Особенности слухового восприятия

В развитии здорового ребенка первого года жизни фор­мирование слуховой функции играет одну из основных ролей. К 7—8 неделям здоровый ребенок уже поворачи­вает голову в сторону звукового раздражителя, на 3—4-м мес. — это уже быстрый и точный поворот к источнику звука и адекватная эмоциональная реакция на него.

Как указывалось, часть наблюдаемых нами аутичных детей на первом, реже на втором году жизни ошибочно оценивались как глухие, так как не реагировали ни на звук, ни на обращение. В ряде случаев подозрение в глу­хоте отпадало только в связи с наличием у детей реак­ций страха на звуки бытовых приборов, шум в водопро­водных трубах и даже жужжание комара. Следует отме­тить, что иногда родители долгое время бессознательно держались за версию о глухоте, боясь услышать диагноз психического заболевания.

Патологическая сензитивность к звукам проявлялась не только в неспособности привыкания к ним, но, наобо­рот, в нарастании сенсибилизации. Возможно, в связи с этим некоторые дети к концу первого—началу второго го­да жизни переставали реагировать на громкие обраще­ния и отвечали только на тихие.

В слуховом восприятии, так же как и в зрительном, гиперестезия сочеталась с аутостимуляторным стремлением к самораздражению этой функции. Особенно харак­терным это было для аутичных детей второго года жизни: стремление к шуршанию целлофановыми пакетами, сминанию и разрыванию бумаги у самого уха, раскачива­нию скрипящих створок шкафа и т. д. Характерно, что и в аутостимуляторных действиях дети большей частью предпочитали достаточно тихие звуки.

У 46% аутичных детей первого года жизни и у 50% второго обращала на себя внимание любовь к музыке. В ряде семей серьезная классическая музыка становилась постоянным фоном, обеспечивающим возможность управ­ления поведением ребенка. Под звуки музыки его можно было уложить спать, переодеть, накормить. Четырехме­сячная девочка с отсутствием визуального контакта смот­рела на мать только тогда, когда та пела. Большинство этих детей обладали хорошим музыкальным слухом: двух­летний мальчик различал голоса певцов, многие сами воспроизводили достаточно сложную мелодию. Иногда песни были вплетены в поведенческие стереотипии. Де­вочка 1 г. 8 мес., когда ее расчесывали, тихо пела одну песню, когда обували — другую, когда купали — третью; разговорной речью она пользовалась очень мало. Харак­терная для РДА отставленность речевых реакций прояв­лялась часто в первом воспроизведении услышанных сложных мелодий спустя несколько дней и даже недель. Типично, что дети пели только для себя и никогда — по просьбе.

В конце первого—начале второго года жизни в воспри­ятии музыки иногда нарастал болезненный оттенок. Ре­бенок, очень любивший музыку до года, теперь при ее звуках зажимал уши, громко кричал.

Особенности других видов восприятия

У многих аутичных детей была изменена тактильная чувствительность: они были нечувствительны либо, наобо­рот, чрезмерно чувствительны к мокрым пеленкам, не любили, когда до них дотрагивались при причесывании, стрижке волос или ногтей. Многим, очевидно, были не­приятны одежда, обувь — они часто стремились раздеться, бегать голыми. Но, как указывалось, они нередко получа­ли удовольствие от ощущения расслоения, разрывания тканей и бумаги, пересыпания сыпучих материалов.

У части детей, возможно, было изменено вкусовое восприятие: они не переносили многих блюд и были стой­ко привержены одному-двум. Но в то же время могли есть или грызть несъедобное, как, например, двухлетний мальчик, который съедал косметические кремы.

На втором году жизни наиболее характерным для РДА является атавистический способ обследования окружаю­щего с помощью облизывания, обнюхивания, ощупывания.

Дистантные анализаторы (зрительный, слуховой), на­чинающие в норме преобладать во втором полугодии жиз­ни ребенка, многими аутичными детьми даже второго го­да жизни используются гораздо меньше.

У некоторых детей нельзя исключить снижения боле­вой чувствительности.

Суммируя патологию развития сенсорной сферы у аутичных детей первых двух лет жизни, можно отметить снижение или повышение и извращение разных видов чув­ствительности, использование восприятия в аутостимуля­торных целях, а также наличие ранних этологических форм перцепции.

Влечения

У аутичных детей первых ^двух лет жизни наблюдает­ся и ряд особенностей в сфере влечений.

Очевидно, с большей долей условности к ним можно отнести стремление к описанным выше положительным ощущениям (зрительным, слуховым, обонятельным, ося­зательным, проприоцептивным), получаемым при гипер­компенсаторной аутостимуляции сенсорной сферы в усло­виях дефицита положительных эмоций, созданного неком­муникативностью.

В основе действий, выглядящих как патологические влечения и проявляющихся в агрессивных реакциях, иног­да лежало легко возникающее у аутичного ребенка ост­рое, тревожное напряжение, разрешающееся гневом, ма­лодифференцированной агрессией, направленными на все окружающее: предметы, близких людей. В таком состоя­нии аутичный ребенок мог кусать или разбрасывать иг­рушки, ударять, толкать, царапать близкого. В ряде наб­людений обращали внимание грубая- агрессия по отноше­нию к матери, легко возникающая по малейшему поводу. Не исключено, что это связано с восприятием матери как источника запретов. В других наблюдениях преимуще­ственным объектом агрессии может быть отец.

Агрессия часто вызвана страхом — или актуальным, или прошлым. Немотивированная агрессия к близким у 6% детей возникала в ситуациях, напоминающих обста­новку прошлого реального испуга, перенесенного наказа­ния.

Следует, однако, отметить и нередкое парадоксальное влечение намеренно пережить ситуацию страха и обыг­рать его в спонтанной психодраме. Мальчик 2 лет вры­вался вечером в комнату, где на стене возникала его боль­шая тень, и с испуганным криком тут же выскакивал об­ратно. Другой на даче разыскивал пауков в паутине, разрывал паутину, с визгом, дрожа сбрасывал с руки па­ука. Мальчик 2 лет, неосторожно взятый родителями на аттракцион «чертово колесо» и сильно испугавшийся, по­сле этого стремился смотреть в пролет лестницы.

Любая реализация влечений имеет в основе аутостимуляцию, но, очевидно, она более актуальна для лишенно­го положительных эмоций аутичного ребенка. Наблюдае­мый нами полуторалетний мальчик все попадавшие в руки предметы кидал в настольную лампу, радуясь ее разрывающемуся звуку.

Некоторые проявления агрессии могут быть, наоборот, объяснены гиперсензитивностью с преобладанием чув­ства неприятного: сопротивление со стремлением уда­рить мать, когда она брала на руки, няню — если та прос­то прикасалась.

Агрессия может быть вызвана и острым переживанием реальной неудачи, особенно в контактах. В таких ситуа­циях могут наблюдаться и самоагрессия, когда ребенок бьет, кусает или щиплет себя, и агрессия, направленная на других. Иногда как агрессивные рассматриваются и поступки аутичного ребенка, не обладающего естест­венными навыками контакта: его неумелые попытки всту­пить в игру с другим ребенком, сорвав с него шапку, тол­кнув, вырвав из рук игрушку.

Иногда как проявления патологических влечений рас­цениваются действия аутичного ребенка, обусловленные стремлением привлечь к себе внимание доступным ему некоммуникативным способом. Полуторалетний аутичный мальчик специально (особенно в присутствии нес­кольких взрослых) разливал на скатерть чай, выбрасы­вал вещи в окно. Мальчик 1,5 лет мешал отцу печатать на машинке: забравшись на стул, хаотически нажимал на клавиши; выключал магнитофон, телевизор. Бурная аффективная реакция взрослых также может быть ауто-стимулирующим фактором.

Однако ряд проявлений агрессии, отмечаемых у 7% детей, можно отнести к первичному расторможению вле­чений. Мальчик 1 г. 9 мес. играл, щипая кошку и выкручи­вая ей хвост; двухлетняя аутичная девочка, отрывала руки и ноги куклы, специально наступала на лапы соба­ки. Иногда это первичная агрессия к близким («Буду старших обижать», — говорит мальчик 1 г. 8 мес. на уп­реки бабушки, что он ее больно бьет ногой), к детям — ударить, дернуть за волосы.

Очевидно, специфична для РДА определенная диссо­циация в патологии влечений: стремление к раздавлива­нию насекомых и повышенная брезгливость, определен­ные виды агрессии (например, плевание) в состоянии ра­дости.

Ряд сверхценных интересов, связанных с влечениями, описан выше.

Моторика

Первое, на что можно было обратить внимание в раз­витии двигательной сферы у аутичного ребенка 1—2-го года жизни, достаточно частые, фиксированные у 39% де­тей нарушения мышечного тонуса.

Гипертонус в ряде наблюдений выявлялся уже в воз­расте 1,5—2 мес. при диспансерном наблюдении, в боль­шинстве же случаев — при задержке сроков начала ходь­бы. Гипотонус чаще обнаруживался при запаздывании сроков начала сидения или стояния. Однако в подавляю­щем большинстве случаев нарушения тонуса ликвидиро­вались после курса массажа. Лишь у 5 детей с явлениями мышечного гипотонуса курсы массажа приходилось пов­торять до 1,5—2-летнего возраста. В этих наблюдениях двигательные нарушения ошибочно расценивались как про­явления детского церебрального паралича. Следует отме­тить, что аутичным детям, в анамнезе которых имелись нарушения мышечного тонуса, чаще всего при обраще­нии к врачу в более старшем возрасте ставился диагноз последствий родовой травмы, хотя какая-либо патология в родах у них зафиксирована не была.

Полученные сведения о становлении ранних локомо­торных функций (подъем головы, повороты туловища и т. д.) данных о какой-либо патологии обычно не содер­жали.

Сидеть и стоять очень многие аутичные дети начина­ют одновременно в 7—9 мес. Сроки же начала ходьбы формировались по-разному. Более чем в половине наблю­дений имелись сведения о достаточно увеличенном интервале (5—8 мес.) между периодом стояния и началом ходьбы.

С началом самостоятельной ходьбы особенности дви­гательной сферы аутичного ребенка уже привлекали вни­мание родителей. В одних случаях дети мало стремились к ходьбе, как бы быстро пресыщались ею, предпочитали сидеть, начав ходить, не бегали. В других, наоборот, нача­ло ходьбы по существу было началом бега.

Во многих наблюдениях отмечались импульсивность бега, его особый ритм — перемежение с неожиданными остановками. Резкая порывистость, стремление к бегу со­четались с медлительностью движений вне бега, их угло­ватостью, некоординированностыо. В одних наблюдениях (чаще совпадавших с диагностикой мышечного гипотонуса) родители определяли походку ребенка словами «как глиняный», «как пьяный», в других — «дергался, как за­водная игрушка», «руки были где-то отдельно».

Очень часто имелась склонность к ходьбе на цыпоч­ках. В отличие от здоровых детей (у которых этот фено­мен редуцируется после 10-месячного возраста) у аутич­ного ребенка ее можно было наблюдать и в двухлетнем возрасте, иногда — через 1—2 мес. после начала обычной ходьбы. Типично перебегание на цыпочках от опоры к опо­ре, часто с широко расставленными, как бы балансирую­щими в воздухе руками. Нередко обращали внимание другие странности позы при ходьбе: с руками, прижатыми к груди, с поднятыми плечами и вдавленной в грудь го­ловой, с массой лишних, причудливых движений, объясни­мых при рассматривании их с позиций аутостимуляторных стереотипии. Нередко при расспросах можно было предположить и ритуальный характер неожиданного бе­га: вокруг кровати — перед сном, вокруг стола — перед едой, вокруг вешалки — перед прогулкой. Сравнение ис­торий болезни аутичных мальчиков и девочек создает впе­чатление, что мальчикам более свойственны гротескная им­пульсивность, марионеточность движений, девочкам — неуклюжесть, мешковатость.

О. С. Никольская (1985) предполагала возможную связь отставленности начала ходьбы с трудностями осво­ения, простейших двигательных синергии. Однако в чет­верти наблюдений имелись указания, что руки уже на­чавшего ходить ребенка нельзя было оторвать от перил манежа, а будучи выведенным оттуда, аутичный ребенок стремился в него обратно. Первый отрицательный опыт ходьбы — чаще всего обычное падение — вызывал испуг, закреплявшийся так надолго, что ребенок начинал бояться пола: оставлял попытку ходьбы и сопротивлялся помощи взрослого в течение 2—3 мес. Не исключено, что страх перед ходьбой имеет отношение и к «феномену тождест­ва» — боязнь выйти за пределы привычной, освоенной обстановки.

И в то же время у части наблюдаемых детей, как пра­вило, наиболее тяжелых по своему психическому состоя­нию, мутичных, в раннем анамнезе имелись совершенно другие особенности моторики. Их спонтанные движения отличались грациозностью, плавностью и легкостью. Осво­ив навыки ходьбы, они легко могли пройти по спинке ди­вана, вскарабкаться на шкаф или лестницу, никогда не падая. Однако обращало на себя внимание, что вся эта ловкость движений неожиданно исчезала за пределами привычной обстановки. Девочка, в 1 г. 9 мес. ловко ка­рабкавшаяся по лестнице на второй этаж своей дачи, плакала, но не могла подняться на четыре ступеньки входа на дачу соседей. У этих детей отмечалась и особая нестойкость приобретенных навыков: научившись взби­раться на стул в течение одного дня, мальчик не повто­рял этого действия в течение 4 мес., а затем легко стал делать его снова. Двухлетний мальчик, легко прыгая со стула дома, на улице боялся спуститься с малейшего бу­горка на земле.

Получить сведения о ранних особенностях мимики и жестикуляции аутичного ребенка трудно. В подавляющем большинстве случаев каких-либо отклонений родители не замечали.

Фотографии многих аутичных детей в возрасте 1—2 лет фиксируют напряженность взгляда на застывшем амимичном лице. Но в части фотографий обращает внимание выражение испуга, тревоги. На втором году жизни ребен­ка родители часто отмечают появление у него неадекват­ных гримас, обычно сочетающихся с двигательными раз­рядами. У других детей становится более отчетливой осо­бая амимичность, сочетающаяся с отрешенностью взгляда. При расспросах выявлялась недостаточность развития жестикуляции, ее коммуникативного характера: отсутст­вие жестов и движений головой, означающих утвержде­ние либо отрицание; невозможность сформирования жес­тов приветствия или прощания. Но в то же время опи­санные выше спонтанные стереотипные движения отлича­лись достаточной сложностью и выразительностью.

Своеобразие развития двигательной сферы проявля­ется и в особенностях развития ряда двигательных навы­ков.

Формирование навыков жевания задерживалось не­редко до 2—3-летнего возраста. Большей частью значи­тельно запаздывало овладение социальными навыками еды: способность использования ложки, удержание в ру­ках чашки нередко задерживаются почти до 2 лет. С опо­зданием и большим трудом формируются навыки одева­ния. Однако в 9 наблюдениях родителями была подмече­на закономерность, указывающая на специфическую диссоциированность и в формировании навыков. Прежде все­го это совершенно разный уровень моторной умелости в спонтанной и заданной деятельности. Ребенок, в 2 года не одевающийся сам, быстро разбирает и собирает заводные игрушки. Аутичный мальчик в возрасте 1 г. 10 мес., не застегивая петель на собственной одежде, достаточно ловко проделывает эти операции на одежде куклы, ма­тери, отца. Поэтому родители сначала уверены в «неже­лании» ребенка, его лени, упрямстве. Все они отмечали, что попытки заставить его никогда не достигали цели, а, наоборот, всегда приводили к усилению негативизма ли­бо углублению аутизма.

Более того, ребенка нельзя было не только заставить делать то, что он не хотел, но и научить чему-либо. Он отвергал помощь взрослого в освоении двигательных на­выков. Если у психически здорового ребенка 9—12 мес. формирование начальных произвольных действий возни­кает благодаря показу взрослого, то научить таким обра­зом аутичного ребенка этого возраста обычно не удавалось. Моторная имитация действия ему как бы недоступна. К решению двигательной задачи он приходил как будто бы сам. При этом он не стремился, как здоровый ребенок, к многократному повторению получившегося действия. Но нередко, как будто бы не приняв показываемого ему дей­ствия и даже игнорируя его, он мог неожиданно воспро­извести это действие через несколько дней или недель. По-видимому, к этому же ряду аутистических проявлений следует отнести и наблюдаемое иногда нежелание такого ребенка держаться за руку взрослого при освоении навы­ков ходьбы. Наблюдаемая нами девочка в начале ходьбы (в возрасте 1 г. 3 мес.) не хотела брать руку матери и пошла, держась только за веревочку.

Огромное место в моторной активности аутичного ре­бенка принадлежит описанным выше двигательным стереотипиям.

На основании полученных данных возникает предполо­жение о вторичности ряда проявлений ранней двигательной недостаточности при РДА. Очевидно, помимо слабос­ти тонуса, недостаточности координации движений име­ют значение как первичная слабость побуждений к опре­деленной, прежде всего коммуникативной деятельности, так и аффективные расстройства, прежде всего страхи. Многочисленные двигательные стереотипии носят аутости-муляторный характер.

Навыки самообслуживания

У 63% детей навыки опрятности сформировались во­время, в 9% —рано (в 5—6 мес.).

4% детей не просились на горшок и могли терпеть очень долго, пока их не высаживали.

У 32% детей формирование навыков опрятности за­держивалось до 1 г. 8 мес.— 2 лет, у 8% — и дальше. В 9% наблюдений имелся отчетливый страх горшка. В еди­ничных наблюдениях навык, возникший вовремя, был по­терян через 2—3 недели.

Неопрятность, отсутствие просьб на горшок резко диссоциировали с большим словарным запасом, опережающим возрастной характер интересов.

В 4% наблюдений энурез и энкопрез выглядели как произвольные, совпадали с эксцессами упрямства и объ­яснялись родителями стремлением ребенка сделать назло.