НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА




АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Весной 2016 года впервые возник приступ боли в правом подреберье, Тошноты, рвоты, повышения температуры не было. Не лечилась. Боль купировалась самостоятельно. При УЗИ выявили мелкие конкременты в желчном пузыре. В дальнейшем продолжало беспокоить чувство дискомфорта в правом подреберье после погрешности в диете. В октябре 2016 вновь приступ болит правом подреберье и эпигастрии, опоясывающего характера, тошнота, рвота. Принимало спазмолитики и обезболивающие без эффекта. Бригадой СМП госпитализирована в стационар, где диагностирован острый деструктивный панкреатит. Выполнено дренирование парапанкреатическойклетчатки, проводилась массивная антисекреторная, инфузионная, спазмолитическая, антибактериальная, терапия. На фоне консервативной терапии пациентка отметила улучшение, боль купировалась, дренажи удалены, выписана в удовлетворительном состоянии. При контрольном узи в полости желчного пузыря множественные конкременты. Желтух в анамнезе не было. Госпитализирована в хирургическое отделение для оперативного лечения.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:

Росла и развивалась нормально. Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ. Туберкулез и болезнь Боткина отрицает. Перенесенные операции: удаление кист яичников, дренирование парапанкреатической клетчатки по поводу панкреонекроза. Сопутствующие заболевания: хроническая железодефицитная анемия. Принимаемые препараты: феррумлек. Аллергические реакции: не отмечает. Наследственность: не отягощена. Профессиональные и бытовые вредности: отрицает. Трудовой анамнез: не работает.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:

Пациентка осмотрена гинекологом, противопоказаний к оперативному лечению нет. Менструации с 13 лет, регулярные, скудные, безболезненные по 4 дня. Беременностей 3, родов 2, абортов 1. Дата последней менструации 04.12.2016

 

 

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:

1. Настоящее состояние больного.

 

Общее состояние: средней степени тяжести

Температура тела: 36,6

Сознание: ясное

Положение больного: активное

Выражение лица: спокойное

Телосложение: нормостеническое

Рост: 157 см

Вес: 52 кг

ИМТ: 52: (1,57 х 1,57) = 21,2 кг/м2 => норма

2. Кожные покровы.

Окраска кожи бледно-розового цвета. Окраска видимых слизистых нормальная. Влажность кожных покровов нормальная. Сыпи, кровоизлияний, шелушения не отмечается. Эластичность кожи в норме. Оволосение по женскому типу, волосы в нормальном состоянии.

3. Подкожная жировая клетчатка.

Умеренное развитие ПЖК. Наибольшая толщина отмечатся в области живота.

Отеки: нет

4. Лимфатическая система.

Лимфатические узлы не увеличены ни в одной из поверхностных групп (околоушные, подчелюстные, шейные, яремные, надключичные, подмышечные локтевые паховые, подколенные). Величина их в пределах нормы, консистенция нормальная, безболезненны, подвижны, сращений не отмечается.

5. Мышечная система.

Развитие мышечной системы умеренное. Тонус в норме. Боли в мышцах отсутствуют. Болезненность при пальпации мышц отсутствует.

6. Костная система.

Болезненности при поколачивании не отмечается. Состояние костей в пределах нормы.

7. Суставы.

Жалоб на болезненность суставов не предъявляет. Болезненность отсутствует при пальпации и покачивании по суставам. Кожа над суставами в пределах нормы.

Активные и пассивные движения в суставах и позвоночнике безболезненны.

Грубой деформации суставов нет.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ.

Исследование верхних дыхательных путей.

Нос: дыхание не затруднено

Гортань: боли при разговоре и глотании не отмечаются.

Голос: умеренной громкости, чистый.

Осмотр гортани: форма нормальная, ощупывание безболезненное.

Осмотр грудной клетки.

Форма: коническая (приближена к цилиндрической)

Деформация грудной клетки: сколиоз

Движения грудной клетки обеих половин спереди и сзади одинаковые при сравнении.Ригидность: нет

Тип дыхания: нормальный с преобладание грудного.

ЧД/мин: 17

Ритм дыхания: правильный

Окружность грудной клетки (на уровне углов лопаток сзади и IV ребер спереди): на вдохе 91 см, на выдохе 86 см.

Экскурсия грудной клетки: 5 см (норма).

 

Ощупывание грудной клетки.

Эластичность: нормальная

Болезненность: отсутствует

Голосовое дрожание: не изменено

Перкуссия легких.

Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук в обоих легких

 

 

Топографическая перкуссия:

1) Высота стояния верхушек

  Справа Слева
Спереди 3 см выше уровня ключицы 3 см выше уровня ключицы
Сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига 5 см 5,5 см
Топографические линии Справа Слева
окологрудинная Пятое межреберное
среднеключичная VI ребро
передняя подмышечная VII ребро VII ребро
средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
задняя подмышечная IX ребро IX ребро
лопаточная X ребро X ребро
околопозвоночная остистый отросток XI грудного позвонка остистый отросток XI грудного позвонка

2) Нижние границы легких

  Справа       Слева      
Топ. линия на вдохе   на выдохе суммарно   на вдохе   на выдохе   суммарно
среднеключичная              
средняя подмышечная                    
лопаточная                    

3) Подвижность нижних краев легких, +-2смподвижность нижних краев легких в пределах нормы

Аускультация легких.

Характер дыхания: везикулярное, проводится во все отделы

Хрипы: не выслушиваются

Крепитация: отсутствует

Шум трения плевры: отсутствует

Бронхофония: норма

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ

 

Исследование сердечно-сосудистой системы

Осмотр сосудов шеи: сосуды шеи не изменены, пульсация их в норме

Осмотр области сердца: сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнутриот средне-ключичной линии.

Перкуссия сердца.

Границы относительной тупости сердца:

а) правая: у правого края грудины

б) левая: совпадает с верхушечным толчком (V межреберье на 1 см кнутри от средне-ключичной линии)

в) верхняя: на уровне III ребра по левой парастернальной линии

Поперечный размер относительной тупости сердца:

1) расстояние от правой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии: 4,5 см

2) расстояние от левой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии: 7 см

3) поперечник относительной тупости сердца: 11,5 см

4) Конфигурация относительной тупости сердца: норма

Высота стояния дуги аорты (над углом грудины): 3 см над грудино-ключичным сочленением слева

Поперечник сосудистого пучка: 4 см по II межреберью

Аускультация сердца и больших сосудов:

Тоны: ритмичные, приглушены во всех точках аускультации

Шумы: —

Шум трения перикарда: —

Исследование сосудов:

Осмотр и ощупывание артерий (лучевой, сонной, бедренной): неизвитые, мягкие

Пульс: одинаковый на правой и левой руках, аритмичный, наполнение удовлетворительное, 70 уд/мин

Дефицит пульса: нет

АД: 110/70 мм рт. ст. на обеих руках

Состояние вен: норма

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Жалобы отсутствуют. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

 

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Жалобы отсутствуют. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и костистого отростка VII шейного позвонка сзади - 39 см.

Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штелльвага - отрицательные.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается со студентом. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено, способен долго сосредоточиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное.

Головных болей, головокружения, обмороков нет. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8 часов. Засыпает быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее.

исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается. Дермографизм красный, нестойкий.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Аппетит сохранен. Акт глотания не нарушен. Язык влажный, не обложен. Живот округлой формы, не вздут, участвует в акте дыхания всеми отделами. В гипогастрииж имеется рубец после доступа по Пфаненштилю. Кожа над рубцом не изменена, дефектов в апоневрозе нет. При пальпации живот мягкий, незначительно болезненный в правом подреберье. Симптомы Мерфи, Ортнера, отрицательные. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень перкуторно не увеличена. Селезенка перкуторно не увеличена. Свободной жидкости в брюшной полости при перкуссии не выявлено. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей. Perrectum: тонус сфинктера сохранен. Ампула прямой кишки пуста. Патологических новообразований на высоте пальца нет.

Исследование органов пищеварения.

Полость рта.

Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат.

Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, чистый.

Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо.

Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая.

Исследование живота.

Живот нормальной формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Патологической перистальтики не отмечается. Рубцы: нет. Асцит: нет. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют.

Перкуссия живота.

При перкуссии выявляется тимпанический звук различной степени выраженности, симптом флюктуации отсутсвует, локальная перкуторная болезненность (симтом Менделя) отсутствует, жидкости в брюшной полости нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячивающий не отмечается, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая методическая скользящая пальпация живота по В.П. Образцову-Н.Д.

Стражеско-В.Х. Василенко.

При последовательном прощупывании сигмовидной, слепой, терминального отдела тонкой кишки, червеобразного отростка, восходящей, нисходящей и поперечной ободочной кишки - патологий не выявлено (цилиндрическая форма, плотноэластическая консистенция, поверхность гладкая, боли отсутствуют, урчания не отмечается).

Методом перкуссии, методом глубокой пальпации большой кривизны, методом перкуторной пальпации по Образцова (определение шума плеска), методом стетакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется.

Аускультация живота.

Шум трения брюшины не определяется, выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

 

Исследование печени и желчного пузыря.

Печень.

линии верхняя граница нижняя граница
передняя подмышечная VII ребро по Х ребру
правая средне-ключичная VI ребро по краю правой реберной дуги
правая окологрудинная VI ребро на 2 см ниже края правой реберной дуги
передняя срединная VI ребро граница верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка
граница левой доли (перпендикулярно левому краю реберной дуги по направлению к мечевидному отростку) VI ребро по левой реберной дуге на уровне левой парастернальной линии

Границы печени, определенные с помощью перкуссии по Образцову-Стражеско:Размеры печени: по правой средне-ключичной линии - 9 см

по передней срединной линии - 8 см по левой реберной дуге - 7 см

Пальпация печени: нижний край печени прощупывается при глубоком вдохе больного, располагается на 1 см ниже края правой реберной дуги. Нижний край печени мягкий, ровный, слегка заостренный, с гладкой поверхностью, легко подворачивающийся, безболезненный.

Желчный пузырь.

область безболезненна, с. Курвуазье отрицателен.

Поджелудочная железа.

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне

Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом МейлРобсона отрицательный.

Селезенка.

Пальпация: не прощупывается, болезненность отсутствует.

Перкуссия: определение длинника и поперечника

По линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определены границы селезеночной тупости: верхняя граница - на уровне IX ребра, нижняя - на уровне XI ребра. Передняя граница селезеночной тупости не выходит за lineacostoarticularissinistra. Расмеры селезеночной тупости: поперечник - 6 см, длинник - 8 см.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи, ЭКГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС.

ОБСЛЕДОВАНИЕ:

Клинический анализ крови: гемоглобин 89 г/л, эритроциты 4,41х10^12/л, лейкоциты 5,8х10^9/л, тромбоциты 325х10^9/л, СОЭ 19 мм/час - железодефицитная анемия.

Биохимический анализ крови: общий белок 72 г/л, креатинин 65 мкмоль/л, глюкоза

9,1 ммоль/л, общий билирубин 6мкмоль/л, АСТ 19 ед/л, АЛТ 21 ед/л - гипергликемия.

 

Коагулограмма: АЧТВ - 35 сек, фибриноген - 3,4 г/л, МНО - 0,96

Иммунологический анализ: HBsAg, anti-HCV, RW, АТ к ВИЧ отрицательные.

Группа крови: А (II) вторая, резус-фактор отрицательный.

Анализ мочи: цвет с/ж, рН 5,5, уд. вес 1006, белка, сахара, ацетона нет, желчные пигменты отр., уробилин в норме, эпит. клетки плоские - немного, лейкоциты 3-4 в поле зрения, эритроцитов нет в п.зр. - норма

ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС 74 в мин, нормальное положение ЭОС.

ФГДС: астральный диффузный гастрит.

УЗИ брюшной полости: печень не увеличена, контуры ровные, четкие.

Внутрипеченочные протоки не расширены. Желчный пузырь грушевидной формы. Стенки уплотнены, стенки толщиной до 0,3 см без «двойного контура». В области тела группа конкрементов до 0,8 см в диаметре. Поджелудочная железа не увеличена размере, контуры ровные, нечеткие, паренхима умеренно гиперэхогенна. В области тела и хвоста определяются гипоэхогенные образования диаметром 2,0 и 1,4 см соответсвенно. Селезенка без особенностей. Почки обычной формы, размеров и положения. Свободной жидкости в малом тазу не выявлено.

Заключение: хронический калькулезный холецистит. Хронический билипиный панкреатит. Псевдокисты поджелудочной железы.

Рентгенография органов грудной клетки: патологии не выявлено.

ДИАГНОЗ: Желчнокаменная болезнь. Хронический рецидивирующий калькулезный холецистит. Хронический билиарный панкреатит, ремиссия. Хроническая железодефицитная анемия.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА: диагноз поставлен на основании жалоб (на чувство дискомфорта и эпизодическую боль правом подреберье, после погрешности в диете, горечь и сухость во рту), анамнеза, осмотра и лабораторно-

инструментальных данных (при УЗИ - множественные камни в желчном пузыре)

ЛЕЧЕНИЕ: учитывая наличие у пациентки желчнокаменной болезни, риск возможных осложнений, снижение качества жизни, показано оперативное лечение. Планируется

Назначения:

1. Гигиенический душ, бинтование ног, очистительная клизма на ночь и утром.


2. Цефтриаксон 1,0 г за 30 минут до операции в/м


3. Квамател 20,0 мг в/в в операционную

4. Октреотид 0,2 п/к за 30 минут до операции

5. Назначения анестезиолога

ОПИСАНИЕ ОПЕРАЦИИ.

Дата: 18 декабря 2016 года

Время: 8:55

ФИО пациента: Габриелян ЗаринэШирхани

Хирурги: Жемерикин Г.А., Бекшоков А.С.

Анестезиолог: Багдасаров П.С.

Диагноз на начало операции:желчнокаменнаяболезнь.Хронический калькулезный холесцистит.

Операция: лапараскопическаяхолецистэктомия.

Метод обезболивания: внутривенный наркоз колипсолом 300,0

Через параумбиликальный разрез над пупком,доступом по Хасану,введен первый троакар и наложен карбоксиперитонеум.Далее,в остальных 3-х стандартных для данной операции точках в брюшную полость введены троакары.При ревизии: печень не увеличена,неизменена.Желудок без особенностей.К желчному пузырю подпаяна прядь большого сальника и 12п кишка.Установлено,что желчный пузырь,10х4х3 см,не напряжен. Стенки не утолщены.Общий желчный проток наружным диаметром-около 7 мм,при пальпации инструментом в доступных отделах- без особенностей.

 

Выделены пузырный проток и пузырная артерия. Пузырный проток диаметром 3 мм клипирован и пересечен.Подтекания желчи из культи пузырного протока не отмечено.Пузырная артерия также клипирована и пересечена.Произведенасубсерознаяхолецистэктомия.Коагуляция ложа пузыря. Контроль гемостаза.Подпеченочное пространство осушено и дренировано.Желчный пузырь удален через околопупочный разрез.Швы на апоневроз и кожу.Асептическая повязка.

 

Назначения:

1.Голод,покой,контроль АД,пульса,температуратела,диуреза
2.Кетонал 2.0мл х 3 раза в/м
3.Цефтриаксон 1.0 х 3 раза
4. Квамател 20.0 мг х 2р/д в/в
5.Но-шпа 2.0 мл х 3 р/д в/в
6.Физ.раствор 200.0+5-фтор-урацил 50 мг в/в кап.
7.Октреотид 0.2 х 3 раза п/к
8. Наблюдение дежурного врача.

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2018-01-08 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: