1. СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ
9.Фамилия, имя, отчество_________________________________________________________________ муж. (1), жен. (2). 10. Дата рождения ______________________________________
11. Домашний адрес: город (1), село (2), населенный пункт____________________________________ ул. ______________________ дом № ______ корп. № _____ кв. № __________________
12. Место работы, учебы, № дет. учреждения__________________________________________ 13. Род занятий_____________________14. Дата последнего посещения_____________________
15. Лечебное учреждение по месту жительства_________________________________________ 16. Сообщение о больном получено (дата, час); устное (телефон)___________________________
17. Кем направлено (учреждение)_________________________________________________________________ письменное___________________________________________________________
18. Диагноз по экстренному извещению____________________________________________________________ первичный диагноз____________________________________________________
19. Основные симптомы в первые дни болезни____________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
20. Больной был выявлен при: проф. обследовании (1), обследование по эпидпоказ. (2) обращении за медпомощью (3). 21. Дата и час начала эпид. обследования:
| 22. Дата обследования | 23. Дата обращения | 24. Дата установления диагноза, по поводу которого послано экстренное извещение | 25. Дата госпитализации | 26. Дата установления окончательного диагноза | 27. Дата появления сыпи или желтухи, других характерных признаков данного заболевания |
28. Место госпитализации, транспорт__________________________________________________________________________________________________________________________________
29. Оставлен на дому (причина): отсутствие эпидпоказаний (1), клинических показаний (2), мест в стационаре (3), отказ от госпитализации (4).
29а. Причина поздней госпитализации: отсутствие эпид. показ. (1), клинич. показ. (2), мест в стационаре (3), поздние: обращение (4), диагностика (5), отказ (6)
30. Лабораторные исследования: проводились (1), не проводилось (2). Дата бак. обследования__________результат_____________Дата др. исследования__________результат_____
| 31. Диагноз подтвержден: | Только клинически (1) | Бактериологически (2) | Микроскопически (3) | Серологически (4) | Биохимически (5) | Др. методами (6) |
32. Данные об иммунизации (или отсутствии прививок), имевшихся нарушений в ее поведении:
| Вакцинация | Ревакцинация | Больной привит | Больной не привит | |||||||||||||
| Дата | Доза | Препарат | Серия | Дата | Доза | Препарат | Серия | Нет сведений (1) | По схеме (2) | С нарушением интервалов между прививками (3) | С нарушением сроков после прививки (4) | С нарушением сроков после перенесенного заболевания (5) | с другими нарушениями схемы прививок (6) | по мед. показа-ниям (7) | отказа из-за (8) | по другим причинам (9) |
32а. Данные о последней иммунизации (плановой (1), по эпид. показаниям (2):Дата ___________ Доза _______________ Препарат ______________________ Серия __________________
33. Переболел в прошлом данным (или сходным с ним) заболеванием: со слов, документов, когда______________________________________________________________________________
II. ПОИСК ИСТОЧНИКА И ПЕРЕДАЧИ ИНФЕКЦИИ
| 34. Ориентировочные сроки заражения: с _____________________ по__________________________________________________________ 35. Необычные обстоятельства и условия, в которых находился больной в пределах срока заражения, важные с точки зрения возникновения заболевания | 37а. Памятка-схема поиска факторов передачи кишечных инфекций | ||||||||||||
| Нахождение в другом населенном пункте | Посещение родственников, знакомых | Выезд на строительные, сельскохозяйственные и другие работы | ВОДА водопроводная,колодезная: общ.пользования, част. пользования, бочк. и др. емкост., привозная, открытых водоемов: в зоне отдыха, в др. местах, сточные канализационные соки, напитки | Мясные издел. Колбасы: вареные, домашние, сырокопченые изделия, зельц, студень. | |||||||||
| Нахождение в стационаре | Пребывание в пионерском лагере, на даче | Отдых в природных условиях (турпоход, охота, рыбная ловля, купание и т.д.) | |||||||||||
| Общение с животными, птицами | Отсутствие холодной, горячей воды | Аварии на водопроводе, канализации | |||||||||||
| Переливание крови, плазмы, медицинские манипуляции (какие) ________________________________________________________________ Адрес, место___________________________________________Период времени, дата_______________________________________________ Эпиданамнез_____________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ 36. Лица, которые могли явиться источником заражения: больные или подозрительные на эту инфекцию – реконвалесценты, носители инфекции, доноры: | |||||||||||||
| МОЛОЧНЫЕ ПРОДУКТЫ | |||||||||||||
| Фляжное молоко, бутылочное, в тетрапакетах, в финпакетах, частного сектора, сливки, сметана, масло. | Кефир и др. кисломолочные продукты, сыры твердые, творожные сырки, творог развесной, мороженое, детские смеси. | ||||||||||||
| Ф.И.О. | Диагноз и клиническая форма (или донорство) | Место, время и характер общения, адрес донора | Результаты обследования | ||||||||||
| Ягоды, фрукты, овощи | Завозные | Местные | |||||||||||
| 37. Сведения о пищевых продуктах, воде, врезультате употребления которых могло возникнуть данное заболевание(сведения вписываются о наиболее вероятных факторах) | |||||||||||||
| Наименование продукта, вид ист. | Дата и место приобретения | Дата и место употребления | Условия хранения | Качество со слов больного или других лиц | |||||||||
III. МЕРОПРИЯТИЯ ПО ЛИКВИДАЦИИ
50. Наблюдение за лицами, общавшимися с больными или имевшими возможность заразиться в тех же условиях. Специфическая и другие виды профилактикики лиц
| Ф.И.О. | Возраст | Адрес | Место и характер выполняемой работы | Сведения об иммунности | Характер ограничительных мер | Кому об этом сообщено, дата | Лабораторное обследование | |
| Дата | Результат | |||||||
IIа. САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛОКАЛЬНЫХ ОЧАГОВ, СВЯЗАННЫХ С ДАННЫМ БОЛЬНЫМ
А. ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА
38. Жилищные условия: отдельная квартира (1), частный дом (2), комната в общей квартире (3), общежитие (4), гостиница (5), пансионат (6), прочее_____________________________________
39. Плотность заселения: _____________ человек в ____________________ комнатах, площадью ______________________ кв. метров.
40. Водоснабжение: водопровод, колонка, колодец буровой шахматный (общественный, частный), проточная вода, открытый водоем. Качество воды (со слов)____________________________
Регулярность подачи _________________________________________________________________________________________________________
41. Вид сбора и удаление нечистот: канализация, выгребная яма, надворный туалет, др. способом __________________________________________________________________________________
42. Удаление мусора: мусоропровод, мусоровоз, мусоросборник, контейнер, др. способом________________________________________________________________________________________
43. Санитарное содержание квартиры ___________________________________________ территории ________________________________ туалета _______________________________________
44. Наличие педикулеза___________________________________других насекомых_______________________________грызунов_________________________________________________________
45. Прочие факторы, важные с точки зрения возникновения заболевания ________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Б. ПО МЕСТУ РАБОТЫ, УЧЕБЫ, ВОСПИТАНИЯ, ОТДЫХА, ЛЕЧЕНИЯ
46. Наименование объекта, его структурного подразделения (цеха, класса, группы и т.д.), в котором находился больной________________________________________________________________
47. Соответствие санитарно-гигиеническим и противоэпидемическим требованиям в: плотности размещения__________________________________________________________________________
изолированности _____________________________________________ водообеспечения _________________________________________ канализации _____________________________________
санитарном содержании _________________________________ хранении пищевой продукции ________________________________ приготовления пищи _________________________________
49. Лабораторное исследование материала из внешней среды (включая членистоногих): проводилось (1), не проводилось (2)
| Дата | Наименование объекта, вид членистоногого, животного | Материал | Число проб | Вид исследования | Результат |
ОЧАГА
лиц (по месту жительства) 51. Меры специфической профилактики и обследования лиц в организованных коллективах
| Профилактика последующих заболеваний | Результаты наблюдения | Наименование коллектива | Адрес | Число общавшихся лиц | Подлежало спец. проф. | Получили спец. проф. | Обследование лабораторное | |||||
| Дата | Число лиц | |||||||||||
| Дата | Препарат | Доза | Серия | |||||||||
| Выявлено | ||||||||||||
52. Меры по разрыву механизма передачи инфекции в очагах:
| Мероприятия | Вид, препа-рат | Время проведения | Исполнители | Контроль исполн. (включая лабораторный) результат | |
| По месту жительства | По месту работы | ||||
| Карантин Изоляция Текущая дезинфекция Заключит.дезинфекция Дезинсекция |
53. Проведение прочих мероприятий по прекращению действия источника путей, факторов передачи инфекции. Меры организационного характера.
Кому и когда сообщено о больном._________________________________________________
Уничтожение животных, сырья и др. предметов______________________________________
Хлорирование воды (где, когда) __________________________________________________
Направление предписания________________________________________________________
Разбор с медработниками_________________________________________________________
Санитарно-просветительская работа________________________________________________
Прочие_________________________________________________________________________
IV. ВЫВОДЫИЗ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Заражение произошло на территории: неизвестно (1), обслуживания данной СЭС (2), области (3), республики (4), вне пределов республики (5), в городе (6), селе (7)
2. Наиболее вероятное место заражения:
| Неизвестно | По месту ж-ва | По месту работы | В Д.Д.У. | В школе | В спец. учеб. завед. | В лагере труда и отдыха | В лечеб-ном ста-ционаре | В пункте общественного питания | По пути следования | В природных условиях | В зоне отдыха населения | В ком-мунал. объекте | На объекте по уходу за животными 15 | В прочих местах временного пребывания |
3. Наиболее вероятный источник заражения
| ист. выявить не удалось | Человек (Ф.И.О.) | Животное (вид) | |||||||
| б-ой острой формой 02 | б-ой с хр. формой 03 | реконвалесцент | носитель инфекции 05 | домашнее | дикое | грызуны | птицы | прочее | |
4. Вероятный основной фактор передачи возбудителя инфекции:
| не установлен | вода | напитки соки | молоко | сметана, сливки | творожные изделия | прочие молочныепродукты | мясные продукты | рыбные | салаты | готовые горячие блюда | другие кулинар изде лия | фрукты, овощи | ||||||||
| водопроводная | колодезная | открытый водоем | канализационная | |||||||||||||||||
| другие пищевые продукты | контактно-бытовой путь передачи | воздушно-капельный путь | кровь, плазма, сыворотка | животное сырье | живой переносчик | другие факторы передачи | ||||||||||||||
5. Условия, способствующие заражению:
| Выявить не удалось | Несвоевременное выявление источника 02 | Переуплотнение груп. плат. 03 | Другие нарушения эпид. режима 04 | Аварии на водопроводе | Выход в природный очаг инфекции | Ведение | Профессиональные | Другие | |||
| операции 07 | инъекций 08 | прививок 09 | лаб. обследований | заражения | обстоятельства | ||||||
6. Заболевание в очаге: А. По месту жительства: Первичное (1), Последовательное (2)
Б. По месту работы, учебы, воспитания, отдыха, лечения: Первичное (1), Последовательное (2).
Обследование проводили:
ВРАЧ-ЭПИДЕМИОЛОГ_______________________________________________ Качество эпидобследования и заполнения карты __________________________________________
проверено (даты, подпись)_____________________________________________________________
ПОМОЩНИК ЭПИДЕМИОЛОГА______________________________________ Дата сдачи карты в медстатистику__________________________________________ ____________
ДРУГИЕ СПЕЦИАЛИСТЫ_____________________________________________ Дата отсылки талона__________________________________________________________________
подпись _________________________________________