Психосоматические корреляции

В 29% обращало внимание ранняя склонность к ал­лергиям: тяжелым экссудативным диатезам, экзематоз­ным дерматитам (10%), повторным бронхопневмониям и астматическим бронхитам (12%), выраженным аллерги­ческим компонентам при общих инфекциях (19%), аллергии на лекарства (26%).

У 56% детей был низкий вес при рождении (меньше 3000 г и меньше), у 23%—задержка общего физического развития, у 11% —гипотрофические стигмы.

Имелась выраженная связь ухудшения физического и психического состояния: усиление двигательных стереоти­пии; временный регресс приобретенных навыков; тревож­ность, страхи при и после даже легкой инфекции, при запо­рах. В 10% наблюдений первые признаки РДА возникли на втором году жизни именно после перенесенного сомати­ческого заболевания.

Клинико-психологические варианты РДА у детей раннего возраста

Выше подробно приведена симптоматика различных проявлений психического дизонтогенеза у аутичных детей 1—2 лет жизни.

Как видно из представленных цифровых данных, каж­дое из этих проявлений за исключением самого аутизма как выраженной трудности контактов встречается далеко не у всех детей. В каждом отдельном случае имеется со­четание тех или других, признаков.

Конечно, нельзя сказать, что в раннем возрасте сочета­ние этих признаков уже может указать на тот или иной вариант РДА, достаточно четко выступающий у более старших аутичных детей (в возрасте 3 —6 лет). И тем не менее ретроспективный анализ историй болезни развития более старших аутичных детей у многих из них поз­волил обнаружить уже в раннем возрасте определенную иерархию признаков, очерчивающих тенденцию к форми­рованию того или иного варианта аутистического дизон­тогенеза.

Вычленение этих признаков важно для адекватной медикаментозной терапии, прогноза развития ребенка, но в наибольшей степени — для разработки и применения дифференцированных методов психолого-педагогической коррекции, создания системы профилактики тех или иных «предвидимых» нарушений онтогенеза.

Каковы эти признаки?

У ряда аутичных детей уже в первые годы жизни мож­но было обнаружить ряд особенностей I группы РДА, указывающих на их наибольшую отрешенность от окру­жающего.

Именно эти дети очень рано обращают на себя внима­ние неподвижным, застывшим взглядом, характерным вы­ражением глубокого покоя («лицо принца»), отсутствием ответа на улыбку матери. Если этот взгляд скользит, то трудно определить объект его внимания, если сосредото­чен — то часто на пятнах, солнечных бликах, рисунке обоев, свече, горящей лампе. Ребенок как бы заворожен этим созерцанием. Резкое воздействие извне может выз­вать короткую гримасу, слабый вскрик неудовольствия, после которого вновь возвращается состояние отрешеннос­ти. Он не проявляет чувства голода, холода, ощущения дискомфорта на мокрые пеленки, реакции на боль, нет активного выражения желаний либо недовольства, нет приспособительной позы при взятии на руки («висит, как мешочек»). Такие дети не требуют внимания родителей, не реагируют на их уход, не замечают других людей, де­тей, глядя как бы «сквозь» них. Чаще они мутичны, не отзываются на оклик, не поворачиваются на обращение, поэтому нередко сначала подозреваются в глухоте или слепоте. На втором году жизни обращают на себя внима­ние общая аспонтанность, «полевое» поведение с нецеле­направленностью движений, пассивным дрейфом от одного объекта к другому без фиксации внимания на чем-либо. Развитие произвольной деятельности им недоступно. У них не формируются навыки самообслуживания, даже примитивная игра.

Аффективная аутостимуляция носит пассивный харак­тер, осуществляясь в процессе «полевого» поведения: лазанье, карабкание по мебели (при этом обращают внима­ние ловкость и грациозность); не контактируя со взрос­лым, ребенок позволяет ему кружить и подбрасывать себя; характерны ритмичная вокализация, пассивное со­зерцание.

Но по случайным непроизвольным действиям такого отрешенного ребенка можно понять, что он каким-то об­разом запечатлевает то, что находится в его поле зре­ния; часто хорошо ориентируется в пространстве.

У значительной части этих аутичных детей, обнаружи­вающих признаки первого, наиболее тяжелого варианта РДА, описанные грубые нарушения возникают не с само­го начала жизни. До года эти дети, наоборот, производи­ли впечатление «сверхобщительных»: активно искали зри­тельного контакта, были чрезвычайно чувствительны к сен­сорному дискомфорту, перемене обстановки. Часто у них наблюдалось раннее и бурное развитие речи. Резкое; не­редко катастрофическое ухудшение состояния с периодом страхов, распадом речи, деятельности, сначала возбужде­нием, а потом нарастанием аспонтанности возникало в возрасте 1,5—2, лет, обычно после внешней провокации: инфекции, интоксикации, психогении (переезд; разлука с матерью, бабушкой; помещение в ясли, больницу). В этих случаях можно говорить о регрессивном варианте аутистического дизонтогенеза, обусловленном шизофре­нией.

Аутичные дети первых двух лет жизни, в особеннос­тях раннего психического развития которых можно уви­деть признаки формирования II группы РДА с явле­ниями негативистического отвержения окружающего, ис­ходно более активны. У них есть примитивный избира­тельный контакт со средой, реакции на, холод, голод, боль, переживания удовольствия и неудовольствия. Страхи ок­ружающего у них сильнее, чем у других аутичных детей. Очевидно, в определенной мере именно поэтому у них очень выражены напряженная защитная симбиотическая связь с матерью, «феномен тождества» — резкое противо­стояние перемене обстановки, взрывы аффекта при малей­ших попытках изменения стереотипных условий их сущест­вования, однообразие игры, часто с привлечением неигро­вых предметов. Именно им наиболее свойственны разно­образные сенсорные, речевые стереотипии, заглушающие страхи и постоянное чувство дискомфорта. Раннее погру­жение в стереотипные формы аутостимуляции прояв­ляется в длительном безостановочном раскачивании, само раздражении зрения и слуха, трясении тряпочек, веревочек, закручивании шнуров. В речи это склонность к скандиро­ванию, часто в ритме стиха, эхолалиям, однотипным штам­пам — командам, комментирующей фразе.

Нарушение сложившихся стереотипов приводит к уси­лению страхов, протесту, плачу. В самом раннем возрасте именно у этих детей чаще наблюдаются проблемы со сном (длительность засыпания, частые пробуждения, вынужда­ющие к долгому укачиванию), кормлением (трудности взятия груди, вялость сосания, срыгивания, сложности прикорма, особая избирательность в еде).

Эти дети большей частью двигательно возбуждены, но движения их скованны, угловаты, резки и манерны. Имен­но им нередко свойственны ходьба на цыпочках, однотип­ные двигательные разряды с прыжками, машущими дви­жениями рук. В состоянии страха им свойственны импуль­сивные действия с защитными разрядами агрессии либо паническим бегством без учета опасности.

Дети этой группы нередко ошибочно диагностируются как умственно отсталые. Этому способствует и задержка развития навыков самообслуживания. Формированию на­выков опрятности часто препятствует страх горшка.

Каковы ранние признаки, позволяющие предположить формирование III группы РДА?

В этих случаях и в раннем возрасте у ряда детей уже можно обнаружить тенденцию к замещению реального мира особыми аутостимуляторными образованиями, свя­занными с.расторможением влечений, переводом страха в агрессию; захваченность страшными, непонятными окру­жающим впечатлениями (вышеописанные бредоподобные страхи дырок, открытых дверей, «всего черного», «белого», «круглого» и т. д.) и изживание их в необычных интересах и агрессивных фантазиях.

Повышенная потребность в насыщении сферы влечений проявляется и в сенсорной жажде: влечении к ярким предметам, пестрой одежде матери, облизыванию, обню­хиванию, извращенному стремлению к грязи, гнили, плохим запахам.

Агрессия может легко возникать и сама по себе, не­редко как способ обратить на себя внимание, сделать на­зло. Импульсивность может быть обусловлена и неодоли­мым влечением к объекту. Если аутичный ребенок с приз­наками II группы РДА в страхе импульсивно убегает от объекта опасности, то здесь импульсивное движение на­правлено к объекту влечения, риска. Эти дети могут рано узнавать мать, но быть индифферентными, «холодными» по отношению к ней и другим близким, обнаруживать нелюбовь к ласке, враждебность к чужим, агрессивность при общении матери с этими людьми. Их поведение по отношению к другим детям также может быть агрессив­ным: они могут хватать их за волосы, лицо.

Эти дети лучше ориентируются в окружающем, часто проявляя достаточную наблюдательность, легче адапти­руются к быту, без больших затруднений осваивают ка­выки самообслуживания, более гибки к переменам.

Они обладают неплохой моторикой, меньшей манер­ностью движений, чем аутичные дети других групп. У них может накапливаться запас знаний в неожиданных обла­стях, чаще отражающих патологию влечений.

Речь их нередко развивается с опережением..К полу­тора годам такой ребенок может, пользуясь развернутой фразой, свободно выражать свои желания, фантазии, ма­нипулировать необычными оборотами, сложными неологиз­мами, аффективным вербальным нажимом. Он может ка­заться «сверхобщительным», но его развернутая речь представляет монолог. К истинному речевому взаимодей­ствию, диалогу такой ребенок неспособен.

Вегетативно-инстинктивную сферу таких детей на пер­вом году жизни характеризует гипервозбудимость, часто отмечается мышечный гипертонус. Не принимая адекват­ной позы готовности при взятии на руки, такой ребенок напряжен, «как столбик». Соматически эти дети более крепки, реже болеют.

Наличие IV группы РДА у детей первых двух лет жизни можно предположить по доминированию в их пси­хическом облике черт сверхтормозимости, крайней робо­сти, боязливости, сверхосторожности.

Такой ребенок не защищен от чрезмерного, ранящего его внешнего мира ни броней отрешенности, ни негативистическим его отвержением и заглушением стереотипиями, ни гиперкомпенсаторной экспансией с агрессией и други­ми влечениями.

Несмотря на аутистическую болезненность контактов с миром, он ищет эмоционального укрытия и аффективного заряжения у близких и пытается строить правильные формы поведения.

Но чрезвычайная ранимость, очень слабая активность в контактах способствуют формированию патологической зависимости от близких, постоянной нужды в побуждении, тонизировании, одобрении и защите. Такие дети очень рано начинают узнавать мать, но, радуясь ее присутствию, сами контакт не вызывают, наоборот, быстро пресыщаясь, дозируют его. Предпочитая быть в присутствии близких, они не дают им вмешиваться в свою игру, не подражают, плохо переносят ласку. Именно эти дети чувствуют эмо­циональное состояние близких. Оно влияет на их настрое­ние и поведение гораздо больше, чем у аутичных детей других групп. Особенно чувствительны они к отрицатель­ному отношению взрослых, резкой форме замечания. В присутствии чужих их робость, тормозимость усилива­ются. Им свойственно избегание яркого, контрастного.

Страх на изменение стереотипа также проявляется в нарастании тормозимости, уходе от контактов.

Двигательные стереотипии выражены нерезко, прояв­ляются реже обычно в состоянии явного дискомфорта.

Здесь иной регистр ранних сверхценных интересов и предпочтений: природа, нежная музыка, мелодичные сти­хи, слушание чтения, интерес к знаку. Игра обычно тихая, малоподвижная. Фантазии обнаруживают стремление к уходу от нагрузок бурного окружающего мира (например, как указывалось, превращение в маленькое доброе, опе­каемое животное — зайчика, цыпленка и т. д.).

Речь обращает внимание тихим голосом, частой замед­ленностью, малой модулированностью, нередко невнят­ностью. Она долго может иметь комментирующий характер, содержать отставленные эхолалии, неологизмы, но эти особенности выражены меньше, чем при II группе РДА. Гиперсензитивность обнаруживается и в лучшей реакции на шепотную речь, страхах буквального смысла выраже­ний.

Повышенная тормозимость определяет и моторный облик: скованность, заторможенность, неуверенность дви­жений. Для вегетативной сферы характерны вялость, сла­бость реакции на физический дискомфорт. Неустойчивость витальных функций, колебания настроения связаны и с метеолабильностью. Характерен слабый мышечный тонус (поза «мешочка» при взятии на руки). Довольно типичны хрупкость, астеничность телосложения, склонность к сома­тическим заболеваниям, частым простудам, аллергии. Вялость, пассивность такого ребенка нередко способствуют ошибочной диагностике умственной отсталости или тяже­лой задержки психического развития.

Таковы признаки, позволяющие в раннем аутистическом дизонтогенезе предположить возможность формиро­вания той или иной из четырех описанных групп РДА.

Следует отметить, что не всегда они выражены столь определенно и четко доминируют в психическом облике ребенка.

Кроме того, нет фатальности в принадлежности аутистической симптоматики к той или иной группе. Выше ука­зывалось, что длительное наблюдение нередко обнаружи­вает благоприятную динамику — движение от вариантов более тяжелого течения к более легким. Это может про­исходить спонтанно, но чаще наблюдается под влиянием длительной клинико-психолого-педагогической коррекции. В других случаях при провоцирующих вредоносных фак­торах (инфекция, интоксикация, приступ шизофреническо­го процесса, психогения, отсутствие поддерживающей те­рапии и психолого-педагогической коррекции, явления пси­хической депривации) имеется, наоборот, неблагоприятная динамика — регресс к более тяжелым вариантам аутистического дизонтогенеза.

ВОПРОСЫДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

В клинической практике диагностика РДА, особенно в первые годы жизни ребенка, нередко представляет значи­тельные трудности, так как эта дизонтогения в своих отдельных клинико-психологических звеньях имеет много общего с другими аномалиями психического развития у детей. Как указывалось, это обусловлено сходством ряда «возрастных» симптомов и возможной общностью других патогенетических механизмов аномального развития.

Как показали наши наблюдения, в раннем возрасте ре­бенка наиболее часто РДА приходится дифференцировать с такими аномалиями развития, как невропатия, наруше­ния психического развития при некоторых резидуально-органических повреждениях мозга, умственной отсталости, недоразвитии речи, глухоте, детском церебральном пара­личе.

Нередко значительные трудности представляет диффе­ренциальная диагностика с невропатией, клинические проявления которой обусловлены врожденной или рано приобретенной нейровегетативной лабильностью (Г. Е. Су­харева, 1955 и др.). П. Б. Ганнушкин (1928), как известно, отнес эту аномалию развития к кругу астенических психо­патий. Дети с невропатией, так же как и аутичные дети II и IV групп, обладают пониженным физическим, мотор­ным и психическим тонусом, гиперсензитивностью и неред­ко связанными с ней повышенной чувствительностью к оценке их поведения, тормозимостью, боязливостью, пло­хой переносимостью перемены обстановки, избиратель­ностью в контактах. Этим они часто похожи на аутичных детей. Сходство усугубляется и похожестью интересов (к природе, стихам, мелодичной музыке и т. д.). При невропатии часто наблюдаются колебания настроения — то капризность и раздражительность, то вялость и апа­тичность, как будто бы немотивированные, как это часто бывает при РДА, но на самом деле обусловленные метео­лабильностью, нарушениями сна, пищеварения, пребыва­ния на жаре, в духоте. Повышенная рефлекторная возбу­димость иногда вызывает затруднения сосания, глотания, страх твердой пищи. Эти нарушения особенно типичны для первых лет жизни, когда вегетативная сфера и в нор­ме характеризуется значительной неустойчивостью. У детей с невропатией нередки и двигательные стереотипы. Похожи эти дети и астеническим типом телосложения, склон­ностью к аллергии.

Однако проявления вегетативной лабильности при невропатии более разнообразны, чем при РДА. В младен­ческом возрасте наблюдаются срыгивания, фонтанные рвоты, немотивированный субфебралитет — длительный температурный «хвост» после инфекции — и т. д., которые мало типичны для РДА. Дети с невропатией стремятся к контактам не только со взрослыми, но и сверстниками, если от них не исходят негативное отношение, агрессия. Их страхи преувеличенны («сверхценны»), но всегда адек­ватны (боязнь оставаться одному, темноты, крутой лест­ницы, пьяных, собак и т. д.) и актуальны для данного момента. Наблюдающиеся у них двигательные стереоти­пии — это часто навязчивые тики, отражающие в своей клинической структуре вызвавшую их причину (учащенное моргание после конъюнктивита или попавшей в глаз со­ринки, дергание носом после перенесенного ринита и т. д.), а не странные, гротескные движения детей с РДА. Также психологически «понятна» их нередкая отрицательная реакция на перемену обстановки — это, как правило, бы­вает при объективно отрицательных изменениях - в окру­жающем. И наоборот,.новое, но объективно комфортное, спокойное окружение (переезд на дачу, к морю, приятные знакомства и т. д.) вызывают у невротического ребенка положительную реакцию. Дети с невропатией любят ласку. В отличие от аутичных детей они охотно идут на подра­жание в игре. Их речи несвойственны типичные для II.группы РДА скандированность, речь в инфинитиве, комментирующая, отставленные эхолалии, характерные для IV группы РДА невнятность, аграмматизмы.

Нередко, если в анамнезе аутичного ребенка имеются указания на патологию беременности и родов, в невроло­гическом статусе — признаки гидроцефалии, разрозненные органические знаки, единичные судорожные эпизоды, а также если проявления РДА возникают или становятся более заметны после перенесенной инфекции, интоксика­ции или черепно-мозговой травмы, приходится дифферен­цировать с психическими нарушениями на почве остаточ­ных явлений органической недостаточности ЦНС.

Как видно из изложенного выше, наиболее частые ошибочные диагнозы касаются именно круга церебрально-органической патологии. Психопатологическое сходство этих состояний с проявлениями различных вариантов РДА состоит в наличии психомоторной возбудимости, импуль­сивности, неустойчивости внимания и настроения, негати­визма,.нередко агрессивности, патологии влечений. При гидроцефалии может быть раннее развитие речи со склон­ностью к штампам, многоречивости.

Но у детей с резидуальной органической патологией ЦНС нет аутизма, наоборот, они большей частью назойли­вы, навязчивы, их психомоторная расторможенность, тесно связанная с утомлением, легко сменяется гиподинамией, жалобами на головную боль. В нарушениях деятельности большое место занимает психическая истощаемость. Часто отмечается слабость памяти. В многоречивости, наблюда­ющейся у детей с гидроцефалией, много подражательности, склонности к раннему рассуждательству, диалогу. Коле­бания настроения имеют органический характер эйфории либо дисфории, а в подостром периоде после инфекции — дистимии со слабодушием, плаксивостью, астеническим характером эмоциональных расстройств. Реализация пато­логических влечений осуществляется на фоне субъектив­но-положительной аффективной заряженности, эмоций удовольствия в отличие от III группы РДА, где патологи­ческое влечение тесно связано с испытываемым ребенком страхом. Детям с органическим поражением ЦНС несвой­ственны такие особенности речи, как неологизмы, манер­ность интонации, отставленные эхолалии, вычурность стереотипий, особенно сенсорных.

При диагностике РДА с преобладанием симптоматики III группы могут возникнуть трудности разграничения с гебоидной психопатией — аномалией формирования личностной сферы, при которой социальной адаптации препятствует патология влечений. Отдельные черты этой аномалии развития могут наблюдаться и в раннем возра­сте. Такой ребенок уже в 2 года может проявлять черты жестокости, агрессии к ближним и детям, стремление де­лать назло, исподтишка. Но в отличие от ребенка с РДА он будет, достаточно общителен. Ему будет свойственна и диалогическая речь, лишенная, однако, специфически аутической вербализации. Его влечения не будут так оче­видно питаться многочисленными страхами.

Для дефектологии наиболее актуальна ранняя диффе­ренциальная диагностика РДА и умственной отсталости, задержки психического развития, аномалий развития ре­чевой, сенсорной и моторной сфер.

Если у ребенка с РДА имеются нарушения интеллек­туального развития, нередко возникает вопрос о диффе­ренциации с умственной отсталостью или тяже­лой задержкой психического развития.

В этом случае альтернативный подход «или — или» не­правомерен. С одной стороны, при тяжелых формах РДА, особенно осложненных (либо сочетающихся, либо, возмож­но, обусловленных церебрально-органической недостаточ­ностью), может формироваться и умственная отсталость. Кроме этого, в неблагоприятных условиях среды интеллек­туальное недоразвитие -аутичного ребенка может быть обусловлено усугублением- его ранней аутической само­изоляции социальной депривацией. При этих двух вари­антах умственной отсталости клиницисты часто говорят об «олигофреническом плюсе». Пожалуй, к таким формам можно отнести синдром РДА у детей с ломкой х-хромосо-мой. У наблюдаемых нами трех мальчиков имелись очень _ выраженная целенаправленность, грубая пресыщаемость, инертное двигательное возбуждение, не соответствующие степени тяжести других аутичных проявлений, эйфорический оттенок настроения. Эти проявления напоминали ор­ганическую лобную недостаточность, сходную с «лобной олигофренией». У двух детей имелись и дисплазии, типич­ные для синдрома ломкой х-хромосомы: крупная голова, оттопыренные уши, прогнатизм, высокое аркообразное нё­бо, удлиненное и уплощенное лицо с выступающим лбом и большим подбородком, гиперэкстензия суставов.

С другой стороны, Э. Крепелин говорил об «аутизме бедных» при тяжелых формах олигофрении. Отсутствие интеллектуальных предпосылок для контактов, недостаточ­ные восприятие и переработка сигналов извне могут замещаться аутостимуляторными раскачиваниями туловища, ударами головы, другими моторными стереотипиями. Они напоминают соответствующую двигательную активность детей со II группой РДА.

Но часты случаи, когда постановка вопроса дифферен­циальной диагностики умственной отсталости или различ­ной степени задержки психического развития с РДА право­мерна. Это те достаточно многочисленные случаи, когда видимость умственной отсталости или задержки развития создается не истинным интеллектуальным недоразвитием, а особенностями поведения и деятельности аутичного ре­бенка. Как указывалось выше, М. Reiser (1966) полагает, что такая диагностическая ошибка может касаться каж­дого десятого ребенка с диагнозом умственной отсталости. По существу, главной причиной ошибочной диагностики умственной отсталости является основной аутистический признак — само отсутствие взаимодействия с окружающим.

Дети первого, наиболее тяжелого варианта РДА уже на первом году жизни нередко расцениваются как стра­дающие олигофренией из-за отсутствия комплекса ожив­ления, ответа на улыбку, реакции на человека вообще, выделения матери и других близких, слабой реакции на дискомфорт и все окружающее, невыраженности желаний или неудовольствия. После года тяжелую умственную отсталость имитирует отсутствие речи, игры, навыков са­мообслуживания, «полевое» поведение.

Но отличие такого аутичного ребенка от ребенка с глубокой умственной отсталостью именно в значительно большей отрешенности от окружающего, отсутствии зри­тельного контакта. У ребенка с умственной отсталостью имеется зрительный контакт, достаточно выражены ви­тальные потребности (в пище, тепле), нет такой реакции на изменение обстановки, но хуже ориентация в прост­ранстве. Большая разница и в моторике: при умственной отсталости — адинамия либо постоянная суетливость, мо­нотонная двигательная расторможенность; при I группе РДА — вышеописанная пластичность движений в непро­извольной деятельности.

У аутичных детей II группы ошибочный диагноз умст­венной отсталости или тяжелой задержки психического развития также обычно обусловлен их нарушениями аде­кватного взаимодействия с окружающим. Здесь на первый план выступают трудности привлечения их внимания к нужному предмету или явлению, сложности обучить даже простым бытовым навыкам, элементарному самообслуживанию, однообразная, манипулятивность игры, неразвер­нутость речи, задержка в развитии моторики. Не умствен­ной отсталости будут несвойственны вышеперечисленные речевые особенности аутичных детей II группы (своеобразие интонаций, неологизмы, отставленные эхолалии), ин­терес к знаку. Нарушения контактов со средой при умст­венной отсталости будут выражены значительно меньше, чем уровень интеллектуального недоразвития; в то же время привязанность к матери не будет достигать экст­ремальной степени, как при аутистическом симбиозе, страхи будут значительно более адекватны — боязнь кон­кретных, в определенной мере действительно опасных яв­лений и объектов (темноты, лестницы и т. д.).

Аутичные дети III группы, обладающие хорошей речью, склонностью к фантазиям, достаточными ориентацией и навыками, обычно не требуют дифференциации с умст­венной отсталостью.

Неправильной постановке диагноза умственной отста­лости, а чаще задержки психического развития у аутич­ных детей IV группы могут способствовать их пассивность, безынициативность, частая невыраженность интересов, сла­бость реакции на окружающее, бедность речи, задержка в развитии тонкой моторики. Но при налаживании контак­тов с таким ребенком, как правило, обнаруживаются до­статочная наполненность его внутреннего мира, часто на­личие интеллектуальных интересов, определенная эмоцио­нальная чуткость, большая разница интеллектуальной продуктивности в привычной среде и вне ее.

Особенно показательна дифференциальная диагности­ка II и IV групп РДА и умственной отсталости при ана­лизе динамики психического развития ребенка на про­тяжении 1—2-го года жизни. Как указывалось, у аутичных детей раннее психическое развитие часто протекает в особом порядке: раньше формируются речь, предпосылки позна­вательных процессов и позже — моторная сфера. Гнозис созревает раньше праксиса: к двум годам, когда эти дети, как правило, не имеют навыков самообслуживания, они нередко выделяют цвета и их оттенки, дифференцируют фигуры разнообразной формы, очертания растений, пока­зывают страны на географической карте и т. д. В этом возрасте их интеллектуальные интересы нередко выраже­ны даже больше, чем у здоровых детей. При умственной отсталости церебрально-органического генеза (если ей не сопутствуют явления детского церебрального паралича) имеются обратные соотношения: при запаздывании формирования всех навыков двигательная сфера, как правило, развивается все же быстрее грубо запаздывающей интел­лектуальной.

Наконец, дифференциально-диагностическое значение имеет и соматическое обследование. Детям с РДА более присущи общий астенический облик, тонкие черты лица; детям с олигофренией более свойственны органические дисплазии головы и туловища.

Аутизм детей I группы, у которых имеется регрессив­ный характер дизонтогенеза и тяжелые нарушения возни­кают после экзогении, иногда приходится дифференциро­вать с органической деменцией.

Сходство этих аномалий развития — в распаде целе­направленной деятельности, потере речи, замене ее нечле­нораздельными звуками, разрушении навыков с заменой тяжелыми двигательными стереотипиями. Однако при ор­ганической деменции нет таких грубых нарушений контак­тов, витальные потребности могут быть даже усилены до уровня влечений (прожорливость, агрессия, неодолимое нанесение тяжелых самоповреждений). Распад речи носит органический характер ранней афазии, в то время как при данном аутистическом варианте наблюдается - мутизм, ко­торый иногда может неожиданно «прорваться» целой фра­зой. Двигательные стереотипии больше похожи на при­митивные персевераторные действия. Большое дифферен­циально-диагностическое значение имеет появление при органической деменции ряда неврологических признаков.

Вопрос об отграничении РДА от речевой патоло­ги и —- сенсорной и моторной -алалий, дизартрии — возни­кает в тех достаточно частых случаях, когда аутичный ребенок как будто не понимает речи окружающих, не вы­полняет словесных инструкций, часто не говорит или почти не говорит сам, невнятно произносит слова. Такие затруд­нения возникают обычно с аутичными детьми I и IV групп.

Однако у детей с первичной речевой патологией сохран­ны невербальные коммуникации: жестовая речь; адекватная мимика; напряженный, пристальный взгляд в лицо собеседника; возгласы, цель которых — привлечь внима­ние окружающих.

При РДА же нарушения коммуникаций более глубокие. Как указывалось, у аутичного ребенка большей частью даже нет взгляда в глаза собеседника, нет указательного жеста. Он часто без обращения берет руку взрослого, ведет его в нужное место и кладет его руку на необходи­мый предмет. У ребенка с РДА реакция на обращенную к нему речь часто зависит от ситуации: при необходимости выполнения инструкции как бы страдает ее понимание; отмечаются бедность словаря, склонность к стереотипным речевым штампам, нарушения произношения. В условиях же аффективно-насыщенной ситуации даже мутичный ре­бенок с РДА нередко может «понять» и достаточно слож­ную фразу, сказать слово громким, чистым голосом, пра­вильно произнести сложные звукосочетания.

Особый характер речи детей с РДА IV группы (тихий голос, смазанность, нечеткость произношения), связанный с их некоммуникативностью, низким мышечным и психи­ческим тонусом, а иногда особая скандированность речи (у детей II группы) могут быть расценены как явления, истинной дизартрии. Однако в состоянии эмоционального подъема, в аутистической игре, при чтении любимых сти­хов речь ребенка с РДА становится более четкой, плавной и громкой. При малом пользовании речью нередко отме­чается понимание поэзии и прозы. Дифференциальной диагностике с первичными речевыми расстройствами слу­жат и такие специфические особенности аутистической речи, как указанное выше своеобразие интонаций, наличие эхолалий. Характерно, что эти расстройства значительно уменьшаются в процессе психолого-педагогической -кор­рекции и резистентны к логопедическому вмешательству.

В ряде случаев возникает необходимость дифференциа­ции РДА и глухоты. Аутичный ребенок первых двух лет жизни иногда подозревается в глухоте, так как может не откликаться на зов, не оборачиваться на источник звука. В этих случаях важны данные объективной аудио-метрии. Но -есть и клинико-психологические отличия, базирующиеся на основных расстройствах при РДА: в ситуа­ции, аффективно значимой, аутичный ребенок часто реа­гирует даже на тихий голос, успокаивается при звуках любимой -музыки и, наоборот, становится тревожным и уходит при включении пылесоса или электробритвы, пу­гается других звуков, может заплакать, если на него кричат. Как указывалось, для многих детей с РДА харак­терна любовь к музыке. Еще не умея читать, они по каким-то приметам хорошо отличают друг от друга внешне похожие пластинки. И в то же время аутичный ребенок не смотрит на губы собеседника, не ищет зрительного контакта, чтобы понять речь взрослого, как это делает ребенок глухой.

Нередко в клинической практике и особенно у ребенка раннего возраста встает вопрос о дифференциальной диагностике РДД и детского церебрального пара­лича (ДЦП). Необходимость такой дифференциации воз­никает потому, что в клинической картине РДА значи­тельное место принадлежит двигательным расстройствам, а в психопатологической структуре ДЦП — различным аутистическим (чаще псевдоаутистическим) явлениям либо вторичной аутизации, ситуационно обусловленной.

Не исключено, что двигательные расстройства и аутистические проявления при РДА и ДЦП имеют какие-то сходные звенья патогенеза, что усложняет разграничение этих дизонтогенетических форм. Более того, наиболее тя­желые формы РДА, где имеются и явления органической недостаточности ЦНС, могут включать и истинный синд­ром ДЦП, а ДЦП может сочетаться с рядом генетически обусловленных проявлений РДА. В этих случаях речь бу­дет идти о дифференциации основного и дополнительного синдрома в целостной картине данной аномалии разбития.

Двигательные расстройства при обеих аномалиях раз­вития будут проявляться в нарушениях тонуса, ритмичноности и выразительности движений, недоразвитии синхрон­ных движений рук и ног при ходьбе, нарушении форми­рования выразительных движений, в первую очередь ми­мических, насыщенных смыслом и этим близких к речи. К моторным расстройствам, характерным для РДА и ДЦП, относится и нарушение «кинетической мелодии» движений (А. Р. Лурия, 1962) — их толчкообразность, дезавтоматизированностъ. Сила и точность движений так­же будут страдать и при РДА, и при ДЦП и задерживать этим формирование предметных действий.

Однако аффективно значимые действия даже у ма­ленького аутичного ребенка могут быть достаточно слож­ными. При ДЦП же затруднения нарастают по мере ус­ложнения двигательной задачи, а аффективное отношение к заданию не только не облегчает, но порой затрудняет выполнение движений за счет усиления спастичности, воз­никновения, тонических мышечных спазмов и гиперкинезов.

Дизартрические расстройства характерны для ДЦП в связи с дефектностью самого артикуляционного аппарата. При РДА они будут имитироваться невнятностью речи из-за некоммуникативности аутичного ребенка, отсутствия психологической установки на собеседника.- В отличие от ребенка с ДЦП аутичный ребенок в аффективно значимых для него ситуациях может говорить внятно и чисто. Те же закономерности выступают и в оценке других сторон ре­чи: для детей с тяжелыми формами ДЦП характерны 80

стойкость нарушений звукопроизношения, их сочетания с нарушениями глотания, дыхания; у детей же с РДА более часты мутизм, обусловленный страхом общения, склон­ность к неологизмам, инверсия местоимений, большая разница в проявлениях аффективно значимой или же ин­дифферентной для него речи.

У детей и с ДЦП, и с РДА. страдает формирование ориентировки в пространстве; при ДЦП — от нарушений пространственного гнозиса, двигательных расстройств (за­труднениях при повороте головы, приближении к интере­сующему предмету, ограничении поля зрения из-за нару­шений моторного аппарата глаз, недостаточности статокинетических рефлексов). При РДА же нарушения ориенти­ровочной деятельности больше связаны с недостаточно­стью произвольного внимания, страхом окружающего, сла­бой заинтересованностью его освоения, эмоциональной фиксацией на отдельных, объективно незначимых деталях, которые для такого ребенка определяют весь аффектив­ный смысл ситуации. И в то же время часть детей с РДА, даже как будто отрешенных от окружающего, нередко обнаруживают хорошую ориентировку в пространстве до­ма, улицы.

В нарушениях предметных действий при ДЦП очевидна роль недоразвития двигательных функций, при РДА — неравномерность, обусловленная ненаправленностью на коммуникативные действия и, наоборот, нередко достаточ­ная координированность движений в выполнении неболь­шого круга действий, имеющих для ребенка положитель­ную аффективную значимость. Эти закономерности особен­но выступают в игровой деятельности. У детей с ДЦП больше страдает ее техническая сторона, связанная с дефицитарностью моторики, пространственного синтеза. Вследствие органической задержки общего психического развития их игре свойственны и инертность, монотонность, отсутствие выдумки, инициативы и самостоятельности. У детей же с РДА уровень игры в большей мере зависит от того, явл