ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
Государственное бюджетное образовательное учреждение
Среднего профессионального образования города Москвы
«Медицинский колледж № 3 Департамента здравоохранения города Москвы»
(ГБОУ «МК № 3 ДЗМ»)
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ
СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
«Защищена» Ф.И.О.студента_____________
«__»_________20__г. курс____группа___бригада___
Методический Отделение_________________
руководитель: Время прохождения
______________ практики________
ЛИСТ СЕСТРИНСКОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА
| Отделение | Дата поступления |
| № палаты | Дата выписки |
ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ
| Ф.И.О. пациента Возраст: |
| Врачебный диагноз: |
| Аллергия: Лекарственная ð Пищевая ð Бытовая ð Другая ð |
| Домашний адрес: Телефон: |
| Ближайшие родственники (ФИО, адрес, телефон): |
| Социальные сведения: Страховка: Семейное положение: Профессия: Материальное положение: благоприятное ð удовлетворительное ð неблагоприятное ð |
| Факторы риска: Профессиональные ð Экологические ð Наследственные ð Вредные привычки ð Другие ð |
| Условия жизни (тип квартиры, этаж, лифт и т.д.) |
| Увлечение, хобби: |
СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Дыхание
| Имеются ли проблемы с органами дыхания? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Одышка: Замечания: | Да ð Нет ð |
| АД Частота пульса в 1 мин ЧДД в 1 мин Замечания: | |
| Цвет, теплота/ чувствительность конечностей Замечания: | |
| Является ли курильщиком Замечания: | Да ð Нет ð |
| Кашель Замечания: | Да ð Нет ð |
| Требуется ли кислород? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Требуется ли специальное положение в постели? Замечания: | Да ð Нет ð |
Питание и питье
| Является ли диабетиком? Если да, то как регулируется заболевание: Диета ð Инсулин ð Сахаропонижающие таблетки ð Замечания: | Да ð Нет ð |
| Хороший ли аппетит? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Питание и питье. Нужно ли обращение к диетологу? Дата обращения: Замечания: | Да ð Нет ð |
| Требуется ли специальный совет по поводу диеты? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Пьет ли достаточно жидкости? Замечания: Ограничение жидкости Замечания: Пьет много жидкости Замечания: | Да ð Нет ð Да ð Нет ð Да ð Нет ð |
| Водный баланс (оценка) Замечания: | Да ð Нет ð |
| Употребление алкоголя Замечания: | Да ð Нет ð |
| Имеются ли зубы? Верх: Низ: Полностью ð Замечания: | Да ð Нет ð |
| Имеются ли съемные зубные протезы? Верх: Низ: Полностью ð Замечания: | Да ð Нет ð |
Физиологические отправления
| Функционирование мочевого пузыря (частота, ночное время): Замечания: | |
| Функционирование кишечника (регулярность): Замечания: | |
| Используются ли легкие слабительные средства? Указать какие: Замечания: | Да ð Нет ð |
| Искусственное отверстие (колостома, цистостома): Указать, какие используются устройства: Замечания: | Да ð Нет ð |
| Постоянный катетер: Замечания: | Да ð Нет ð |
| Недержание мочи: Замечания: | Да ð Нет ð |
| Недержание кала: (Дать комментарии по любому случаю отступления от обычных условий). Замечания: | Да ð Нет ð |
Двигательная активность
| Зависимость Замечания: | Полностью ð Частично ð Независим ð |
| Применяются ли приспособления при ходьбе? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Существуют ли сложности при ходьбе? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Как далеко может ходить по отделению? Замечания: | |
| Передвижение: Замечания: | С помощью 2-х человек ð С помощью 1-го человека ð Без посторонней помощи ð |
| Ходьба пешком Замечания: | С помощью 2-х человек ð С помощью 1-го человека ð Без посторонней помощи ð |
Сон. Отдых.
| Обычная картина сна (часы, время, снотворное, алкоголь): Потребность спать днем Есть ð Нет ð Замечания: Спит: Замечания: | В кровати ð В кресле ð |
Способность одеться, раздеться, выбрать одежду,
осуществлять личную гигиену.
| Способен одеваться и раздеваться самостоятельно Замечания: | Да ð Нет ð |
| Зависимость при одевании и раздевании Замечания: | Да ð Нет ð |
| Пользуется ли помощью? Замечания (какая помощь необходима): | Да ð Нет ð |
| Заботится ли о своей внешности? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Способность выполнять самостоятельно: Мытье всего тела Принятие ванны Одевание Ухаживание за полостью рта Замечания: | Да ð Нет ð Да ð Нет ð Да ð Нет ð Да ð Нет ð |
| Гигиена рта (состояние рта) Замечания: | |
| Состояние кожи (язвы, сухость) Замечания: | |
| Провести оценку риска развития пролежней: Имеется ли давление на костные выступы: Замечания: | Да ð Нет ð |
Способность поддерживать нормальную температуру тела.
| Температура тела: В момент обследования: Замечания: | Повышена ð Понижена ð Нормальная ð |
Способность поддерживать безопасную окружающую среду.
| Может поддерживать самостоятельно свою безопасность? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Имеются ли какие-либо двигательные или сенсорные отклонения (недостатки)? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Имеются ли трудности в понимании? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Ориентирован ли во времени и пространстве? Замечания: | Да ð Нет ð |
| При необходимости проведите оценку риска падения: Замечания: |
9. Потребность трудиться и отдыхать.
| Трудоспособность сохранена? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Если потребность в работе? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Приносит ли работа удовлетворение? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Увлечения: Замечания: | Да ð Нет ð |
| Есть ли возможность реализовать свои увлечения? Замечания: | Да ð Нет ð |
10. Возможность общения.
| Разговорный язык: Замечания: | |
| Имеются ли трудности при общении? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Имеются ли трудности со слухом? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Нужен ли слуховой аппарат? На какое ухо? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Есть ли нарушение зрения? Замечания: Очки Контактные линзы Замечания: | Да ð Нет ð Да ð Нет ð Да ð Нет ð |
Подпись медсестры: Дата и время заполнения:
ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА
Фамилия Имя Отчество пациента _____________________________________________________________
Отделение _______________________________________________________________________________
№ палаты _______________________________________
| дата | Проблемы пациента | Цели (ожидаемые ре- зультаты) | Вмешательства, действие мед. сестры | Периодичность, краткость, частота оценки | Конечная дата достижения цели | Итоговая оценка эффективности |
Согласованно с лечащим врачом _____________________________________________________________________
Сестра (подпись) ____________________________________________________________________________________
Подпись студента ____________________________________________________________________________________
КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
| Проблемы пациента | Планирование | Цели | Реализация | Оценка |
| настоящие | краткосрочные | долгосрочные | ||
| Потенциаль ные | ||||
Оценка принимаемого лекарства
Ф. И. О. больного___________________________________________
Диагноз___________________________________________________
| Характер препарата | ||||
| Название | ||||
| Группа препаратов | ||||
| Фармакологическое действие | ||||
| Показания | ||||
| Побочные эффекты | ||||
| Способы приема (время) | ||||
| Доза высшая назначенная минимальная | ||||
| Особенности введения | ||||
| Признаки передозировки | ||||
| Помощь при передозировке |
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ
| Название исследования | Дата | Цель исследования | Подготовка пациента |
Заключение
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сестринская динамическая оценка пациента
Ф.И.О.пациента __________________________________________________________________________________________________________
 Дни в стационаре
| |||||||||||||||||||
| Состояние пациента | |||||||||||||||||||
| Сознание: ясное | |||||||||||||||||||
| путанное | |||||||||||||||||||
| отсутствует | |||||||||||||||||||
| Сон: нормальный | |||||||||||||||||||
| нарушенный | |||||||||||||||||||
| Температура тела | |||||||||||||||||||
| Кожные покровы: | |||||||||||||||||||
| без изменений | |||||||||||||||||||
| дефекты | |||||||||||||||||||
| бледные (цианоз) | |||||||||||||||||||
| желтушные | |||||||||||||||||||
| Боль | |||||||||||||||||||
| Дыхание ЧДД | |||||||||||||||||||
| Кашель | |||||||||||||||||||
| Мокрота | |||||||||||||||||||
| Одышка | |||||||||||||||||||
| Пульс | |||||||||||||||||||
| АД | |||||||||||||||||||
| Сахар крови | |||||||||||||||||||
| Суточный диурез | |||||||||||||||||||
| Вес | |||||||||||||||||||
| Полная независимость | |||||||||||||||||||
| Прием пищи:самостоят | |||||||||||||||||||
| треб.помощь | |||||||||||||||||||
| Двигательн активность | |||||||||||||||||||
| самостоятельно | |||||||||||||||||||
| треб.помощь | |||||||||||||||||||
| Личная гигиена: | |||||||||||||||||||
| самостоятельно | |||||||||||||||||||
| при помощи | |||||||||||||||||||
| Физиолог.отправления: | |||||||||||||||||||
| стул | |||||||||||||||||||
| мочеиспускание | |||||||||||||||||||
| Купание: душ | |||||||||||||||||||
| ванна | |||||||||||||||||||
| частично в постели | |||||||||||||||||||
| Посетители | |||||||||||||||||||
| Осмотр на педикулез |