ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА




На основании жалоб больной на боли за грудиной давящего, сжимающего характера, возникающие приступами. Приступы боли постепенно нарастают по продолжительности и силе, затем боль быстро проходит. Провоцирует приступы незначительная физическая нагрузка, купируются нитроглицерином. После приступа больной чувствует слабость, разбитость, отсутствует аппетит; на головную боль, головокружение, шум в ушах, слабость, чувство сердцебиения, боли за грудиной, особенно проявляющиеся при повышенном артериальном давлении. Повышение артериального давления до 200/165 мм. рт. ст.

На основании данных анамнеза заболевания, где сказано о том, что больная в течение 15 лет страдает гипертонической болезнью (АД = 190/110 мм рт. ст.); 2 января 2006 года, когда в состоянии алкогольного опьянения почувствовала острые боли за грудиной, которые сопровождались ощущением перебоев в работе сердца («замирания»), чувством тревоги. Приступы боли возникали до 10 раз за сутки, никакими лекарствами больная их не купировала и к врачам не обращалась. Через 4 дня (8 января) состояние ухудшилось: появились очень резкие, «кинжальные» боли за грудиной, которые не купировались нитроглицерином.

Весной и летом 2006 года приступы болей за грудиной возникали редко: не чаще 1-2 раз в месяц. Провоцировала их умеренная физическая нагрузка (после перенесенного инфаркта больная резко ограничила свою физическую активность): например, поднятие груза более 10 кг, ходьба более чем на 100-150 м.

Осенью 2006 года приступы стали учащаться, количество их доходило до 3-4 раз в сутки, они стали более продолжительнее по времени и более интенсивными, стали возникать после меньшей, чем раньше, физической нагрузки.

18 марта 2007 года приступы боли значительно участились (без видимой причины), их количество достигло 10-15 раз за сутки

6 марта утром больная проснулась от боли за грудиной, приняла 7 таблеток нитроглицерина, но приступ не купировался. В течение дня больная приняла еще 8 таблеток, состояние не улучшалось.

На основании данных анамнеза жизни, которые говорят, что мать и отец больного

страдали гипертонической болезнью; на основании данных объективного осмотра: перкуторно - расширение относительной границы сердца влево, что свидетельствует о гипертрофии левого желудочка. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм неправильный, тахикардия, что характерно для нарушений проводимости по сердцу (параксизмальная аритмия), артериальной гипертензии - можно поставить предварительный диагноз основного заболевания: гипертоническая болезнь III ст., тяжёлая артериальная гипертензия, ИБС, стенокардия напряжения II функциональный класс. В связи с перенесенным инфарктом миокарда (январь 2006 г.) можно предположить о возникновении постинфарктного кардиосклероза.

 

На основании инструментальных исследований: ЭКГ, выполненных в динамике, имеются признаки ишемии миокарда, гипертрофии и систолической перегрузки левого желудочка. Найдены также явления ухудшения коронарного кровообращения в задней стенке левого желудочка. Все это является доказательством наличия ишемических изменений в миокарде, характерных для стенокардии при ИБС.

Признаки постинфарктного кардиосклероза на ЭКГ имеются в 3 и аVF отведениях, следовательно, рубцовые изменения находятся в задней стенке левого желудочка.

Нарушения ритма проявляются у больного в виде эпизодов синусовой аритмии.

На основании лабораторных данных: повышенный уровень креатинина при биохимическом анализе крови.

 

Таким образом, окончательный диагноз:

ГБ III ст., ИБС, постинфарктный кардиосклероз(январь 2006), стенокардия напряжения II функциональный класс.

Лечение заболевания.

 

Диета с ограничением поваренной соли, использовать растительные масла, избегать употребления цельномолочных продуктов, мяса с

жировыми прослойками, кондитерских изделий, исключить твердые жиры, такие

как сливочное масло, плавленые сыры, животные жиры, шоколад; показаны блюда

из рыбы, особенно морской; физические нагрузки в тренирующем режиме.

 

Рекомендовано нижеследующее лечение:

 

Ингибиторы АПФ (ингибируют ангиотензинпревращающий фермент и, как следствие

нарушают образование ренина, способствуют снижению давления):

 

Rp.: Enalaprili 0,01

D.t.d #20 in tab

S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в день

 

или

 

Rp.: Dirothoni 0,02

D.t.d #20 in tab

S. Принимать по 1 таблетке утром до еды

 

При кризовых подъёмах:

 

Rp.: Kaptoprili 0,025

D.t.d. #20 in tab

S. Принимать по 1таблетке при кризовых подъёмах АД,

сублингвально (под язык)

 

Антиагреганты (для разжижения крови и облегчения её прохождения по

микроциркуляторному руслу):

 

Rp.: Kardiomagnili 0,15

D.t.d. #20 in tab

S. Принимать по 1 таблетке 1 раз в день после ужина

 

или

 

Rp.: Ac. Acethylsalicilici 0,1

D.t.d. #20 in tab

S. Принимать по ј таблетки 1 раз в день

 

Диуретики (для выведения жидкости из организма и снижения артериального

давления):

 

Rp.: Gipothyazidi 0,025

D.t.d. #20 in tab

S. Принимать по 1таблетке 1 раз вдень, утром натощак

 

Антагонисты кальция (блокируют поступление ионов кальция в кардиомиоцит,

уменьшая таким образом его способность развивать механическое напряжение,

а, следовательно, и снижая сократимость миокарда):

 

 

Rp.: Verapamili 0,08

D.t.d.#20 in tab

S.Принимать по 1 таблетке 3 раза в день

 

Витамины (для увеличения резистентности капилляров, улучшения общего

состояния организма и укрепления иммунной системы):

 

Rp.: Tab.Acidi ascorbinici 0,1

D.t.d.N.20

S. По 1 таблетке 2-3 раза в день

 

Препараты, улучшающие мозговое кровообращение (для улучшения мозгового

кровообращения и улучшения метаболизма тканей мозга): пропить 1-2 курса в

год под наблюдением участкового врача.

 

Препараты, снижающие холестерин и липопротеиды крови(для снижения риска

атеросклеротического поражения сосудов):

 

Rp.: Cetamipheni 0.25

D.t.d. #20 in tab

S. принимать по 2 таблетки 4 раза в день

 

Нитраты пролонгированного действия (Тринитролонг, Моночинкве): Данная группа препаратов применяется у больных при тяжелой стенокардии, ангинозном статусе, гипертензии в легочном круге кровообращения. Данные препараты для достижения длительного вазодилятаторного действия метаболизируются в организме до образования групп NO.

Rp.: Tab. Monocinque 0,02 N 20

DS. По одной таблетке 1 раз в день

 

β1-адреноблакаторы (Атенолол, Метопролол): ослабляя влияние симпатической импульсации на β-адренорецепторы сердца, уменьшают силу и частоту сердечных сокращений, сердечный выброс и потребление кислорода миокардом, артериальное давление постепенно снижается. Эти вещества обладают мембраностабилизирующим действием.

 

Rp.: Tab. Atenololi 0,05

Dtd N 20

S. по 1 таблетке 2 раза в день

 

Сочетание нитратов и β-адреноблокаторов может нейтрализовать их действие на ЧСС. Негативное действие β-блокаторов: усиление обструкции (нельзя применять у больных с легочной патологией), влияют на сократимость миокарда. Предпочтительно применять β1-селективные блокаторы (кардиоселективные).

 

Антагонисты кальция: Верапамил, адалат, кардезим. Снижают поступления кальция в гладкомышечные клетки стенки сосуда, т.о. снижают тонус коронарных артерий и периферических сосудов.

 

Rp.: Verapamili 0,04

Dtd N 50 in tabulettis

S. по 1 таблетке 4 раза в день

 

 

Препараты калия (Панангин): препарат содержит калия аспаргинат и магния аспаргинат. Аспаргинат является переносчиком ионов калия и магния, и способствует их проникновению во внутриклеточное пространство. Поступая в клетки, аспарагинат включается в процессы метаболизма. Калий является основным внутриклеточным ионом, имеет важное значение в поддержании изотоничности клеток, участвует в процессах передачи возбуждения по миокарду.

 

Rp.: Sol. Panangini 10 ml

Dtd N 5

S. для внутривенного введения, предварительно растворив в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия, 1 раз в сутки

Рибоксин: Оказывает положительное влияние на обменные процессы в миокарде, улучшает коронарный кровоток.

 

Rp.: Riboxini 0,2

Dtd N 50 in tabulettis

S. по 1 таблетке 3 раза в день

 

Дневники

 

10.03.07.   Общее состояние удовлетворительное. t тела – 36,7°С. Объективно: Тоны сердца ослаблены, Ps – 75 уд в мин, АД 135/85 мм.рт.ст., ЧДД – 17 дв. в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык, слизистая полости рта - влажные нормального розового цвета. Живот симметричен, не вздут, при пальпации безболезнен. Перистальтика хорошая. Физиологические отправления в норме.  
11.03.07.   Общее состояние удовлетворительное, жалоб нет. t тела – 36,9°С. Объективно: Тоны сердца ослаблены, Ps – 80 уд в мин, АД 140/85 мм.рт.ст., ЧДД – 16 дв. в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык, слизистая полости рта - влажные нормального розового цвета. Живот симметричен, не вздут, при пальпации безболезнен. Перистальтика хорошая. Физиологические отправления в норме.  
12.03.07.   Общее состояние удовлетворительное. t тела – 36,9°С. Объективно: Тоны сердца ослаблены, Ps – 69 уд в мин, АД 130/85 мм.рт.ст., ЧДД – 18 дв. в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык, слизистая полости рта - влажные нормального розового цвета. Живот симметричен, не вздут, при пальпации безболезнен. Перистальтика хорошая. Физиологические отправления в норме.  

 

 

Эпикриз

Больная Шалай Таисия Савельевна, 75 лет поступила в 6 городскую клиническую больницу 6 апреля 2007 года со следующими жалобами: боли за грудиной сжимающего характера, приступообразные, возникающие после минимальной физической нагрузки, сопровождающиеся страхом смерти, тревогой, купирующиеся нитроглицерином. Кроме того, больную беспокоили перебои в работе сердца, шум в ушах, головная боль после приема нитроглицерина. Из анамнеза известно, что в январе 2006 года больная перенесла инфаркт миокарда, после которого периодически возникали приступы стенокардии. Больная постоянно принимала нитроглицерином. Количество приступов начало нарастать по силе и продолжительности с осени 2006 года. Весной 2006 г. приступы стали очень частыми (до 10-15 в сутки) и интенсивными, появилось ощущение перебоев в работе сердца. Состояние ухудшалось, нитроглицерин перестал оказывать действие и 6 апреля больная вызвала бригаду СМП, которая доставила ее в 6 городскую больницу.

У больной в анамнезе также имеются эпизоды повышения артериального давления до 195-200/110-100 мм рт ст.

На основании предъявленных жалоб, анамнестических данных, результатов объективного обследования, лабораторных и инструментальных исследований был поставлен диагноз:

Основной:

ГБ III ст., ИБС, постинфарктный кардиосклероз(январь 2006), стенокардия напряжения II функциональный класс. В стационаре больная получала следующую терапию:диротон, гипотиазид, аспирин,верапамил,панангин. Рибоксин, цетамифен, вмтаминотерапию.

После 2 недель терапии состояние больного улучшилось: приступы загрудинной боли возникают значительно реже (3-4 раза в неделю) они стали менее интенсивными, перебоев в работе сердца нет. АД 130/85.

Больному рекомендовано продолжение лечения в стационаре, а также проведение дополнительных исследований для выяснения природы артериальной гипертензии.

Кроме того, больной необходимо продолжать наблюдение у участкового терапевта, скорректировать диету для предупреждения прогрессирования атеросклероза (исключить продукты, богатые холестерином). Впоследствии рекомендовано санаторно-курортное лечение.

 

 

Запорожский государственный медицинский университет

Кафедра пропедевтики внутренних болезней с курсом ухода за больными

Зав. кафедрой – д.м.н., проф. Сиволап В.В.

Преподаватель – асс. Авраменко Н.Ф.

 

 

История болезни

Больной Шалай Таисии Савельевны

Возраст: 3.7.1932 г.р.

Синдромологический диагноз: ГБ III ст., ИБС, постинфарктный кардиосклероз(январь 2006), стенокардия напряжения II функциональный класс.

Время курации больного: с 8.30. по 9.30. 9.03.2007 г.

 

Оценка:

 

 

Куратор: студентка III курса

медицинского факультета

6 группы 9 десятка

Пашкульская Евгения Викторовна

 

 

г. Запорожье, 2007 г.



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-04-20 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: