, пульс и артериальное давление не определяются, тоны сердца становятся глухими и еле прослушиваются. Может наступить смертельный исход.

Лечение: больному необходимо ввести под кожу 1 мл 0,1% р-ра адреналина, а в вену – р-р кофеина или кордиамина (2–3 мл). При отсутствии эффекта в/в вводят 1 мл 0,1% р-ра адреналина с 20 мл 40% р-ра глюкозы, в/м 2-3 мл 2,5% р-ра пипольфена или 1% р-ра димедрола, или 2% р-ра супрастина. При явлениях бронхоспазма показано в/в вливание 10 мл 2,4% р-ра эуфиллина в 10 мл 40% р-ра глюкозы. Если состояние больного продолжает оставаться тяже­лым, необходимо повторить в/в введение 1 мл 0,1% р-ра адренали­на с 20 мл 40% р-ра глюкозы и наладить постоянное капельное в/в вливание смеси (250-300 мл 5% р-ра глюкозы, 2 мл 0,1% р-ра адреналина или 5 мл 0,2% р-ра норадреналина, или 1-2 мл мезатона) и струйно ввести в вену 30-60 мг преднизолона или 100-200 мг гидрокортизона. В настоящее время предпочитают пользо­ваться чаще норадреналином, мезатоном, которые в отличие от адреналина избирательно действуют только на а-адренорецепторы. Адреналин оказывает выраженный кардиостимулирующий эф­фект и эффективен при резком снижении возбудимости миокарда, однако его применение для этой цели ограничено из-за способ­ности вызывать экстрасистолию. При остановке сердца показаны непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция легких по способу рот в рот или рот в нос. После выведения больного из тяжелого состояния он должен быть госпитализирован в терапев­тическое или аллергологическое отделение.

Интоксикация новокаином возникает в ре­зультате передозировки – введения больших количеств концент­рированного раствора новокаина или несвежих ампульных раство­ров (срок хранения более 1-го года), так как при этом токсич­ность новокаина увеличивается в 1,5-2 раза. В легких случаях новокаинового отравления наблюдаются общая слабость, возбуж­дение, головокружение, бледность кожных покровов, тошнота, учащение пульса, снижение артериального давления. В тяжелых случаях пульс становится редким, слабым, артериальное давление снижается достаточно. Наблюдаются тонические и клонические судороги, которые начинаются в нижних конечностях, переходят на верхние, а затем на мышцы шеи. Дыхание нарушается, возника­ет отек легких. Артериальное давление продолжает падать и мо­жет наступить летальный исход.

Неотложные лечебные мероприятия: при­меняются по тому же плану, который изложен выше. При наруше­нии дыхания необходима искусственная вентиляция легких, кото­рую целесообразно проводить после предварительной интубации трахеи. Через интубационную трубку отсасывают и пенистую жид­кость. Для купирования отека легких показано введение в вену преднизолона и 80-100 мг фуросемида. Госпитализируется боль­ной в реанимационное отделение.

Интоксикация адреналином: появление одыш­ки, ощущение стеснения в груди, побледнение кожи, потеря созна­ния.

Лечение: принятие сосудорасширяющих средств – нитрогли­церина, валидола. Вдыхание кислорода, приток свежего воздуха.

Интоксикация анестетиками: развивается при их передозировке.

Клиника: бледность кожи лица и слизистой оболочки губ, потливость, тошнота, судорожные движения конечностей и всего туловища, бредовое состояние, тахикардия, учащенное ды­хание. В тяжелых случаях наблюдается падение сердечной дея­тельности вплоть до полной остановки сердца и смерти больного. Лечение: при легком отравлении – горизонтальное по­ложение больного, обеспечение притока свежего воздуха, аммиак. Вдыхать кислород, лицо оросить холодной водой, п/кожно ввести кофеин. При тяжелом отравлении, сопровождающемся судорогами и возбуждением, дают вдыхать эфир, хлороформ, барбитал-нат­рий. При симптомах коллапса стимулируют деятельность сердца: в/венно 0,5 мл 0,05% р-ра строфантина или 2-5 капель настойки строфантина в 1 мл дистиллированной воды, 1 мл 10% р-ра коразола. В случае западения языка и угрозы асфиксии – роторасшири­телем открывают рот и захватывают язык языкодержателем.

Местные осложнения

Диплопия – возникает при инфраорбитальной анестезии, при попадании анестетика в орбиту, в результате чего возникает парез глазодвигательных мышц. Дип­лопия лечения не требует и через несколько часов самостоятельно исчезает.

Функциональный паралич, или парез ми­мических мышц может развиться при туберальной анесте­зии, когда происходит пропитывание анестезирующим раствором скулолицевой ветви лицевого нерва, а также носо-небного уз­ла, анастомозирующего с лицевым первом. В итоге наблюдается парез мышц лба, носа и угла рта. Такая клиническая картина наблюдается при инфраорбиталыной анестезии в силу воздействия анестетика на скуловые и щечные ветви лицевого нерва. Все эти явления исчезают с окончанием действия анестетика.

Ранение сосудов инъекционной иглой происходит в том случае, когда игла продвигается не за током жидкости. Ранение сосудов может быть при проведении тубераль­ной, инфраорбитальной и палатинальной анестезии. Результатом ранения сосудов является гематома. Гематома может сдавливать или перемещать соседние ткани: мягкое небо, нервные стволы, мо­жет нагнаиваться. Возникновение флегмоны в области бугра верх­ней челюсти и распространение в крылонебную ямку опасно в си­лу имеющихся здесь связей с глазницей и пещеристой пазухой твердой мозговой оболочки.

Лечение: должно начинаться еще в период появления гематомы и быстрого ее нарастания, необходимо придавить место вкола большим пальцем для прекращения дальнейшего кровоизлияния в ткани на 10-15 минут, холод. Назначить противовоспалительное лечение для предупреждения нагнаивания гематомы. Если нарастаю­щая гематома угрожает сдавлением, например, глазного яблока, необходимо сделать разрезы для ослабления внутритканевого давления.

Ранение нервов: возникает по той же причине, что и ранение сосудов. Ранение нерва может произойти и в момент обратного движения (извлечения иглы), если конец иглы крючкообразно изо­гнут. В результате ранений нервов могут развиваться невралгии, невриты, парестезии и параличи.

Невралгии, невриты: при ранении иглой чувствитель­ного нерва появляется острая стреляющая пульсирующая боль, иррадиирующая в соответствующую часть лица или затылок. В последующем возникает картина неврита или невралгии.

При ра­нении двигательного нерва (чаще всего лицевого) развивается па­рез соответствующей мускулатуры. Иногда повреждение чувстви­тельных веток сопровождается и двигательными расстройствами. Это происходит за счет анастомозов между тройничным и лицевым нервами. Невралгическая боль возникает после анестезии в фор­ме тупой или острой боли.

Лечение невралгий и невритов сводится к применению средств и методов, устраняющих резкие боли, парестезии и способствую­щих восстановлению функции чувствительного нерва. При незначи­тельных болях анальгезирующие и седативные средства: анальгин, аспирин, и др. Если боль резкая и упорная, применяют комплекс препаратов: амидопирин – 0,25; анальгин – 0,25 внутрь 1-2 раза в день, фенацетин – 0,1; фенобарбитал – 0,1.

Витамины группы В, улучшающие трофику нервной ткани: В1 – 1,0 в/м № 10 через день; В2 – 1,0 в/м № 10 через день; В12 – 400 № 15 ежедневно.

Препараты антихолинэстеразного действия, прозерин, галантамин и др. Проводится физиотерапевтическое лечение – ионофорез с 2-4% р-ром новокаина, гальванизация, маска Бергонье, дарсонвализация, кварцевое облучение, блокады и т. п.

Поломка инъекционной иглы – если отломок иглы стерильный, он инкапсулируется фиброзной тканью, прочно фиксируется ею и не беспокоит больного. Если же вносится инфекция, то возникает воспаление.

Показания к удалению иглы:

1. Наличие упорных болевых ощущений (невралгических симп­томов).

2. Перемещение отломков иглы.

3. Требование больного удалить отломок иглы.

Перед удалением проводят тщательное рентгенографическое обследование больного. Операцию проводят только в условиях стационара под защитой антибиотиков.

Контрактура челюстей возникает при повре­ждении медиальной крыловидной мышцы и других мышц. Может иметь место при анестезии у нижнечелюстного отверстия, когда иглу проводят через мышцу. При этом часто возникают разрывы волокон, происходит кровоизлияние в мышечную ткань. Клиниче­ски повреждение медиальной крыловидной мышцы проявляется бо­лезненным сведением челюстей.

Лечение: консервативное – физиотерапевтические процедуры (ультра­­звук, УВЧ), спустя 4-5 дней – механотерапия, диатермия или электромагнитное поле СВЧ.

В том случае, если контрактура вызвана образованием абсцес­са, то показано хирургическое лечение – вскрытие гнойника.