На основании жалоб больной на боли за грудиной давящего, сжимающего характера, возникающие приступами. Приступы боли постепенно нарастают по продолжительности и силе, затем боль быстро проходит. Провоцирует приступы незначительная физическая нагрузка, купируются нитроглицерином. После приступа больной чувствует слабость, разбитость, отсутствует аппетит; на головную боль, головокружение, шум в ушах, слабость, чувство сердцебиения, боли за грудиной, особенно проявляющиеся при повышенном артериальном давлении. Повышение артериального давления до 200/165 мм. рт. ст.
На основании данных анамнеза заболевания, где сказано о том, что больная в течение 15 лет страдает гипертонической болезнью (АД = 190/110 мм рт. ст.); 2 января 2006 года, когда в состоянии алкогольного опьянения почувствовала острые боли за грудиной, которые сопровождались ощущением перебоев в работе сердца («замирания»), чувством тревоги. Приступы боли возникали до 10 раз за сутки, никакими лекарствами больная их не купировала и к врачам не обращалась. Через 4 дня (8 января) состояние ухудшилось: появились очень резкие, «кинжальные» боли за грудиной, которые не купировались нитроглицерином.
Весной и летом 2006 года приступы болей за грудиной возникали редко: не чаще 1-2 раз в месяц. Провоцировала их умеренная физическая нагрузка (после перенесенного инфаркта больная резко ограничила свою физическую активность): например, поднятие груза более 10 кг, ходьба более чем на 100-150 м.
Осенью 2006 года приступы стали учащаться, количество их доходило до 3-4 раз в сутки, они стали более продолжительнее по времени и более интенсивными, стали возникать после меньшей, чем раньше, физической нагрузки.
18 марта 2007 года приступы боли значительно участились (без видимой причины), их количество достигло 10-15 раз за сутки
6 марта утром больная проснулась от боли за грудиной, приняла 7 таблеток нитроглицерина, но приступ не купировался. В течение дня больная приняла еще 8 таблеток, состояние не улучшалось.
На основании данных анамнеза жизни, которые говорят, что мать и отец больногострадали гипертонической болезнью; на основании данных объективного осмотра: перкуторно - расширение относительной границы сердца влево, что свидетельствует о гипертрофии левого желудочка. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм неправильный, тахикардия, что характерно для нарушений проводимости по сердцу (параксизмальная аритмия), артериальной гипертензии - можно поставить предварительный диагноз основного заболевания: гипертоническая болезнь III ст., тяжёлая артериальная гипертензия, ИБС, стенокардия напряжения II функциональный класс. В связи с перенесенным инфарктом миокарда (январь 2006 г.) можно предположить о возникновении постинфарктного кардиосклероза.
На основании инструментальных исследований: ЭКГ, выполненных в динамике, имеются признаки ишемии миокарда, гипертрофии и систолической перегрузки левого желудочка. Найдены также явления ухудшения коронарного кровообращения в задней стенке левого желудочка. Все это является доказательством наличия ишемических изменений в миокарде, характерных для стенокардии при ИБС.
Признаки постинфарктного кардиосклероза на ЭКГ имеются в 3 и аVF отведениях, следовательно, рубцовые изменения находятся в задней стенке левого желудочка.
Нарушения ритма проявляются у больного в виде эпизодов синусовой аритмии.
На основании лабораторных данных: повышенный уровень креатинина при биохимическом анализе крови.
Таким образом, окончательный диагноз:
ГБ III ст., ИБС, постинфарктный кардиосклероз(январь 2006), стенокардия напряжения II функциональный класс.
Лечение заболевания.
Диета с ограничением поваренной соли, использовать растительные масла, избегать употребления цельномолочных продуктов, мяса с
жировыми прослойками, кондитерских изделий, исключить твердые жиры, такие
как сливочное масло, плавленые сыры, животные жиры, шоколад; показаны блюда
из рыбы, особенно морской; физические нагрузки в тренирующем режиме.
Рекомендовано нижеследующее лечение:
Ингибиторы АПФ (ингибируют ангиотензинпревращающий фермент и, как следствие
нарушают образование ренина, способствуют снижению давления):
Rp.: Enalaprili 0,01
D.t.d #20 in tab
S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в день
или
Rp.: Dirothoni 0,02
D.t.d #20 in tab
S. Принимать по 1 таблетке утром до еды
При кризовых подъёмах:
Rp.: Kaptoprili 0,025
D.t.d. #20 in tab
S. Принимать по 1таблетке при кризовых подъёмах АД,
сублингвально (под язык)
Антиагреганты (для разжижения крови и облегчения её прохождения по
микроциркуляторному руслу):
Rp.: Kardiomagnili 0,15
D.t.d. #20 in tab
S. Принимать по 1 таблетке 1 раз в день после ужина
или
Rp.: Ac. Acethylsalicilici 0,1
D.t.d. #20 in tab
S. Принимать по ј таблетки 1 раз в день
Диуретики (для выведения жидкости из организма и снижения артериального
давления):
Rp.: Gipothyazidi 0,025
D.t.d. #20 in tab
S. Принимать по 1таблетке 1 раз вдень, утром натощак
Антагонисты кальция (блокируют поступление ионов кальция в кардиомиоцит,
уменьшая таким образом его способность развивать механическое напряжение,
а, следовательно, и снижая сократимость миокарда):
Rp.: Verapamili 0,08
D.t.d.#20 in tab
S.Принимать по 1 таблетке 3 раза в день
Витамины (для увеличения резистентности капилляров, улучшения общего
состояния организма и укрепления иммунной системы):
Rp.: Tab.Acidi ascorbinici 0,1
D.t.d.N.20
S. По 1 таблетке 2-3 раза в день
Препараты, улучшающие мозговое кровообращение (для улучшения мозгового
кровообращения и улучшения метаболизма тканей мозга): пропить 1-2 курса в
год под наблюдением участкового врача.
Препараты, снижающие холестерин и липопротеиды крови(для снижения риска
атеросклеротического поражения сосудов):
Rp.: Cetamipheni 0.25
D.t.d. #20 in tab
S. принимать по 2 таблетки 4 раза в день
Нитраты пролонгированного действия (Тринитролонг, Моночинкве): Данная группа препаратов применяется у больных при тяжелой стенокардии, ангинозном статусе, гипертензии в легочном круге кровообращения. Данные препараты для достижения длительного вазодилятаторного действия метаболизируются в организме до образования групп NO.
Rp.: Tab. Monocinque 0,02 N 20
DS. По одной таблетке 1 раз в день
β1-адреноблакаторы (Атенолол, Метопролол): ослабляя влияние симпатической импульсации на β-адренорецепторы сердца, уменьшают силу и частоту сердечных сокращений, сердечный выброс и потребление кислорода миокардом, артериальное давление постепенно снижается. Эти вещества обладают мембраностабилизирующим действием.
Rp.: Tab. Atenololi 0,05
Dtd N 20
S. по 1 таблетке 2 раза в день
Сочетание нитратов и β-адреноблокаторов может нейтрализовать их действие на ЧСС. Негативное действие β-блокаторов: усиление обструкции (нельзя применять у больных с легочной патологией), влияют на сократимость миокарда. Предпочтительно применять β1-селективные блокаторы (кардиоселективные).
Антагонисты кальция: Верапамил, адалат, кардезим. Снижают поступления кальция в гладкомышечные клетки стенки сосуда, т.о. снижают тонус коронарных артерий и периферических сосудов.
Rp.: Verapamili 0,04
Dtd N 50 in tabulettis
S. по 1 таблетке 4 раза в день
Препараты калия (Панангин): препарат содержит калия аспаргинат и магния аспаргинат. Аспаргинат является переносчиком ионов калия и магния, и способствует их проникновению во внутриклеточное пространство. Поступая в клетки, аспарагинат включается в процессы метаболизма. Калий является основным внутриклеточным ионом, имеет важное значение в поддержании изотоничности клеток, участвует в процессах передачи возбуждения по миокарду.
Rp.: Sol. Panangini 10 ml
Dtd N 5
S. для внутривенного введения, предварительно растворив в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия, 1 раз в сутки
Рибоксин: Оказывает положительное влияние на обменные процессы в миокарде, улучшает коронарный кровоток.
Rp.: Riboxini 0,2
Dtd N 50 in tabulettis
S. по 1 таблетке 3 раза в день
Дневники
10.03.07. | Общее состояние удовлетворительное. t тела – 36,7°С. Объективно: Тоны сердца ослаблены, Ps – 75 уд в мин, АД 135/85 мм.рт.ст., ЧДД – 17 дв. в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык, слизистая полости рта - влажные нормального розового цвета. Живот симметричен, не вздут, при пальпации безболезнен. Перистальтика хорошая. Физиологические отправления в норме. |
11.03.07. | Общее состояние удовлетворительное, жалоб нет. t тела – 36,9°С. Объективно: Тоны сердца ослаблены, Ps – 80 уд в мин, АД 140/85 мм.рт.ст., ЧДД – 16 дв. в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык, слизистая полости рта - влажные нормального розового цвета. Живот симметричен, не вздут, при пальпации безболезнен. Перистальтика хорошая. Физиологические отправления в норме. |
12.03.07. | Общее состояние удовлетворительное. t тела – 36,9°С. Объективно: Тоны сердца ослаблены, Ps – 69 уд в мин, АД 130/85 мм.рт.ст., ЧДД – 18 дв. в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык, слизистая полости рта - влажные нормального розового цвета. Живот симметричен, не вздут, при пальпации безболезнен. Перистальтика хорошая. Физиологические отправления в норме. |
Эпикриз
Больная Шалай Таисия Савельевна, 75 лет поступила в 6 городскую клиническую больницу 6 апреля 2007 года со следующими жалобами: боли за грудиной сжимающего характера, приступообразные, возникающие после минимальной физической нагрузки, сопровождающиеся страхом смерти, тревогой, купирующиеся нитроглицерином. Кроме того, больную беспокоили перебои в работе сердца, шум в ушах, головная боль после приема нитроглицерина. Из анамнеза известно, что в январе 2006 года больная перенесла инфаркт миокарда, после которого периодически возникали приступы стенокардии. Больная постоянно принимала нитроглицерином. Количество приступов начало нарастать по силе и продолжительности с осени 2006 года. Весной 2006 г. приступы стали очень частыми (до 10-15 в сутки) и интенсивными, появилось ощущение перебоев в работе сердца. Состояние ухудшалось, нитроглицерин перестал оказывать действие и 6 апреля больная вызвала бригаду СМП, которая доставила ее в 6 городскую больницу.
У больной в анамнезе также имеются эпизоды повышения артериального давления до 195-200/110-100 мм рт ст.
На основании предъявленных жалоб, анамнестических данных, результатов объективного обследования, лабораторных и инструментальных исследований был поставлен диагноз:
Основной:
ГБ III ст., ИБС, постинфарктный кардиосклероз(январь 2006), стенокардия напряжения II функциональный класс. В стационаре больная получала следующую терапию:диротон, гипотиазид, аспирин,верапамил,панангин. Рибоксин, цетамифен, вмтаминотерапию.
После 2 недель терапии состояние больного улучшилось: приступы загрудинной боли возникают значительно реже (3-4 раза в неделю) они стали менее интенсивными, перебоев в работе сердца нет. АД 130/85.
Больному рекомендовано продолжение лечения в стационаре, а также проведение дополнительных исследований для выяснения природы артериальной гипертензии.
Кроме того, больной необходимо продолжать наблюдение у участкового терапевта, скорректировать диету для предупреждения прогрессирования атеросклероза (исключить продукты, богатые холестерином). Впоследствии рекомендовано санаторно-курортное лечение.
Запорожский государственный медицинский университет
Кафедра пропедевтики внутренних болезней с курсом ухода за больными
Зав. кафедрой – д.м.н., проф. Сиволап В.В.
Преподаватель – асс. Авраменко Н.Ф.
История болезни
Больной Шалай Таисии Савельевны
Возраст: 3.7.1932 г.р.
Синдромологический диагноз: ГБ III ст., ИБС, постинфарктный кардиосклероз(январь 2006), стенокардия напряжения II функциональный класс.
Время курации больного: с 8.30. по 9.30. 9.03.2007 г.
Оценка:
Куратор: студентка III курса
медицинского факультета
6 группы 9 десятка
Пашкульская Евгения Викторовна
г. Запорожье, 2007 г.